Περίληψη
Οι ψυχολόγοι που εργάζονται σε ένα γενικό νοσοκομείο, όπως το ΚΑΤ, έρχονται αντιμέτωποι με ασθενείς που βίωσαν σοβαρά ατυχήματα και τις συνέπειές τους, όπως η απώλεια της υγείας, η αναπηρία, η απώλεια μέλους του σώματος, μέχρι και το θάνατο. Ο σχεδιασμός κατάλληλων παρεμβάσεων τόσο για τους ασθενείς όσο και για τις οικογένειές τους είναι απαραίτητος προκειμένου να τους βοηθήσει να διαχειριστούν τη νέα κατάσταση ώστε να μειωθούν οι ψυχικές επιπτώσεις του τραυματισμού. Παρουσιάζεται μελέτη περίπτωσης, που αφορά μια γυναίκα με ακρωτηριασμό συνέπεια εργατικού ατυχήματος, κατά την περίοδο της πανδημίας. Διανύοντας 45 ημέρες νοσηλείας, παρατηρήθηκαν πολυεπίπεδες αλλαγές στο άτομο και στην οικογένεια τόσο σε σωματικό επίπεδο όσο και σε ψυχικό. Τα βασικά εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν ήταν το γενεόγραμμα και η αφηγηματική προσέγγιση. Η επικοινωνία, η θεραπευτική σχέση και τα εκφραζόμενα συναισθήματα έπαιξαν καθοριστικό ρόλο στη σταθερότητα και στα θετικά αποτελέσματα για την επούλωση του τραύματος.
Λέξεις κλειδιά: τραύμα, ακρωτηριασμός άνω άκρου, αναπηρία, συστημική θεραπεία, πρώιμη παρέμβαση στο τραύμα, κλινικό πλαίσιο.
Παρουσίαση του κλινικού ζητήματος που θέτει το περιστατικό
Οι ψυχολογικοί παράγοντες και η σωματική υγεία συνδέονται. Είναι γνωστή η επίδραση των συναισθημάτων στο σώμα, τόσο από παρατηρήσεις περιπτώσεων, όσο και από παρατηρήσεις σε πειραματικές συνθήκες. Η ποιότητα και η φύση των σχέσεων μεταξύ συγκινήσεων και σωματικών λειτουργιών έχει δείξει πως οι συγκινήσεις συνδέονται στενά με τα σωματικά συμπτώματα. Σύμφωνα με την Ψυχοσωματική Ιατρική το δίπολο ψυχή-σώμα ουσιαστικά ανάγεται στο δίπολο συναίσθημα-σώμα ή και συγκίνηση-σώμα. Η επίδραση των ψυχικών λειτουργιών στο σώμα γίνεται κυρίως μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Μια συγκινησιακή κατάσταση που έπεται ενός σωματικού τραυματισμού και παρατείνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα κινητοποιεί φυσιολογικούς προσαρμοστικούς μηχανισμούς, γεγονός που ενδέχεται να τους καταστήσει παθογόνους και έτσι να πυροδοτηθούν νοσογόνες διεργασίες.
Σε αυτό το άρθρο αναλύεται η πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση σε κλινικό πλαίσιο, περίπτωση ασθενούς με σωματικό τραυματισμό, ακρωτηριασμός άνω άκρου, και η σύνδεση με το ψυχικό τραύμα από την ημέρα του ατυχήματος 0 «τραύμα» μέχρι το εξιτήριο ημέρα 45 «επούλωση». Ο Van Der Kolk (2022) αναφέρει ότι τα άτομα που έχουν υποστεί τραυματισμό έχουν την τάση να προβάλλουν το τραυματικό τους βίωμα σε οτιδήποτε τα περιβάλλει και συχνά δυσκολεύονται να αποκρυπτογραφήσουν ότι συμβαίνει γύρω τους. Η φαντασία και η νοητική ευελιξία των τραυματισμένων ανθρώπων επηρεάζεται, με συνέπειες στην ποιότητα της ζωής τους. Ο σωματικός τραυματισμός επηρεάζει το σώμα και ταυτόχρονα η τραυματική εμπειρία αποτυπώνεται τόσο στο σώμα όσο στο νου και τον εγκέφαλο. Αυτό το αποτύπωμα καθορίζει τον τρόπο με τον οποίο ο οργανισμός διαχειρίζεται την επιβίωσή του στο παρόν.
Τα οφέλη που αποκομίζουν οι τραυματισμένοι ασθενείς σε σωματικό και ψυχικό επίπεδο, όταν ο ψυχολόγος- ψυχοθεραπευτής τους βοηθήσει να βρουν τις κατάλληλες λέξεις για να περιγράψουν το βίωμα τους είναι ανυπολόγιστα. Ένα από τα μεγαλύτερα οφέλη είναι η αποφυγή σε κάποιες περιπτώσεις της εμφάνισης διαταραχής μετατραυματικού στρες. Στην ανάλυση του περιστατικού αναδύθηκε το διαγενεακό τραύμα της αναπηρίας μέσω του σωματικού τραυματισμού/ ακρωτηριασμού στο παρόν.
Θεωρητικό πλαίσιο
Τι είναι το τραύμα;
Η λέξη τραύμα προέρχεται από το αρχαιοελληνικό ρήμα τιτρώσκω που σημαίνει πληγώνω. Σύμφωνα με την ιατρική το τραύμα περιγράφεται ως «η ξαφνική ή η βίαιη λύση της συνέχειας των ιστών του δέρματος και συνήθως αιμορραγία» (Μπαμπινιώτης, 2008). Σε ψυχικό επίπεδο όταν το άτομο βιώσει ένα τραυματικό γεγονός, ενεργοποιούνται όλες οι ψυχικές του δυνάμεις προκειμένου να επεξεργαστεί όσο καλύτερα μπορεί τη συγκεκριμένη εμπειρία. Όταν οι προσπάθειες του ατόμου να διαχειριστεί την κατάσταση δεν επαρκούν τότε δημιουργούνται εσωτερικά ρήγματα και ο τραυματισμός καταγράφεται ανεξίτηλα στη μνήμη και στο σώμα.
Το τραύμα έχει υποκειμενικό χαρακτήρα και μια εμπειρία μπορεί να οδηγήσει σε αυτό, όταν ένα άτομο αισθανθεί ανίκανο να αμυνθεί, αβοήθητο και δίχως να είναι σε θέση να ξεφύγει από ένα σοβαρό απειλητικό γεγονός, το οποίο δεν είναι σε θέση να επεξεργαστεί με τη βοήθεια προηγούμενων εμπειριών του (Βεντουράτου, 2009). Συνεπώς, ένα από τα γεγονότα που μπορεί να προκαλέσουν ψυχικό τραύμα είναι και ένα ατύχημα.
Γενεόγραμμα και διαγενεακό τραύμα
Ένα βασικό εργαλείο που χρησιμοποιήθηκε ήταν το γενεόγραμμα και η προσέγγιση της θεραπεύτριας εμπνεόταν από το αφηγηματικό μοντέλο. Η χρήση του γενεογράμματος στην κλινική πρακτική μπορεί να βοηθήσει στην ανάδυση των οικογενειακών μοτίβων που επαναλαμβάνονται και να καθορίσει παρεμβάσεις πρόληψης σε σχέση με τα εφόδια που διαθέτει ο ασθενής και τον τρόπο που θα διαχειριστεί την ασθένεια του (McGoldrick, Gerson & Petry, 2007). Η χρήση του γενεογράμματος αναδύει διαγενεακά τραύματα και όπως αναφέρει ο Goodman (2013) γίνεται το εργαλείο για αξιολόγηση, για ενδυνάμωση της θεραπευτικής σχέσης, αλλά και το μέσο που θα βοηθήσει τον θεραπευόμενο να κατανοήσει κατακερματισμένες εμπειρίες και αναμνήσεις, να δημιουργήσει αφηγηματική μνήμη και να αναπτύξει με σαφήνεια και επίγνωση τις τραυματικές εμπειρίες και τα συναισθήματα.
Το διαγενεακό τραύμα αναφέρεται στη μετάδοση τραύματος από τη μια γενιά στην άλλη (McGoldrick, 2002). Στη βιβλιογραφία τονίζεται ο ρόλος των μυστικών και η έλλειψη αφήγησης, μαζί με την παρουσία μιας αίσθησης συντριβής και αισθήματος ντροπής καθώς και η απουσία πένθους (Bakó & Zana, 2018). Πιο συγκεκριμένα, σύμφωνα με την Αμερικανική Ψυχολογική Ένωση (APA), το διαγενεακό τραύμα εκφράζεται όταν ο απόγονος κάποιου που βίωσε ένα τραυματικό γεγονός παρουσιάζει παρόμοιες συναισθηματικές και συμπεριφορικές αντιδράσεις με τον πρόγονο ή συγγενή του. Οι αντιδράσεις μπορεί να περιλαμβάνουν ντροπή, αυξημένο άγχος και ενοχή, αυξημένο αίσθημα ευαλωτότητας και ανικανότητας, χαμηλή αυτοεκτίμηση, κατάθλιψη, αυτοκτονία, κατάχρηση ουσιών, διάσταση, υπερεπαγρύπνηση, ενοχλητικές σκέψεις, δυσκολία στις σχέσεις και προσκόλληση στους άλλους. Οι ακριβείς μηχανισμοί του φαινομένου παραμένουν άγνωστοι, αλλά πιστεύεται ότι έχουν επιπτώσεις στον τρόπο που κάποιος σχετίζεται, στην προσωπική συμπεριφορά ακόμα και στις στάσεις και πεποιθήσεις που επηρεάζουν τις επόμενες γενιές.
Η Atkinson (2017) υποστηρίζει πως το τραύμα έχει φύλο, φυλή, κοινωνική και οικονομική τάξη, διαμορφώνεται από τις σχέσεις εξουσίας και τα προνόμια. Ειδικά για το διαγενεακό τραύμα αναφέρει πως δεν είναι αποσυνδεδεμένο από την κοινωνία και την κοινή γνώμη κάθε χρονική περίοδο. Θα μπορούσαμε να σκεφτούμε την άποψη της κοινωνίας για τις συνέπειες ενός σοβαρού τραυματισμού και την αναπηρία διαχρονικά. Παρά τις αρνητικές ψυχολογικές επιπτώσεις του διαγενεακού τραύματος, στη βιβλιογραφία τονίζεται πως το τραύμα μπορεί επίσης να οδηγήσει στον σχηματισμό νέων δυνατοτήτων και θετικών τρόπων αντιμετώπισης και δημιουργίας νοήματος.
Απώλεια και Πένθος
Η Kubler-Ross εισήγαγε το πιο συχνά διδασκόμενο μοντέλο για την κατανόηση της ψυχολογικής αντίδρασης στον επικείμενο θάνατο και την απώλεια στο βιβλίο της, On Death and Dying (1969), και περιέγραψε πέντε στάδια: άρνηση, θυμός, διαπραγμάτευση, κατάθλιψη και αποδοχή (DABDA model). Η απώλεια συνοδεύεται από συναισθήματα που είναι αδύνατον να μπουν σε λόγια. Τα πέντε στάδια του πένθους επιτυγχάνουν ακριβώς αυτό. Πέντε λέξεις, είναι τα στάδια που περιγράφουν την διαδικασία του θρήνου και της απώλειας. Παρόλο που το μοντέλο φαίνεται να έχει μια γραμμική πορεία, στην πραγματικότητα δεν υπάρχει γραμμικότητα καθώς τα συναισθήματα αλλάζουν μέσα στον χρόνο.
Η διαδικασία του πένθους διαρκεί πολλά χρόνια και η οικογένεια καλείται να προσαρμοστεί στη νέα κατάσταση. Έτσι, μοιράζονται νέοι ρόλοι, και νέα καθήκοντα, συνάπτονται νέες στενές σχέσεις και οι παλιές συμμαχίες αλλάζουν. Οι περισσότερες οικογένειες βρίσκουν έναν τρόπο να συμβιβαστούν με τις απώλειες τους παρόλο που το πένθος δεν παύει να υπάρχει μέσα στο χρόνο και ο πόνος απαλύνεται με αποφασιστικότητα και καρτερικότητα. Όταν οι οικογένειες δεν μπορούν να θρηνήσουν, εγκλωβίζονται στο χρόνο, σε όνειρα για το παρελθόν, συναισθήματα για το παρόν και τρόμο για το μέλλον. Αδυνατούν να συνδεθούν με τις σχέσεις που διατηρούν στο παρόν και εστιάζουν στις πιθανές απώλειες στο μέλλον. Άλλες προσπαθούν να γεμίσουν το κενό που άφησαν οι απώλειες εστιάζοντας αποκλειστικά σε μελλοντικά όνειρα προκειμένου να ξεφύγουν από τον πόνο. Συχνά σε περιπτώσεις που δεν δίνεται χρόνος στο πένθος και υπάρχει βιασύνη να προχωρήσουν στο μέλλον, ο πόνος επιστρέφει (McGoldrick, 2002).
Ο Neimeyer (2006) περιγράφει το πένθος ως μια διαδικασία δημιουργίας νοήματος. Αναγνωρίζει ότι οι άνθρωποι συν-κατασκευάζουν τον τρόπο που κατανοούν την πραγματικότητα μέσα από μια αφήγηση των δικών τους ιστοριών, επηρεασμένοι από τις πεποιθήσεις και τις κοσμοθεωρίες τους. Το πένθος είναι ταυτόχρονα καθολικό και μοναδικό, επομένως η θεραπεία για τους πενθούντες χρειάζεται να είναι προσαρμοσμένη στις ατομικές ανάγκες κάθε ανθρώπου. Η διαδικασία του πένθους είναι εγγενώς μια ενεργητική παρά παθητική περίοδος, γεμάτη με λήψη αποφάσεων και ανασυγκρότηση τόσο πρακτικά όσο και υπαρξιακά. Συνεπώς, ο ακρωτηριασμός μελών του σώματος συνδέεται στενά με τη διαδικασία του πένθους και της απώλειας.
Αναπηρία
Στη βιβλιογραφία η αναπηρία ορίζεται σύμφωνα με το ιατρικό και κοινωνικό μοντέλο. Το ιατρικό μοντέλο σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση, των ανικανοτήτων και των αναπηριών που αναπτύχθηκε από την Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (1980) αναφέρει: «Βλάβη είναι η απώλεια ή ανωμαλία της ψυχολογικής, φυσιολογικής ή ανατομικής δομής ή λειτουργίας». Η ανικανότητα, παρουσιάζεται σε προσωπικό επίπεδο και καθορίζεται από οποιονδήποτε περιορισμό ή απώλεια της ικανότητας του ατόμου να εκτελεί μια δραστηριότητα με έναν τρόπο ή μέσα στα όρια που θεωρείται φυσιολογικό για το ανθρώπινο είδος. Η έννοια της αναπηρίας, ορίζεται ως μειονέκτημα για ένα άτομο, καθώς προκύπτει από τη βλάβη ή αναπηρία, που περιορίζει ή εμποδίζει την εκπλήρωση ενός ρόλου που είναι φυσιολογικός για ένα άτομο (ανάλογα με την ηλικία, το φύλο, κοινωνικούς και πολιτιστικούς παράγοντες). Αυτοί οι ορισμοί έχουν αμφισβητηθεί από μελετητές της αναπηρίας και από τα ίδια τα άτομα με αναπηρία (Μπάκας, 2012).
Με βάση το κοινωνικό μοντέλο, οι ανάπηροι δεν αξιοποιούν όλες τις δυνατότητές τους εξαιτίας του καταπιεστικού αντίκτυπου μιας μη ανάπηρης κοινωνίας, η οποία λειτουργεί με τους όρους του καπιταλισμού όπου μια ισχυρή ηγεμονεύουσα τάξη κυριαρχεί, μεταξύ άλλων και επί των ανίσχυρων αναπήρων (Oliver, 2009). Οι έννοιες της βλάβης και της αναπηρίας μελετήθηκαν, ορίστηκαν κατάλληλα και αποτέλεσαν τη βάση του κοινωνικού μοντέλου. Ως βλάβη ορίζεται ο λειτουργικός περιορισμός μέσα στο άτομο που προκαλείται από τη φυσική, διανοητική ή αισθητήρια εξασθένιση. Ενώ ως αναπηρία ορίζεται η απώλεια ή ο περιορισμός των ευκαιριών να συμμετέχει ένα άτομο στη ζωή μιας κοινότητας σε ένα ίσο επίπεδο με άλλα άτομα λόγω των φυσικών και κοινωνικών εμποδίων. Μέσα από την αναπηρία αναδύονται κοινωνικά ζητήματα, και δεν θεωρείται πλέον ως μεμονωμένο πρόβλημα, διότι προκαλείται από τις πολιτικές, τις πρακτικές, ακόμα και από το περιβάλλον.
Ακρωτηριασμός
Η εμπειρία στο νοσοκομείο και η μελέτη της βιβλιογραφίας για τον ακρωτηριασμό, περιλαμβάνουν ταυτόχρονα τη σωματική αναπηρία και την ψυχολογική δυσφορία. Μπορεί να οδηγήσει σε έκπτωση της λειτουργικότητας, της αίσθησης και της εικόνας του σώματος ενός ασθενή και προκαλεί έντονες και ποικίλες συναισθηματικές αντιδράσεις (Gustafsson & Ahlström 2006; Jo et al, 2021). Οι Dogu et al (2014) παρατήρησαν ότι η βαρύτητα της κατάθλιψης, η λειτουργική κατάσταση του τραυματισμένου άνω άκρου και ο αντίκτυπος του συμβάντος βελτιώνονται σε μεταγενέστερο στάδιο. Επίσης, παρατήρησαν πως σε ασθενείς με τραυματισμούς στα άνω άκρα, η λειτουργική έκβαση σε μεταγενέστερο στάδιο επηρεάζεται από τον βαθμό επίδρασης του συμβάντος και τη λειτουργική κατάσταση του χεριού στο οξύ στάδιο, σε ασθενείς με τραυματισμούς στα άνω άκρα. Οι ασθενείς μπορεί να αισθάνονται σαν να έχουν βιώσει θάνατο πέρα από την έννοια της σωματικής απώλειας. Συγκεκριμένα, όσοι έχουν τραυματικούς ακρωτηριασμούς μπορεί να αντιμετωπίσουν μεγαλύτερες δυσκολίες προσαρμογής. Ως εκ τούτου, οι ασθενείς σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζονται άμεση παρέμβαση από ειδικούς ψυχικής υγείας (Bhuvaneswar et al, 2007). Επίσης, ασθενείς με τραυματικούς ακρωτηριασμούς άνω άκρου και λόγω εργατικών ατυχημάτων, εμφάνισαν κίνδυνο παθολογικού πένθους. Η υποστήριξη και ο έλεγχος κινδύνου εμφάνισης παθολογικού πένθους είναι απαραίτητα για τον περιορισμό των ψυχολογικών επιπτώσεων του τραύματος και την προώθηση της κοινωνικής και επαγγελματικής επανένταξης (Pomares et al, 2020;2021).
Σε συστηματική ανασκόπηση των Ladds et al (2016) οι ασθενείς με ακρωτηριασμούς στα άνω άκρα ή με τάση για καταστροφολογία εμφάνιζαν υψηλότερα ποσοστά πόνου. Επιπρόσθετα ο προληπτικός έλεγχος στους τρεις μήνες μπορεί να ανιχνεύσει τη διαταραχή μετατραυματικού στρες, το άγχος, την κατάθλιψη και τον χρόνιο πόνο, επιτρέποντας δυνητικά την έγκαιρη παρέμβαση και βελτιωμένα αποτελέσματα θεραπείας. Συνοψίζοντας τη βιβλιογραφία θα λέγαμε πως σε ασθενείς με σοβαρούς τραυματισμούς στα άνω άκρα έχουν προταθεί επιτυχημένες θεραπευτικές στρατηγικές. Η εφαρμογή τους βρίσκεται σε συνεχή εξέλιξη και περιλαμβάνει όχι μόνο βελτιωμένες χειρουργικές τεχνικές και φαρμακολογική διαχείριση του πόνου αλλά και πρώιμη ψυχοθεραπευτική παρέμβαση και συμμετοχή των ασθενών στη λήψη αποφάσεων για θεραπεία (Grob, 2008).
Η βιβλιογραφική ανασκόπηση εμφάνισε λίγες μελέτες σχετικά με την εφαρμογή της οικογενειακής θεραπείας σε περιπτώσεις ακρωτηριασμών (Allan & Ungar, 2012). Ο ακρωτηριασμός παρουσιάζεται ως το σύμπτωμα που επηρεάζει την ομοιόσταση της οικογένειας και οδηγεί στην αποδόμηση και αναδόμηση μιας νέας, τόσο για το άτομο, το ζευγάρι και την οικογένεια. Η διερεύνηση και εφαρμογή κατάλληλων παρεμβάσεων εξατομικεύονται ανά περίπτωση.
Ανακατασκευή κρημνού βουβωνικής χώρας ή «ενταφιασμός μέλους»
Η ανακατασκευή του μέλους μέσω κρημνού βουβωνικής χώρας είναι μια χειρουργική τεχνική η οποία χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις ατυχημάτων με βλάβες στα άνω άκρα (ακρωτηριασμοί, απογαντισμοί, εγκαύματα κ.λπ). Συχνά αυτή η τεχνική στην ιατρική ονομάζεται και ενταφιασμός μέλους. Ο «ενταφιασμός» στην αρχαία ελληνική γλώσσα σημαίνει τάφος, «θάπτω» η μεταφορική σημασία της λέξης είναι το οριστικό κλείσιμο μιας υπόθεσης (Μπαμπινιώτης, 2008). Στην ιατρική, η τεχνική του ενταφιασμού αφορά στην τοποθέτηση του τραυματισμένου μέλους μέσα στο σώμα προκειμένου να συνδεθεί με αγγεία και να αρχίσει να αιματώνεται και να επουλώνεται, δηλαδή να «ξαναγεννηθεί» αφού σχηματίζει νέους ιστούς. (Chenetal, 2018). (Al-Qattan & Al-Qattan, 2016).
Εικόνα 1. Η τεχνική της ανακατασκευής της βλάβης με κρημνό βουβωνικής χώρας,
«Αναδόμηση» του εαυτού
Όπως η επιστήμη της ιατρικής χρησιμοποιεί τεχνικές ανακατασκευής και επούλωσης του τραυματισμένου μέλους και δίνει ελπίδα και προοπτική μέσω του ίδιου του σώματος, έτσι και η επιστήμη της ψυχολογίας χρησιμοποιεί διάφορες τεχνικές για να ανακατασκευάσει, να αναδομήσει και να επουλώσει τον τραυματισμένο εαυτό. Όπως εύστοχα αναφέρει η Θανοπούλου (2014) «Οι άνθρωποι είμαστε αφηγηματικά όντα. Τις εμπειρίες μας τις μετασχηματίζουμε σε λέξεις, ιστορίες, με τις οποίες χτίζουμε τη σχέση μας με την πραγματικότητα, καθώς προσπαθούμε να καταλάβουμε και να νοηματοδοτήσουμε αυτά που μας συμβαίνουν. Όταν αφηγούμαστε την ιστορία μας παίρνουμε απόσταση από τα γεγονότα, ξαναζούμε την εμπειρία χωρίς να μας απειλεί, την ονομάζουμε, της δίνουμε μορφή και σχήμα. Μέσα από τις αφηγήσεις που λέμε και ξαναλέμε αναζητάμε εναλλακτικές λύσεις, ανατρέχουμε σε συνδέσεις με το παρελθόν και διαμορφώνουμε μια προοπτική για το μέλλον, με άλλα λόγια προσπαθούμε να δώσουμε συνοχή, τάξη και νόημα στα βιώματα μας. Την ίδια στιγμή, καθώς μοιραζόμαστε την ιστορία μας συνδεόμαστε με τους άλλους ανθρώπους με τους οποίους, καθώς συνδιαλεγόμαστε, συγκατασκευάζουμε αλλά και ανακατασκευάζουμε τις ιστορίες μας. Ο τρόπος που θα μας ακούσουν και αυτά που θα διαμειφθούν στην αλληλεπίδρασή μας, ενέχουν τη δυνατότητα να εμπλουτίσουν και εξελίξουν την βιωμένη μας πραγματικότητα». Συνεπώς, η αφηγηματική προσέγγιση γίνεται το «εργαλείο» πρώιμης παρέμβασης έπειτα από σωματικό τραυματισμό και συντελεί στην αναδόμηση του εαυτού τόσο μέσω του προφορικού όσο και μέσω του γραπτού λόγου (π.χ. θεραπευτικό γράμμα). Στη βιβλιογραφία αναφέρεται η χρήση θεραπευτικών γραμμάτων μετά από τραυματικά γεγονότα, απώλειες και ακρωτηριασμούς (Nau, 1997).
Παρουσίαση περιστατικού
Το περιστατικό που θα αναλυθεί, αφορά τη Μαρία 54 ετών, η οποία είχε έναν ακρωτηριασμό δακτύλων αριστερού άνω άκρου, συνέπεια εργατικού ατυχήματος. Η νοσηλεία της στο ΓΝΑ ΚΑΤ διήρκησε 45 ημέρες κατά την περίοδο του Covid-19. Η ημέρα μηδέν «0» ορίζεται εδώ ως η ημέρα του τραυματισμού της και του χειρουργείου. Την ίδια ημέρα, το γραφείο ψυχολόγων του ΓΝΑ ΚΑΤ δέχτηκε ένα αίτημα από το οικογενειακό περιβάλλον της Μαρίας συγκεκριμένα από τον σύζυγό της, για ψυχολογική υποστήριξη και διαχείριση της κατάστασης. Η Μαρία μετά από αυτό το ατύχημα ήρθε αντιμέτωπη με μια νέα πραγματικότητα. Μέχρι τότε, είχε μια δουλειά και την ικανότητα να ανταποκρίνεται στις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, ιδιότητες που έχασε μετά το ατύχημα. Είχε μια τραυματική εμπειρία και ένα χειρουργείο όπου ενημερώθηκε για την απώλεια των δακτύλων της.
1η ημέρα: Η συνάντηση. Την επόμενη μέρα από το χειρουργείο πραγματοποιήθηκε η πρώτη μας συνάντηση στον θάλαμο της κλινικής όπου νοσηλευότανε η Μαρία. Ένας θάλαμος με έξι κρεβάτια, όπου λόγω COVID- 19 ήταν μόνη της και παρέμεινε μόνη της στο μεγαλύτερο μέρος της νοσηλείας της λόγω των περιοριστικών μέτρων που ίσχυαν.
Οικογενειακό ιστορικό
Η Μαρία είναι παντρεμένη με τον Γιώργο και έχουν αποκτήσει μαζί δυο κόρες 27 και 24 ετών. Οι κόρες τους ζουν σε άλλη πόλη, λόγω σπουδών, ενώ το ζευγάρι μένει σε ένα χωριό 150 χλμ. μακριά από την Αθήνα. Οι σχέσεις των μελών της οικογένειας περιγράφονται λειτουργικές και υποστηρικτικές. Όταν μιλάει για τον εαυτό της αναφέρει πως ήταν σκληρά εργαζόμενη σε όλο της τον βίο κυρίως με χειρωνακτικές εργασίες. Η εξωτερική της εμφάνιση είναι φροντισμένη με μέτριο ανάστημα και λεπτά άκρα. Σε επίπεδο προσωπικότητας είναι δυναμική, διεκπεραιωτική, προσαρμοστική, υποστηρικτική, αισιόδοξη, δοτική και με θετική στάση ζωής. Δεν αναφέρεται ψυχιατρικό ιστορικό τόσο στην ίδια όσο και στην ευρύτερη οικογένεια.
Ιστορικό οικογένειας με το τραύμα
Στην οικογένεια αναφέρεται από τις πρώτες κιόλας συναντήσεις μια τραυματική ιστορία που αφορά την μητρική γιαγιά της Μαρίας. Σε βρεφική ηλικία είχε ένα ατύχημα, μια πτώση, δεν την κράτησαν τα χέρια που την φρόντιζαν, με αποτέλεσμα να έχει κινητικά προβλήματα στη βάδιση για όλη της τη ζωή. Αυτή η ιστορία περιγράφεται με κάθε λεπτομέρεια τόσο από την ίδια όσο και από τον σύζυγο της. Αυτή η αφήγηση έρχεται κατά τις πρώτες συναντήσεις με έναν φυσικό τρόπο και αναρωτιέμαι πως συνδέεται αυτή η πληροφορία με το παρόν.
Εικόνα 2. Γενεόγραμμα
Ημέρες 1-5: Κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών χτίστηκε και η θεραπευτική σχέση. Δεν ήταν η πρώτη φορά που μια κλινική με καλούσε να δω μια ασθενή έπειτα από ένα χειρουργείο με ακρωτηριασμό, όμως αυτή τη φορά η διαδικασία ήταν πρωτόγνωρη για μένα λόγω της μάσκας που υποχρεωτικά καλούμασταν να φοράμε και της απόστασης κατά τη διάρκεια των συναντήσεων στο θάλαμο της κλινικής του Νοσοκομείου λόγω COVID-19. Λαμβάνοντας υπόψιν πως ο θεραπευτικός στόχος ήταν η διαχείριση της εικόνας του σώματος που είχε αλλάξει. Ένα σώμα με μια απώλεια.
Η συχνότητα των συναντήσεων ήταν σχεδόν σε καθημερινή βάση στο δωμάτιο του νοσοκομείου. Προσπαθούσα να συνδεθώ με την Μαρία με θεραπευτική περιέργεια και ουδετερότητα. Προτεραιότητα είχε το χτίσιμο της μεταξύ μας σύνδεσης και όχι η χρήση κάποιας συγκεκριμένης στρατηγικής. Από την πρώτη κιόλας επαφή αποτυπώνεται το τεράστιο χαμόγελο της Μαρίας που πλημυρίζει το δωμάτιο ενώ ο φόβος και το άγχος υποβόσκουν. Αναρωτιέμαι, πως μπορεί να χαμογελάει ενώ βρίσκεται σε αυτή την κατάσταση; Μόλις εχθές είχε ένα ατύχημα και ένα χειρουργείο και έχασε σχεδόν ολόκληρη την παλάμη του χεριού της. Αποσύνδεση, είναι η πρώτη σκέψη που περνάει από το μυαλό μου. Δυσκολεύεται να συνδεθεί με τα συναισθήματα της, ενώ το τραυματικό γεγονός είναι σε θέση να το περιγράψει με κάθε ανατριχιαστική λεπτομέρεια. Παρατηρείται το πάγωμα των συναισθημάτων ως μια μορφή επιβίωσης σε συνθήκη έντονου στρες και απειλής για τη ζωή.
Αναφέρει τη δυσκολία που έχει στο άκουσμα της λέξης αναπηρία και με αφορμή αυτή τη δυσκολία αναδύεται η ιστορία της γιαγιάς της και μιλάει για αυτό το γεγονός και τις επιπτώσεις που είχε στην ίδια. Μια από αυτές ήταν η πλήρης αποστροφή της ως προς τους ανθρώπους που είχαν κάποια αναπηρία. Περιγράφει πως η δυσκολία της να έρθει σε επαφή με την αναπηρία ήταν τέτοια, που στο παρελθόν, σε μια κοινωνική εκδήλωση χρειάστηκε να αλλάξει θέση προκειμένου να μην βρίσκεται κοντά σε καλεσμένο με αναπηρία. Δεν ήθελε ούτε να ακούσει, ούτε να δει καθώς είχε αρνητικά συναισθήματα και αρνητικές πυρηνικές πεποιθήσεις. Σύμφωνα με το μοντέλο DABDA η Μαρία ήταν στο στάδιο της Άρνησης. Χαρακτηριστικές ήταν οι φράσεις της: «Δεν πιστεύω πως συνέβη αυτό σε εμένα!», «Νιώθω σαν να είμαι σε όνειρο!».
6η ημέρα: Κατά την 6η ημέρα, οι γιατροί αποφάσισαν να προχωρήσουν σε 2η επέμβαση εξ’ αιτίας επιπλοκών που παρουσιάστηκαν στην επούλωση του τραύματος. Η τεχνική που χρησιμοποιήθηκε είναι η ανακατασκευή του μέλους μέσω κρημνού βουβωνικής χώρας ή αλλιώς ενταφιασμός του μέλους. Σε αυτή την συνάντηση προσπάθησα να συνδεθώ μέσω αυτής της επέμβασης. Της ζήτησα να μου μιλήσει για την εμπειρία της πριν και μετά το χειρουργείο καθώς και για τα συναισθήματα της. Η Μαρία δεν μπορούσε να αποδεχθεί αυτή την νέα κατάσταση και έμοιαζε μπερδεμένη και θυμωμένη χωρίς όμως να μπορεί να λεκτικοποιήσει αυτά τα συναισθήματα. Βρίσκονταν στο στάδιο του θυμού και κάποιες από τις φράσεις ήτανε: «Γιατί εγώ; Γιατί τώρα;….»
Σε Ιατρικό Επίπεδο
Οι γιατροί συνέδεσαν το τραυματισμένο μέλος με υγιείς ιστούς προκειμένου να το θεραπεύσουν. Όμως προκαλεί ιδιαίτερο ενδιαφέρον η τεχνική που χρησιμοποιήθηκε καθώς παρατηρήθηκαν αρκετές συνδέσεις με την ψυχική κατάσταση της Μαρίας στο παρόν σε σχέση με το διαγενεακό της τραύμα. Μέσα από την εποπτική διαδικασία και τη βοήθεια της ομάδας, προέκυψαν κάποιοι αναστοχασμοί τόσο σε Ιατρικό επίπεδο όσο και σε Ψυχολογικό επίπεδο.
Πίνακας 1
Η παρουσία μου βοήθησε σε αυτή τη σύνδεση των πληροφοριών και των απωθημένων σκέψεων μέσω των αφηγήσεων με στόχο την επούλωση.
Ημέρες 13-23: Κατά τη διάρκεια αυτών των ημερών, η Μαρία ήταν θετική να μιλήσει για το τραυματικό γεγονός και να κάνει μελλοντικά σχέδια. Μπορούσε να φανταστεί τον εαυτό της να έχει ένα διαφορετικό αντικείμενο εργασίας. Εξέφραζε με μεγαλύτερη ευκολία την δυσκολία της να αντικρύσει το σωματικό τραύμα, τη νέα «εικόνα σώματος». Δεν μπορούσε να αναγνωρίσει τα συναισθήματα της και ήταν μπερδεμένη. Βρισκόταν στο στάδιο της διαπραγμάτευσης και κάποιες φράσεις της ήταν: «εάν είχα δει το κουμπί ασφαλείας, η μηχανή θα είχε σταματήσει και δεν θα ήμουν εδώ τώρα».
Ημέρες 24-34: Κατά τη διάρκεια αυτών των ημερών καθώς το σωματικό τραύμα επουλώνονταν, μίλησε για το παρελθόν της. Στην ερώτηση, εάν υπάρχει ανάγκη να διερευνήσουμε για θαμμένα μυστικά ή άλλες τραυματικές εμπειρίες από το παρελθόν σε βάθος για την επούλωση, η απάντηση της ήταν θετική. Σε αυτό το σημείο, οι αναμνήσεις μπήκαν σε λόγια. Η θλίψη, η απογοήτευση και το κλάμα εκφράστηκαν. Βρισκότανε στο στάδιο της κατάθλιψης.
Ημέρα 35: Ο διαχωρισμός. Έγινε το 3ο χειρουργείο. Ο διαχωρισμός αφορά την απελευθέρωση του μέλους από την βουβωνική περιοχή όπου είχε τοποθετηθεί προκειμένου να ζωντανέψει, να ξαναγεννηθεί. Η Μαρία μπορούσε να περιγράψει την εικόνα του χεριού της. Ήταν σε θέση να το αποδεχθεί έτσι όπως ήταν, να το αγκαλιάσει και να το χαϊδέψει. Ήθελε ωστόσο να είναι αποδεκτή και ικανή. Φαινόταν σαν να βρίσκεται στο στάδιο της αποδοχής. Κάποιες από τις φράσεις της ήταν: «θέλω να προστατεύσω το μικρό μου χεράκι». Μετά το χειρουργείο οι γιατροί μπορούσαν να μιλήσουν για θετικές εξελίξεις στην υγεία της.
Ημέρες 36-45: Κατά τη διάρκεια αυτών των ημερών ζητήθηκε από τη θεραπεύτρια να γράψει ένα αποχαιρετιστήριο γράμμα για την απώλεια της. Η Μαρία δεσμεύτηκε να γράψει αυτό το γράμμα. Λίγες ημέρες πριν το εξιτήριο της με επισκέφτηκε εκείνη στο γραφείο των Ψυχολόγων του Νοσοκομείου. Με ένα χαμόγελο ζωγραφισμένο στο πρόσωπο της και με ένα τετράδιο στα χέρια της, είχε φέρει το γράμμα.
Σε εκείνη τη συνεδρία η συναισθηματική φόρτιση ήταν έντονη καθώς έκλεινε για εκείνη ένας σημαντικός κύκλος, ενώ ταυτόχρονα είχαμε να συζητήσουμε και για τον δικό μας αποχωρισμό αφού η θεραπευτική δουλειά έφτανε στο τέλος της. Σε ένα κλίμα με ανάμεικτα συναισθήματα μιλήσαμε για την βραχύβια σχέση μας και συναποφασίσαμε ώστε να έρχεται στο Εξωτερικό Ιατρείο του Νοσοκομείου μετά το εξιτήριο της, τουλάχιστον για όσο διάστημα θα χρειαζότανε να έρχεται στο Νοσοκομείο και να επισκέπτεται τους γιατρούς που την παρακολουθούσαν. Έπειτα θα μπορούσε να αναζητήσει κάποιον ψυχοθεραπευτή στην περιοχή της προκειμένου να συνεχίσει την ψυχοθεραπεία της. Εκείνο το χρονικό διάστημα ένιωθε αρκετά δυνατή να αντιμετωπίσει την νέα πραγματικότητα.
Συζήτηση
Αναστοχασμοί και προβληματισμοί
Σε αυτό το άρθρο παρουσιάστηκε η διαδικασία του πένθους και της απώλειας μέσα από μια πρώιμη παρέμβαση σε κλινικό πλαίσιο ενώ ταυτόχρονα, Ιατρικές παρεμβάσεις και Ψυχολογικές παρεμβάσεις δίνουν το χέρι και συνταξιδεύουν σε αυτήν την διαδρομή της επούλωσης του τραύματος τόσο του σωματικού όσο και του ψυχικού. Αδιαμφισβήτητα, οι ψυχολογικοί παράγοντες και η σωματική υγεία συνδέονται. Επειδή η επίδραση των ψυχικών λειτουργιών στο σώμα γίνεται, κυρίως, μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος, ένας από του βασικούς στόχους των παρεμβάσεων ήταν η αποφυγή νοσογόνων διεργασιών μέσω της αφήγησης. Παράλληλα, έγινε επεξεργασία του τραύματος μέσα από το διαγενεακό τραύμα. Θα μπορούσα να αναφερθώ εκτεταμένα στο υλικό που αναδύεται και αφορά την συστημική οπτική ή την ανάλυση του γράμματος όμως ο αρχικός στόχος αυτού του άρθρου δεν είναι αυτός. Συνεπώς, θα περιοριστώ στην παρατήρηση ψυχικού- σωματικού τραύματος και επούλωσης, όπως παρουσιάστηκε εδώ και φαίνεται πως σε ένα κλινικό πλαίσιο, όπως το ΓΝΑ ΚΑΤ, θα μπορούσαν να εφαρμόζονται παρόμοιες παρεμβάσεις από εξειδικευμένους θεραπευτές.
Η θεραπευτική σχέση έπαιξε καθοριστικό ρόλο στην εξέλιξη της θεραπείας καθώς λειτούργησε ως τον ασφαλή τόπο για την έκφραση των συναισθημάτων και την νοηματοδότηση των νέων πραγματικοτήτων. Προφανώς και γεννήθηκαν ερωτήματα που αφορούν στο μοντέλο DABDA, όπως, πόσο δομημένη μπορεί να είναι η διαδικασία και η διεργασία της απώλειας; Δηλαδή, ένας κλινικός αρκεί να παρατηρεί μόνο τα στάδια για την επεξεργασία της απώλειας; Ή μήπως χρειάζεται να επιτρέπουμε και άλλες δεξιότητες του θεραπευτή για την επεξεργασία του τραύματος; Λαμβάνοντας υπόψιν τις ατομικές διαφορές σε όλα τα επίπεδα, αναμένουμε και διαφορετικές εκφάνσεις του τραυματικού βιώματος από ασθενή σε ασθενή. Το ερώτημα, όμως, γιατί κάποιοι άνθρωποι καταρρέουν, ακινητοποιούνται, παγώνουν, ενώ κάποιοι άλλοι προχωρούν και διαχειρίζονται την απώλεια παραμένει να διερευνηθεί κάθε φορά από τον θεραπευτή καθώς δεν υπάρχει μια απάντηση. Τι παραμένει ίδιο και τι αλλάζει στην ταυτότητα του ατόμου μετά το ατύχημα είναι ένα ερώτημα που συχνά αναστοχαζόμαστε κατά τις εποπτικές ώρες. Στη συγκεκριμένη περίπτωση, η Μαρία φεύγει από το νοσοκομείο με πολλαπλές αλλαγές στην ταυτότητα,, μια εκ των οποίων η απώλεια της εργασίας της με ό,τι άλλο τη συνοδεύει τόσο σε οικογενειακό επίπεδο όσο και σε ένα πιο προσωπικό.
Ο ρόλος της εποπτείας
Η εποπτεία του πλαισίου είχε καθοριστικό ρόλο στην εξέλιξη της ψυχοθεραπευτικής δουλειάς. Οι θεραπευτές με τη σειρά μας αντιμετωπίζουμε δικά μας άγχη, φόβους, πόνους και ανεπίλυτα θέματα. Οι διαφορετικές φωνές στην εποπτεία βοήθησαν ώστε να ξεκαθαρίσει το τοπίο τόσο για την ασθενή όσο και για τον θεραπευτή. Λειτούργησε σαν ένας ασφαλής τόπος που μπόρεσε να εμπεριέξει όλα τα συναισθήματα και σκέψεις τόσο της θεραπευόμενης αλλά και της θεραπεύτριας. Σε μια νέα συνθήκη όπως εκείνη του COVID-19, η θεραπευτική δουλειά είχε περιορισμούς όπως η χρήση της μάσκας. Για εμάς τους θεραπευτές, η βλεμματική επαφή και η εικόνα του όλου είναι σημαντικά εργαλεία καθώς μέσω της έκφρασης του προσώπου μπορούμε να επεξεργαστούμε και ανείπωτα συναισθήματα. Έτσι μια από τις πρωταρχικές σκέψεις και αγωνίες ήταν με ποιο τρόπο θα μπορέσει να δημιουργηθεί μια θεραπευτική σχέση σε ένα κλινικό πλαίσιο κάτω από αυτές τις συνθήκες; Προφανώς η απάντηση δεν είναι μια και φαίνεται πως η θεραπευτική σχέση σε αυτό το κλινικό περιστατικό δημιουργήθηκε.
Κλείνοντας, δεν θα μπορούσα να μην αναφερθώ και σε εκείνες τις φορές που κι εγώ συνηχούσα με την θεραπευόμενη μέσα από τις αφηγήσεις της τόσο για το παρόν της όσο και για το παρελθόν της. Καθώς μεγαλώνει η εμπειρία μου ως θεραπεύτριας συνοδεύοντας ανθρώπους σε ψυχοπιεστικές, κρίσιμες συνθήκες, όπως είναι η νοσηλεία και η απώλεια, μεταβάλλεται και ο τρόπος που συνδέομαι μαζί τους. Αρχικά είχα την ψευδαίσθηση πως έπρεπε να με βιώνουν ανθεκτική, άτρωτη, μάλλον μέσα από μια παντοδυναμική προσέγγιση του ρόλου μου ως θεραπεύτριας. Στην πορεία έμαθα να είμαι πιο ανοιχτή στα συναισθήματα μου και να επιτρέπω να συνδέομαι με την «ευαλωτότητα» μέσα από μια διάθεση αποδοχής της ανθρώπινης φύσης μας.
Είναι βέβαιο ότι μέσα από το δικό μου μοίρασμα κατά τη διάρκεια των εποπτικών ωρών, κατάφερα να επαναπροσδιορίζομαι κάθε φορά, να αναγνωρίζω τις συνηχήσεις και να μένω στη θεραπευτική μου θέση, δίνοντας εκείνο τον ψυχικό χώρο στους νοσηλευόμενους που θα τους επιτρέπει να μετουσιώνουν τον πόνο, να τον βάζουν σε λέξεις και αφηγήσεις προκειμένου να καταφέρουν να επαναδιαπραγματευτούν μια αίσθηση συνέχειας και νοήματος στη ζωή τους μετά το σοβαρό τραυματισμό .
Βιβλιογραφία
Allan, R., & Ungar, M. (2012), Couple and Family Therapy with Five Physical Rehabilitation Populations: A Scoping Review_. The Australian Journal of Rehabilitation Counselling, 18(02), 107–134._ doi:10.1017/jrc.2012.13.
Al-Qattan, M. M., & Al-Qattan, A. M. (2016), Defining the Indications of Pedicled Groin and Abdominal Flaps in Hand Reconstruction in the Current Microsurgery Era. The Journal of Hand Surgery, 41(9), 917–927. doi:10.1016/j.jhsa.2016.06.006.
Atkinson, M. (2017), The poetics of transgenerational trauma. Bloomsbury Academic, New York_._
Bakó, T., & Zana, K. (2018), The Vehicle of Transgenerational Trauma: The Transgenerational Atmosphere. American Imago 75(2), 271-285. doi:10.1353/aim.2018.0013.
Βεντουράτου, Δ. (2009), Εισαγωγή στην ψυχοτραυματολογία και στην τραυματοθραπεία. Πεδίο, Αθήνα.
Bhuvaneswar, C. G., Epstein, L. A., Stern, T. A. (2007), Reactions to amputation: Recognition and treatment. The Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 9, pp. 303-308. doi: 10.4088/pcc.v09n0408.
Chen, C., Hao, L. W., & Wang, Z. T. (2018), The use of a free groin flap to reconstruct a dorsal hand skin defect in the replantation of multi-finger amputations. Journal of Hand Surgery (European Volume). doi:10.1177/1753193418805854.
Dogu, B., Kuran, B., Sirzai, H., Sag, S., Akkaya, N., & Sahin, F. (2014), The relationship between hand function, depression, and the psychological impact of trauma in patients with traumatic hand injury. International Journal of Rehabilitation Research, 37(2), 105–109. doi:10.1097/mrr.0000000000000040.
Θανοπούλου, Κ. (2014), Περί απώλειας και πένθους. Yφαίνοντας νήματα νοημάτων μέσα από τη διεργασία του θρήνου. Συστημική Σκέψη & Ψυχοθεραπεία, τεύχος 4.
Goodman, R. D. (2013), The transgenerational trauma and resilience genogram. Counselling Psychology Quarterly, 26(3-4), 386–405. doi:10.1080/09515070.2013.820172.
Grob, M., Papadopulos, N. A., Zimmermann, A., Biemer, E., & Kovacs, L. (2008), The Psychological Impact of Severe Hand Injury. Journal of Hand Surgery (European Volume), 33(3), 358–362. doi:10.1177/1753193407087026.
Gustafsson, M., & Ahlström, G. (2006), Emotional distress and coping in the early stage of recovery following acute traumatic hand injury: A questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 43(5), 557–565. doi:10.1016/j.ijnurstu.2005.07.00.
Jo, S. H., Kang, S. H., Seo, W. S., Koo, B. H., Kim, H. G., Yun, S. H. (2021), Psychiatric understanding and treatment of patients with amputations. _Yeungnam University Journal of Medicine.38(3):194-201._doi:10.12701/yujm.2021.00990.
Kübler-Ross, E. (1969). On death and dying, The Macmillan Company, New York.
Ladds, E., Redgrave, N., Hotton, M., & Lamyman, M. (2017). Systematic review: Predicting adverse psychological outcomes after hand trauma_. Journal of Hand Therapy, 30(4), 407–419._ doi:10.1016/j.jht.2016.11.006.
McGoldrick, Μ. (2002). Ανοίγοντας τα παλιά σεντούκια, Εργαστήριο διερεύνησης ανθρωπίνων σχέσεων, σειρά: ανθρώπινα συστήματα. Ελληνικά γράμματα, Αθήνα.
McGoldrick, Μ., Gerson, R. & Petry S. (2007), Genograms, assessment and intervention.3rded, Norton, N.Y.
Μπάκας, Ε. (2012), Αποκατάσταση ασθενή με βλάβη ή Κάκωση Νωτιαίου Μυελού, από τη Βλάβη ως την Επανένταξη. Ιατρικές εκδόσεις Κωνσταντάρας, Αθήνα.
Μπαμπινιώτης, Γ., (2008), Λεξικό της νέας Ελληνικής γλώσσας. Κέντρο Λεξικολογίας ΕΠΕ, Αθήνα.
Nau, D. S. (1997) Andy Writes to His Amputated Leg. Journal of Family Psychotherapy, 8(1), 1–12. doi:10.1300/j085v08n01_01.
Neimeyer, R. A., Baldwin, S. A., & Gillies, J. (2006), Continuing Bonds and Reconstructing Meaning: Mitigating Complications in Bereavement.Death Studies, 30(8), 715–738. doi:10.1080/07481180600848322.
Oliver, M. (2009), Αναπηρία και πολιτική. Θεσσαλονίκη: Επίκεντρο.
Pomares, G., Coudane, H., Dap, F., & Dautel, G. (2020), Psychological effects of traumatic upper-limb amputations. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. doi:10.1016/j.otsr.2019.12.013.
Pomares, G., Coudane, H., Dap, F., & Dautel, G. (2021), Secondary finger amputation after a work accident. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 107(5), 102968. doi:10.1016/j.otsr.2021.102968.
Van Der Kolk, B.,A. (2022), Το σώμα δεν ξεχνά, εγκέφαλος, νους & σώμα στη θεραπεία τραύματος. Κλειδάριθμος, Αθήνα.
World Health Organization. (1980), International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Geneva, DC: Author.
