Περίληψη: Σε ένα ιατρικοκεντρικό νοσοκομείο που αντιμετωπίζει σωματικούς τραυματισμούς μετά από οξέα ατυχήματα, η ψυχοθεραπευτική εργασία μοιάζει αρκετά απαιτητική, ματαιωτική και προκλητική καθώς τελείται υπό συνθήκες εξαιρετικά επείγουσας ανάγκης, έντασης, μη προβλεψιμότητας και περιορισμένου χρόνου. Η εποπτεία των ψυχολόγων χρειάζεται να λαμβάνει υπόψιν το νοσοκομειακό πλαίσιο, με την ακαμψία και τον κατακερματισμό του κυρίαρχου ιατρικού λόγου, που αναπαράγει τον ιστορικό δυισμό νου και σώματος. Η ομάδα εποπτείας διερεύνησε την εφαρμογή της θεωρίας των συστημάτων στην ιατρική κλινική πρακτική και προσπάθησε να χτίσει γέφυρες συνεργασίας με γιατρούς και άλλους εργαζόμενους στον χώρο της υγειονομικής περίθαλψης. Μια μεταφορά-εικόνα με την οποία δουλέψαμε είναι η εικόνα «ενός σώματος αβοήθητου και κολλημένου». Μέσω της εφαρμογής μιας σειράς παρεμβάσεων για τους ασθενείς και τις οικογένειες τους, με στόχο την ενίσχυση της ενεργούς συμμετοχής και της συνδεσιμότητας, η εικόνα εξελίχθηκε «σε ένα τραυματισμένο σώμα που μπορεί να κατοικηθεί σαν ένα σπίτι και να συμμετάσχει σε μια διαδικασία οικοδόμησης ταυτότητας». Αυτή η εικόνα είχε πολλές αναλογίες με την προσπάθεια των εποπτευόμενων ψυχολόγων να βρουν τη δική τους φωνή και να δημιουργήσουν τη δική τους ταυτότητα στο ιατροκεντρικό περιβάλλον του νοσοκομείου, αλλά και την προσπάθεια της επόπτριας να υποστηρίξει και διευκολύνει το θεραπευτικό έργο τους.
Θεωρητικό Υπόβαθρο
Μέχρι σχετικά πρόσφατα, λόγω της επικράτησης του βιοϊατρικού μοντέλου, δινόταν ελάχιστη κλινική προσοχή στην ψυχική υγεία του αρρώστου και ακόμη λιγότερη στην οικογένειά του. Στα τέλη του 20 αιώνα, σε ένδειξη διαμαρτυρίας για την υπεριατρικοποίηση και την αποανθρωποποίηση της φροντίδας και την συνακόλουθη αποδυνάμωση της φροντίδας των ασθενών, εμφανίστηκε το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο φροντίδας. Ο Engel, ο εμπνευστής του εν λόγω μοντέλου, πίστευε πως οι κλινικοί, προκειμένου να κατανοήσουν και να ανταποκριθούν επαρκώς στα βάσανα και τον πόνο των ασθενών τους, είναι σημαντικό να παρακολουθούν ταυτόχρονα τις βιολογικές, ψυχικές και κοινωνικές διαστάσεις της ασθένειας (βλ. Borrel- Carrio et al.,2004). Ως προς την κατανόηση της αιτιολογίας της νόσου, έλαβε υπόψη τον ασθενή ως άτομο και το κοινωνικό πλαίσιο όπου ζει, συμπεριλαμβανομένου του υπάρχοντος συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Κύριο μέλημα ήταν η ενδυνάμωση των ασθενών ως ατόμων, προκειμένου να συμμετάσχουν ενεργά στην αντιμετώπιση της ασθένειάς τους (Εngel, 1980). Η επόμενη εξέλιξη του βιοψυχοκοινωνικού μοντέλου συνέβη, όταν δημιουργήθηκε η ειδικότητα της Ιατρικής Οικογενειακής Θεραπείας (MedFT) με βάση τη θεμελιώδη αρχή πως «όλα τα ανθρώπινα προβλήματα είναι προβλήματα βιοψυχοκοινωνικών συστημάτων» (Mc Daniel, et al, 1992p.26). Η πρακτική της Ιατρικής Οικογενειακής Θεραπείας (MedFT) καλύπτει μια ποικιλία κλινικών πλαισίων, με κυρίαρχη έμφαση στη θεραπεία των ασθενών και των οικογενειών τους σε σχέση με την υγεία, την ασθένεια, την απώλεια ή το τραύμα, αξιοποιώντας τη βιοψυχοκοινωνική και συστημική προσέγγιση ως προς τη φροντίδα. Δίνει προσοχή στον ρόλο που παίζει η ασθένεια, τόσο στη ζωή του ατόμου που πάσχει, όσο και στη διαπροσωπική δυναμική όλου του οικογενειακού συστήματος (McDaniel et al. 1992) καθώς και στην αναπτυξιακή δυναμική του συστήματος φροντίδας. Στις μέρες μας, οι πρωτοπόροι της Ιατρικής Οικογενειακής Θεραπείας (MedFT) αναγνώρισαν τη σημασία της συμπερίληψης της πνευματικότητας στη φροντίδα του ατόμου και της οικογένειάς του.
Η Ιατρική Οικογενειακή Θεραπεία που ενέπνευσε τις παρεμβάσεις των ψυχολόγων που εργάζονται στο Γενικό Νοσοκομείο Αττικής ΚΑΤ έχει δύο πρωταρχικούς στόχους: την ενθάρρυνση της ενεργούς συμμετοχής (agency) και την ενίσχυση του δικτύου υποστήριξης (παράφραση της λέξης communion που μεταφράζεται «κοινωνία») (McDaniel et al., 1992).
H ενεργή συμμετοχή αναφέρεται στις προσωπικές επιλογές του ασθενούς ως προς την αντιμετώπιση τόσο της ασθένειας, όσο και του συστήματος υγειονομικής περίθαλψης. Κάποιες φορές μπορεί να περιλαμβάνει τη βοήθεια στον ασθενή και την οικογένεια του να πάρει τον έλεγχο και να βάλει όρια ως προς την επίδραση που θα έχει η ασθένεια στη ζωή τους (εν προκειμένω ο σωματικός τραυματισμός στη ζωή τους). Άλλες φορές πολύ σημαντική είναι η παροχή βοήθειας στην οικογένεια ώστε να διαπραγματευτεί περισσότερες πληροφορίες ή καλύτερες ρυθμίσεις περίθαλψης με τους επαγγελματίες υγείας. Η έννοια του «communion» αναφέρεται στη σπουδαιότητα υποστήριξης της οικογένειας και της κοινότητας που μπορεί να είναι διαθέσιμη σε έναν ασθενή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του και μετά. Αναφέρεται στην αίσθηση της φροντίδας, της αγάπης και της υποστήριξης από μέλη της οικογένειας, φίλους και επαγγελματίες. Η ποιότητα των κοινωνικών σχέσεων ενός ασθενούς φαίνεται να είναι ο πιο ισχυρός ψυχοκοινωνικός παράγοντας στην ανάρρωση κάποιου από μια ασθένεια (McDaniel, Hepworth & Doherty, 1992). Στην πρακτική της Ιατρικής Οικογενειακής Θεραπείας (MedFT) και οι δύο αυτές έννοιες βοηθούν τον κλινικό να ενδυναμώσει τους ασθενείς να αναλάβουν ενεργό ρόλο στη διαδικασία ανάρρωσης και επούλωσής τους και ενσταλάζουν περισσότερη ενσυναίσθηση και συμπόνια στην ιατρική πρακτική.
Κάποιες σκέψεις για την εποπτεία
Η εποπτεία είναι μια συνεχής, υποστηρικτική, ενεργή διαδικασία μάθησης, που βοηθά τους κλινικούς επαγγελματίες να αναπτύσσουν, να βελτιώνουν, να παρακολουθούν και να αναστοχάζονται τον επαγγελματικό τους ρόλο και τον τρόπο που λειτουργούν, ενώ παράλληλα ασχολούνται με θέματα ηθικής και διαφορετικότητας. Μέσω της εποπτείας, οι εποπτευόμενοι αναπτύσσουν, εξελίσσουν τον προσωπικό και επαγγελματικό τους εαυτό, γίνονται ικανοί και αποκτούν αυτοπεποίθηση στην κλινική τους πρακτική και, επιπλέον, εμπνέουν αίσθηση ασφάλειας στους ασθενείς τους, παρέχοντάς τους υψηλής ποιότητας φροντίδα.
Το πρωταρχικό καθήκον του επόπτη είναι να βοηθήσει τους εποπτευόμενους να παρατηρήσουν και να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα της κλινικής πρακτικής τους, εστιάζοντας στα εξής:
(1) Τις σχέσεις που αναπτύσσουν με τον ασθενή και την οικογένεια του.
(2) Τη συνεργασία μεταξύ τους, καθώς και με άλλους επαγγελματίες υγείας.
(3) Τη διερεύνηση των προσωπικών ή ευαίσθητων θεμάτων και ανησυχιών των εποπτευόμενων που παρεμβαίνουν στο κλινικό τους έργο και μπορεί να περιπλέξουν την κλινική τους αποτελεσματικότητα.
Προς αυτή την κατεύθυνση είναι πολύ σημαντική η κατανόηση των επιδράσεων που ασκούν οι συνηχήσεις (Εlkaim, 2008), καθώς και η αξιοποίηση των εσωτερικών φωνών του θεραπευτή, ως πλευρές του επαγγελματικού και προσωπικού -βιωμένου εαυτού που βρίσκονται μεταξύ τους σε συνομιλία και διάλογο σύμφωνα με το μοντέλο του Rober (1999, 2002, 2005).
H Wheller (2007) μας υπενθυμίζει ότι πρέπει να επιτευχθεί μια ισορροπία που να επιτρέπει έναν βαθμό διερεύνησης και υποστήριξης για τις προσωπικές ανησυχίες των εποπτευόμενων, χωρίς η εποπτεία να γίνεται θεραπεία.
Ο Burnham (1993) περιγράφει την κλινική επoπτεία ως παροχή ενός πλαισίου, όπου μπορεί να αναπτυχθεί η αναστοχαστικότητα. Σύμφωνα με τους Linnet και Littlejohns (2007) η αυτο-αναστοχαστικότητα που αναπτύσσεται στο πλαίσιο της αποτελεσματικής εποπτείας μπορεί, με αυτόν τον τρόπο, να έχει τη δυνατότητα να δημιουργήσει πιο αποτελεσματικές θεραπευτικές παρεμβάσεις σε συνδυασμό με μια πιο ανεπτυγμένη κατανόηση της αναδρομικής σχέσης μεταξύ θεωρίας και πράξης (Linnet και Littlejohns, 2007).
Η συστημική εποπτεία δημιουργεί χώρο για βιωματική, μετασχηματίζουσα μάθηση. Είναι μια διαδραστική, συνεξελικτική αναστοχαστική διαδικασία, στην οποία ο επόπτης και οι εποπτευόμενοι συμμετέχουν από κοινού. Η δημιουργία νέας γνώσης δεν είναι τυποποιημένη, δημιουργείται μέσα από τη διαδικασία της συνομιλίας και της σχέσης. Αυτή η γνώση προέρχεται από τη βιωμένη εμπειρία, συνδέεται στενά με τα συναισθήματα και είναι παρούσα σε στιγμές αλληλεπίδρασης.
Ο Kolb (1984), με τη σειρά του, υποστηρίζει πως η μάθηση ορίζεται ως «γνώση που δημιουργείται από τον μετασχηματισμό της εμπειρίας», ενώ η γνώση «προκύπτει από τον συνδυασμό της σύλληψης και της μεταμόρφωσης της εμπειρίας». Με αυτόν τον τρόπο η μάθηση διεγείρεται σε πολλαπλά επίπεδα, μέσω συνδέσεων μεταξύ εσωτερικών και εξωτερικών πλαισίων εμπειρίας (Neden and Burnham 2007, Charalabaki, Thanopoulou, Kati, 2022).
Ο τρόπος που αντιλαμβάνομαι την εποπτεία δίνει μεγάλη σημασία στον ρόλο του νοήματος, των ιστοριών και των αφηγήσεων. Οι άνθρωποι παράγουν νόημα από κοινού μεταξύ τους μέσω της γλώσσας, που περιλαμβάνει αυτό που λέγεται και αυτό που αποσιωπάται, το λεκτικό και το μη λεκτικό (Anderson, Swim,1995). Το νόημα αναδύεται μέσα από τις ιδιαιτερότητες της διαλογικής ανταλλαγής των μελών τη συγκεκριμένη χρονική στιγμή και όχι στο μυαλό του καθενός, αλλά μάλλον στον διαπροσωπικό χώρο ανάμεσά τους (Βakhtin, 1984).
Μια βασική μου επιδίωξη στην εργασία με τους εποπτευόμενους είναι η δημιουργία ενός σχεσιακού πλαισίου μάθησης και αναστοχασμού, όπου το νόημα και η γνώση κατασκευάζονται αμοιβαία και συνεργατικά. Οι Anderson και Swim (1995) επισημαίνουν ότι το να μάθεις να είσαι επόπτης σημαίνει να μάθεις να συμμετέχεις καλύτερα στην παραγωγική διαδικασία της ανάπτυξης και της δημιουργίας νοήματος και δράσης.
Μου αρέσει να αξιοποιώ το διαγενεακό μοντέλο του Bowen (1996), τη θεωρία της συναισθηματικής πρόσδεσης του Bowlby (1988), την αφήγηση και τη διαλογικότητα (White and Epston, 1990, White, 2007, Anderson, 1997, Bertrando, 2007 etc), τη θεωρία του διαλογικού εαυτού του Hermans (Hermans et al. 2004), τη θεωρία του Baκhtin για τον πολυφωνικό εαυτό (Baκhtin,1984), τις ιδέες του Elkaim (2008) για τη συνήχηση και τις ιδέες του Rober για τις εσωτερικές φωνές του επαγγελματικού εαυτού και τους αντίστοιχους εσωτερικούς διαλόγους με τον βιωμένο-προσωπικό εαυτό (Rober, 1999, 2002, 2005).
Kύριο μέλημά μου είναι η δημιουργία ενός ασφαλούς, αξιόπιστου και εμπεριεκτικού χώρου για τους εποπτευόμενους, που δίνει αξία στην ανοιχτότητα, το μοίρασμα, τη συνεργασία και την ευελιξία. Οι συνθήκες αυτές ενθαρρύνουν τους εποπτευόμενους να ανακαλύψουν γνώσεις και δεξιότητες, να αποδώσουν προσωπικά νοήματα στις αποκτηθείσες πληροφορίες, να προβληματιστούν και να σκεφτούν σχετικά με τις εμπειρίες τους με τους ασθενείς, να διευρύνουν την οπτική τους και να πειραματιστούν με εναλλακτικούς τρόπους αξιοποίησής τους στην κλινική πράξη.
Το σύστημα εποπτείας στο Γενικό Νοσοκομείο ΚΑΤ
Το 2019, τρεις ψυχολόγοι συστημικού προσανατολισμού που εργάζονταν στο Γενικό Νοσοκομείο Αττικής ΚΑΤ μου ζήτησαν να επιβλέψω την εργασία τους.
Η πρώτη μας σύνδεση ήταν η συστημική σκέψη και το αυθεντικό νοιάξιμο για τους ανθρώπους. Μοιραζόμασταν την πεποίθηση πως οι νοητικές και ψυχικές διεργασίες είναι άρρηκτα συνδεδεμένες με τις βιολογικές. Ταυτόχρονα, ήμασταν πεπεισμένοι πως η προσέγγιση της υγείας μέσα από μια σχεσιακή προοπτική οδηγεί σε θετικά αποτελέσματα. Οι περισσότερες έρευνες αναδεικνύουν την έννοια της κοινωνικής στήριξης, ως παράγοντα που μπορεί να επηρεάσει θετικά την έκβαση μιας χρόνιας αρρώστιας ή και αναπηρίας και, επομένως, προάγει την υγεία. Επιπλέον, έχει αποδειχτεί η αμοιβαία επιρροή της οικογενειακής λειτουργίας και της σωματικής ασθένειας ή αναπηρίας (Weihs, Fisher, & Baird, 2002) καθώς και η χρησιμότητα των οικογενειακοκεντρικών παρεμβάσεων σε ζητήματα χρόνιων παθήσεων υγείας (Campbell, 2003).
Μια βαθύτερη και πιο προσωπική σύνδεση ήταν πως όλες μας είχαμε βιώσει τραυματικές εμπειρίες με ένα κατακερματισμένο και αποσπασματικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.
Στις πρώτες συναντήσεις μας ένιωσα έντονη την ανάγκη να εξοικειωθώ με την ιατρική κουλτούρα και, ειδικότερα, με το ιατρικό περιβάλλον, το οποίο είναι διαφορετικό από ένα παραδοσιακό περιβάλλον ψυχικής υγείας. Η εργασία των ψυχολόγων σε ένα ιατροκεντρικό νοσοκομείο που περιθάλπει ασθενείς με σωματικές βλάβες μετά από οξέα ατυχήματα που συνήθως οδηγούν σε αναπηρία ή ακόμα και θάνατο είναι μια συναισθηματικά απαιτητική, ματαιωτική και γεμάτη προκλήσεις και διλήμματα εμπειρία, καθώς τελείται υπό συνθήκες εξαιρετικά επείγουσας ανάγκης, έντασης, μη προβλεψιμότητας και περιορισμένου χρόνου. Ένα άλλο σημαντικό χαρακτηριστικό είναι το νοσοκομειακό περιβάλλον, με την ακαμψία και τον κατακερματισμό της κυρίαρχης ιατρικής κουλτούρας. Οι επιπτώσεις της αναπηρίας στην οικογένεια και ο ρόλος που μπορούν να παίξουν τα μέλη της οικογένειας στη βελτίωση της υγείας συχνά αγνοούνται από τους γιατρούς, που παραμένουν οργανωμένοι στην οργανικότητα και αναπαράγουν τον ιστορικό δυισμό νου και σώματος.
Προσπαθήσαμε να λάβουμε υπόψη τέσσερα αλληλένδετα συστήματα, την αναπηρία, τον ασθενή, την οικογένεια και την υπόλοιπη ομάδα υγειονομικής περίθαλψης.
Ως επόπτρια αντιμετώπισα το πολύπλοκο καθήκον να έχω στον νου μου το ιατρικό πλαίσιο, τις σχέσεις μεταξύ ασθενών-οικογενειών, εποπτευόμενων ψυχολόγων, επόπτη και άλλων επαγγελματιών ψυχικής υγείας, καθώς και τη διαπροσωπική και ενδοψυχική διεργασία όλων των προαναφερθέντων μερών.
Oι παρεμβάσεις των ψυχολόγων σε τρεις τομείς
(α) Η Μονάδα Εντατικής Θεραπείας είναι ένα περιβάλλον εξαιρετικά αγχωτικό και φορτισμένο συναισθηματικά για όλους τους εμπλεκόμενους - συγγενείς, ασθενείς και επαγγελματίες υγείας. Οι ασθενείς εκτίθενται σε πολλαπλούς στρεσογόνους παράγοντες στη ΜΕΘ, όπως η ασθένεια, ο πόνος, η στέρηση ύπνου, η δίψα, η πείνα, η δύσπνοια, ο αφύσικος θόρυβος και το φως, η γύμνια, η έλλειψη αξιοπρέπειας, η ανικανότητα επικοινωνίας, η απομόνωση, ο φόβος θανάτου καθώς και η έκθεση σε συνθήκες όπου μπορεί να δει κανείς και άλλους ανθρώπους να υποφέρουν ή ακόμη και να πεθαίνουν. Μπορεί, επίσης, να έχουν έντονες συναισθηματικές ή συμπεριφορικές αντιδράσεις, όπως άγχος, πανικό, υποτονικότητα, θυμό ή διέγερση. Παρεμβάσεις, όπως ο μηχανικός αερισμός (MV) ή η επεμβατική παρακολούθηση για την καρδιαγγειακή υποστήριξη, γίνονται δύσκολα ανεκτές από τους ασθενείς. Επιπλέον, η εμφάνιση παραληρήματος, συμπεριλαμβανομένων τρομακτικών συμπτωμάτων όπως οι παραισθήσεις και οι παρανοϊκές παραληρητικές ιδέες, είναι συχνή στην εντατική θεραπεία (Wade, 2016).
Αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει ότι οι ασθενείς που νοσηλεύονται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα ψυχολογικής δυσφορίας, άγχους, κατάθλιψης και διαταραχής μετατραυματικού στρες (PTSD). Το οξύ στρες στη ΜΕΘ μπορεί να είναι ένας από τους ισχυρότερους παράγοντες κινδύνου για κακές ψυχολογικές και γνωστικές εκβάσεις μετά τη νοσηλεία στην εντατική θεραπεία (Wade et al. 2012; Davydow et al. 2013).
Οι οικογένειες των ασθενών, καθώς και το προσωπικό της ΜΕΘ, μπορεί, επίσης, να εμφανίσουν αυξημένα ποσοστά άγχους ή μετατραυματικού στρες. Η περίοδος αποθεραπείας και αποκατάστασης μετά το εξιτήριο μπορεί να είναι παρατεταμένη και, όπως είναι αναμενόμενο, επηρεάζει τον τρόπο ζωής, τόσο του ασθενούς όσο και της οικογένειάς του.
Οι παρεμβάσεις στη ΜΕΘ, όπως γράφει η κ. Βαγενά στο δικό της κείμενο εργασίας, σχεδιάστηκαν ώστε να ελαχιστοποιηθεί το οξύ στρες στους ασθενείς και τους συγγενείς. Κύριος σκοπός ήταν η ευαισθητοποίηση και η ενημέρωση των συγγενών, με στόχο την αυτοφροντίδα και τη διαχείριση της πορείας ανάρρωσης του ασθενούς τους. Πραγματοποιήθηκαν τέσσερις διεπιστημονικοί, ψυχοεκπαιδευτικοί κύκλοι, αποτελούμενοι από πέντε εβδομαδιαίες συναντήσεις. Παράλληλα, παρεχόταν ατομική και οικογενειακή υποστήριξη, όταν ήταν απαραίτητο. Επιπλέον, σχεδιάστηκαν φυλλάδια και μοιράστηκαν στους συγγενείς που δεν παρευρέθηκαν στις συναντήσεις.
(β) Μονάδα Φυσικής Ιατρικής Αποκατάστασης, ένας χώρος περίθαλψης του τραυματισμένου σώματος. Η σωματική αναπηρία μπορεί να επηρεάσει πολλές πλευρές της ζωής του ατόμου και της οικογένειάς του.
Η περιορισμένη κινητικότητα του σώματος μπορεί να μειώσει ή και να εμποδίσει εντελώς τη λειτουργικότητα και ανεξαρτησία του ατόμου και γενικότερα την ποιότητα ζωής της οικογένειας ή και να προκαλέσει αδυνατότητα για εργασία. Επιπλέον, η ψυχοσωματική νόσος, το άγχος, η κατάθλιψη, η διαταραχή μετατραυματικού στρες και η κοινωνική απομόνωση είναι ατομικές συνέπειες αλληλένδετες με τη σωματική αναπηρία.
Συχνά οι οικογένειες πρέπει να διαχειρίζονται, ταυτόχρονα και άμεσα, έντονες συναισθηματικές και πρακτικές απαιτήσεις, ενώ συχνά καλούνται να αντιμετωπίζουν σημαντικά ζητήματα αναπροσαρμογής στη ζωή τους, συμπεριλαμβανομένων των αβεβαιοτήτων μιας χρόνιας αναπηρίας ή μιας παρατεταμένης περιόδου ανάρρωσης. Καλούνται, επίσης, να αντιμετωπίσουν πολλαπλές απώλειες και αναδιοργάνωση της λειτουργίας των ρόλων και των σχέσεων τους, ενώ μερικές φορές έρχονται αντιμέτωπες με τον θάνατο και το συνεπακόλουθο πένθος (Rolland and Walsh, 2006).
Η διαδικασία ψυχολογικής προσαρμογής εξαρτάται από μια σειρά προσωπικών, λειτουργικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και είναι ιδιοσυγκρασιακή για το άτομο και την οικογένειά του (Chronister et al., 2021). Κάθε οικογένεια έχει τις δικές της διαδικασίες αντιμετώπισης της σωματικής αναπηρίας. Ωστόσο, η συναισθηματική επιβάρυνση για τον ασθενή και την οικογένειά του είναι τεράστια. Για τον λόγο αυτό οι ψυχολόγοι αποφάσισαν να προγραμματίσουν συνεδρίες με όλη την οικογένεια, όταν ήταν δυνατόν, προκειμένου να ανακουφίσουν το άγχος τους και να διευκολύνουν τις επικοινωνιακές τους δεξιότητες. Βασιστήκαμε στη θεώρηση της ασθένειας ως μια σχεσιακής τραυματικής εμπειρίας, όχι μόνο για το άτομο με την αναπηρία, αλλά και για τα άλλα μέλη της οικογένειας που συχνά παρουσιάζουν σημάδια σωματικού στρες, απομόνωσης και αβοηθητότητας (Penn, 2001). Πιστεύουμε ακράδαντα ότι η ενθάρρυνση της αφήγησης ιστοριών γύρω από την εμπειρία της αναπηρίας και του πόνου που τη συνοδεύει, συνήθως υποστηρίζει και ενδυναμώνει τις σχέσεις, ακόμη και όταν αυτή η σύνδεση φαίνεται να περιλαμβάνει δύσκολα συναισθήματα όπως η απελπισία, ο φόβος, η θλίψη και ο θυμός. Οι ιστορίες μπορούν να λειτουργήσουν ως αντίδοτο στην ταλαιπωρία και τον πόνο και αντικατοπτρίζουν την προσπάθεια της οικογένειας και του ασθενούς να δώσει τάξη και νόημα σε μια ζωή που έχει διαταραχθεί από τη σωματική αναπηρία. Δίνεται έμφαση στη δημιουργία ενός κλίματος ασφάλειας και εμπιστοσύνης, που βοηθά τις οικογένειες και τους ασθενείς να αισθάνονται υποστήριξη αντί να βιώνουν απομόνωση ή θυμό κατά την αντιμετώπιση της σωματικής αναπηρίας (Θανοπούλου, 2024, υπό έκδοση) .
Η κ Πάνου, στην εισήγησή της, υπογράμμισε ότι η ψυχοεκπαίδευση της οικογένειας, γύρω από την αναπηρία και άλλα τρέχοντα ζητήματα υγείας, είναι ένας τρόπος αποδυνάμωσης του εκφρασμένου συναισθήματος, ώστε να μη δυσχεραίνεται η επικοινωνία στην οικογένεια. Η συνειδητοποίηση της κατάστασης του ασθενούς συμβάλλει στην κατανόηση και αναγνώριση συγκεκριμένων συμπεριφορών. Η απόκτηση γνώσεων γύρω από τη σωματική αναπηρία και τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς, όπως το τι να περιμένουν ή και πώς να σχεδιάσουν το μέλλον τους, λειτουργεί υποστηρικτικά για τα μέλη της οικογένειας και συμβάλλει στη μείωση του άγχους και στη βελτίωση του τρόπου διαχείρισης της κατάστασης του ασθενούς (Rolland, 2006). Μια άλλη σημαντική διάσταση είναι να ενθαρρύνουμε τις οικογένειες να κατανοήσουν και να αντιμετωπίσουν τις δικές τους ανάγκες και ανησυχίες, ώστε να μπορούν να προσαρμοστούν στις αλλαγές που προκαλεί η αναπηρία, να ανακουφιστούν συναισθηματικά και να προσπαθήσουν να συνεχίσουν την πορεία της ζωής τους.
(γ) Διαχείριση του τραύματος σε άλλες κλινικές
Γνωρίζουμε από τα αποτελέσματα ερευνών γύρω από το τραύμα πως η αφήγηση του τραύματος γίνεται επουλωτική όταν χαρακτηρίζεται από ενεργητική συμμετοχή, μια αίσθηση, δηλαδή, του εαυτού ως πρωταγωνιστή που ανακτά τον έλεγχο της ζωής του (και όχι παθητικού αποδέκτη του τραυματικού γεγονότος). Επιπλέον, υπάρχει αποδοχή και έκφραση ευρείας γκάμας συναισθημάτων, καθώς και απόδοση νοήματος και σκοπού στη ζωή, ώστε να διατηρείται μια αίσθηση συνέχειας μεταξύ παρελθόντος παρόντος και μέλλοντος (Wigren, 1994).
Στο κλινικό περιστατικό που παρουσίασε η κ. Κασιόλα ήταν φανερό πως η νοηματοδότηση και η νέα αφήγηση της ασθενούς τη βοήθησε να προχωρήσει σε αλλαγές στη ζωή της μετά τον σωματικό ακρωτηριασμό. Όπως σχολιάζει ο Frank (1995) η ασθένεια, εν προκειμένω η αναπηρία, δεν απειλεί μόνο το σώμα -το οποίο κινητοποιεί την ανάγκη για μια νέα ιστορία- αλλά και την ταυτότητα του ασθενούς. Ο ίδιος συγγραφέας επισημαίνει ότι η αρρώστια οδηγεί σε απώλεια του χάρτη και του προορισμού που ακολουθούσε το άτομο μέχρι τότε στη ζωή του, αφού αδυνατεί να δράσει όπως επιθυμεί και νιώθει αποσυνδεδεμένο από όσα παλιότερα έδιναν νόημα στη ζωή του. Το χάσμα μεταξύ αυτού που ήταν κάποτε, αυτού που είναι τώρα, αυτού που φανταζόταν πως θα είναι και αυτού που το σώμα τώρα επιτρέπει να είναι, συχνά είναι πολύ μεγάλο (βλ και Θανοπούλου, 2024, υπό έκδοση). Η θεραπευόμενη της κ. Κασιόλα, μέσω της αφήγησης για την αναπηρία της, προσπαθεί να αποκαταστήσει αυτή τη ρήξη, να επαναδομήσει την ταυτότητά της και γενικότερα τη ζωή της, ξαναβρίσκοντας τη θέση της στον κόσμο.
Επιστρέφοντας στην εποπτεία
Στη διάρκεια των εποπτικών συναντήσεων είχαμε την ευκαιρία να συζητήσουμε κλινικές περιπτώσεις και να διερευνήσουμε προσωπικές, διαπροσωπικές και διεπαγγελματικές δυναμικές. Γενικά, προσπάθησα να δημιουργήσω έναν χώρο για τους εποπτευόμενους να αναλογιστούν, να αναλύσουν, να κατανοήσουν και να επεξεργαστούν τις εμπειρίες τους, προκειμένου να αναπτύξουν συναισθηματική ενημερότητα και να χρησιμοποιήσουν αυτή την ενδοσκοπική ικανότητα στην αλληλεπίδραση με τους ασθενείς, τις οικογένειές τους και άλλους επαγγελματίες υγείας. Όχι σπάνια, τα δυναμικά που αναδεικνύονταν στην εποπτεία αντικατόπτριζαν τη δυναμική που βιώνουν οι οικογένειες και οι ασθενείς απέναντι στην αναπηρία.
Ένα κεντρικό και δύσκολο θέμα, που συχνά αντιμετωπίζαμε, ήταν αυτό του επείγοντος, του εφήμερου και του συναισθηματικού φόρτου της κλινικής εργασίας, λόγω της έκθεσης στον ανθρώπινο πόνο και στην απώλεια. Ο Cecchin οι συνάδελφοί του (2009) στο βιβλίο «Ασέβεια» μας θυμίζει πόσο σημαντικό είναι «να καταφέρνουμε, με κάποιον τρόπο, να επιβιώνουμε από τον όλεθρο και την απογοήτευση που ενίοτε αναπόφευκτα συμβαίνουν, όταν αντιμετωπίζουμε τις τραγωδίες της ζωής. Να καταφέρνουμε να συνεχίζουμε και να μη χάνουμε τις ελπίδες μας, να μπορούμε να βρίσκουμε το χιούμορ μέσα στον παραλογισμό φαινομενικά αδύνατων καταστάσεων. Διαφυλάσσοντας την ικανότητα μας για ενθουσιασμό και έξαψη, ακόμη κι αν μερικές φορές αποτυγχάνουμε» (Checcin et al., 2009, σελ. 94).
Ένα άλλο ζήτημα, που επέβαλε περιορισμούς και εμπόδια στο κλινικό έργο των ψυχολόγων, ήταν η κυριαρχία του ιατρικού λόγου στο νοσοκομειακό πλαίσιο, με τον άκαμπτο, τεχνοκρατικό και απρόσωπο, βιοϊατρικά προσανατολισμένο ύφος κλινικής πρακτικής, που έτεινε να παραμελεί την ανθρώπινη διάσταση του πόνου και υποτιμούσε τον ρόλο των ψυχολόγων, θεωρώντας τον μη ουσιώδη και απλώς συμπληρωματικό-βοηθητικό της ιατρικής επιστήμης.
Στην αρχή των συναντήσεων μας προσπάθησα να ακούσω προσεκτικά τις δυσκολίες τους και να λειτουργήσω εμπεριεκτικά ως προς τις ανησυχίες, τους φόβους, τους θυμούς και τις απογοητεύσεις τους, δημιουργώντας έναν χώρο στον οποίο θα μπορούσαν να αισθάνονται αρκετά ασφαλείς για να εκφράσουν τις σκέψεις, τα συναισθήματα και τις δράσεις τους. Κάποιες άλλες φορές προσπάθησα να διευκολύνω μια διερευνητική και αναστοχαστική στάση ως προς διάφορες προκλήσεις της κλινικής εργασίας, μέσα από μια προσπάθεια ενδυνάμωσής, τους προκειμένου να συνδεθούν με τα αποθέματα τους και να ορίσουν το πλαίσιο των παρεμβάσεων τους.
Μέχρι τότε οι γιατροί της Μονάδας Φυσικής Αποκατάστασης χρησιμοποιούσαν ένα πρωτόκολλο που περιλάμβανε την ψυχολογική υποστήριξη σε όλους τους ασθενείς. Προσπαθήσαμε να δημιουργήσουμε ένα πλαίσιο παρέμβασης που θα μπορούσε να είναι ευέλικτο και να λαμβάνει υπόψιν τις ποικίλες και διαφορετικές ανάγκες των ασθενών και των οικογενειών τους, ένα πλαίσιο που θα μπορούσε να συγκατασκευαστεί μαζί τους.
Μια κεντρική μεταφορά-εικόνα, με την οποία δουλέψαμε στις εποπτικές μας συναντήσεις, ήταν η εικόνα «ενός σώματος αβοήθητου και κολλημένου». Αναλογιστήκαμε πόσο αυτό ήταν ισομορφικό με την εμπειρία των ασθενών που ένιωθαν ανήμποροι και αβοήθητοι μετά τον σωματικό τραυματισμό. Ο κύριος στόχος μου ως επόπτριας είχε πολλές ομοιότητες με τις υπηρεσίες που πρόσφεραν οι ψυχολόγοι στους ασθενείς με τη σωματική αναπηρία και τις οικογένειες τους. Ήμασταν σε επαγρύπνηση στο να μην επαναλάβουμε τα δυσλειτουργικά οικογενειακά δυναμικά. Μέσω της εφαρμογής μιας σειράς παρεμβάσεων για τους ασθενείς και τις οικογένειες τους, με στόχο την ενίσχυση της ενεργούς συμμετοχής (agency) και της συνδεσιμότητας, η εικόνα εξελίχθηκε «σε ένα τραυματισμένο σώμα που μπορεί να κατοικηθεί, όπως ένα σπίτι και να συμμετάσχει σε μια διαδικασία οικοδόμησης ταυτότητας». Αυτή η εικόνα είχε πολλές αναλογίες με την προσπάθεια των εποπτευόμενων ψυχολόγων να βρουν τη δική τους φωνή, να δημιουργήσουν τη δική τους ταυτότητα και να ορίσουν ένα διακριτό ρόλο για το επάγγελμά τους στο ιατροκεντρικό περιβάλλον του νοσοκομείου, αλλά και με την προσπάθεια της επόπτριας να υποστηρίξει και να διευκολύνει το θεραπευτικό τους έργο .
Η τέχνη της εποπτείας, όπως εξάλλου και η τέχνη της θεραπείας, είναι η τέχνη της συνομιλίας με μια πληθώρα νοημάτων ταυτόχρονα. Τόσο οι επόπτες, όσο και οι θεραπευτές, κερδίζουν μέσα από το μοίρασμα της δουλειάς τους μεταξύ τους, ως μέρους της από κοινού μάθησης και της διαρκούς επαγγελματικής ανάπτυξης (Anderson, Swim,1995).
Κλείσιμο
Είναι βαθιά πεποίθησή μου πως επόπτες και εποπτευόμενοι εμπλουτίζονται μέσα από το μοίρασμα της κλινικής δουλειάς και μαθαίνουν ο ένας από τον άλλον, μια μάθηση που εστιάζει στην κατανόηση του σχετίζεσθαι, αφού μέσω της σχέσης διασφαλίζεται η ποιότητα της φροντίδας. Ανταλλάσσοντας σκέψεις και συναισθήματα εξερευνούμε τις εμπειρίες μας, διευρύνουμε την κατανόησή μας, αποκτούμε μια ευρύτερη προοπτική του ρόλου μας, αποδεχόμαστε τα δυνατά σημεία και τους περιορισμούς μας και κάνουμε τις αναπόφευκτες πιέσεις και δυσκολίες της δουλειάς μας πιο διαχειρίσιμες. Οι χρόνιες και απειλητικές για τη ζωή συνθήκες αναγκάζουν όλους μας να αντιμετωπίσουμε μερικές από τις μεγαλύτερες προκλήσεις της ζωής. Η εργασία με τη σωματική αναπηρία και την απώλεια αυξάνει την επίγνωση της δικής μας ευαλωτότητας και θνησιμότητας και μας υπενθυμίζει ότι ο ανθρώπινος πόνος είναι μέρος της ζωής μας.
Σε αυτό το σημείο θα ήθελα να αναφερθώ συνοπτικά σε ένα περιστατικό που συνέβη στα επείγοντα του Νοσοκομείου ΚΑΤ και μας απασχόλησε σε μια από τις εποπτικές μας συναντήσεις. Ένα μωράκι δύο μηνών το συνοδεύουν οι γονείς του στα επείγοντα με αδύναμους σφυγμούς. Οι γιατροί, μετά από κάποιες ώρες, αφού του έκαναν αποτυχημένη προσπάθεια ανάνηψης, διέγνωσαν θάνατο, μάλλον από εισρόφηση. Μέσα στον ιατρικό θάλαμο επικρατεί σάστισμα, παγωμάρα, αμηχανία, βουβή θλίψη.
Η εικόνα ενός μωρού που πεθαίνει, τόσο ασύμβατη με τη ζωή που συμβολίζει η γέννησή του, αναπόφευκτα μας φέρνει σε επαφή με ανείπωτη, δυσβάσταχτη οδύνη και συντριβή. Πρόκειται για βιώματα που υπερβαίνουν τη δυνατότητα του λόγου να τα περιγράψει και της ψυχής να τα χωρέσει, βιώματα που υπενθυμίζουν πόσο σκληρή είναι η καθημερινότητα ενός νοσοκομείου. Ο γιατρός, ο φροντιστής, ο νοσηλευτής, ο θεραπευτής, είναι κι αυτός πληγωμένος, ευάλωτος και ανυπεράσπιστος στον πόνο που διακινεί ο θάνατος ενός βρέφους, που πριν προλάβει να έρθει στη ζωή το βρήκε ο θάνατος.
Αναντίρρητα, η βρεφική απώλεια είναι από τις πιο επώδυνες εμπειρίες για τους επαγγελματίες υγείας. Σύμφωνα με τους Nuzum et al (2014 ) o θρήνος των οικείων που εξελίσσεται παρουσία του ιατρικού προσωπικού, καθώς και το βάρος της ευθύνης σε επαγγελματικό και ιατρικό επίπεδο, επιβαρύνουν ψυχικά τους επαγγελματίες υγείας. Συχνά αναφέρονται συναισθήματα πόνου, ντροπής, ενοχής, αλλά και αμηχανίας για τον τρόπο που θα επικοινωνηθεί η είδηση του θανάτου στους γονείς.
Όλο αυτό το τραγικό συμβάν με το ανυπεράσπιστο νεκρό βρέφος, ανέδειξε μια ρωγμή στο νοσοκομειακό σύστημα, μια ρωγμή που επέτρεψε να διαφανεί η ψυχική οδύνη, η ευαλωτότητα και η ανθρωπινότητα των προσώπων, που συχνά κρύβεται πίσω από την πανοπλία του επαγγελματικού τους ρόλου. Η πρόωρη αποχώρηση από τη ζωή αυτού του σχεδόν νεογέννητου μωρού έφερε τα μέλη του ιατρικού προσωπικού σε επαφή με την ευθραυστότητα της ύπαρξης και το εφήμερο της ζωής. Όλοι μαζί, σαν μια κοινότητα, μέσα από τις χειρονομίες τους, τα λόγια τους, τα βλέμματά τους, ακόμη και τη σιωπή τους, συνόδευσαν το μωρό στον θάνατο και έστω για εκείνη τη μοναδική στιγμή έδειξαν να συνδέονται με το πιο ευαίσθητο και ευάλωτο κομμάτι του εαυτού τους, που συχνά καλούνται να κρύψουν πίσω από την ταυτότητα του ρόλου τους
Η Brown (2015) ορίζει την ευαλωτότητα ως αβεβαιότητα, κίνδυνο και συναισθηματική έκθεση. Είναι αυτό το ασθενές συναίσθημα που έχουμε όταν βγαίνουμε από τη ζώνη ασφαλείας μας ή κάνουμε κάτι που μας αναγκάζει να αφήσουμε τον έλεγχο. Και, όπως υποστηρίζει, η ευαλωτότητα δεν είναι αδυναμία αλλά η μεγαλύτερή μας δύναμη, το σημείο στο οποίο γεννιούνται όλα όσα ορίζουν την ανθρωπιά μας.
Στην ελληνική́ μυθολογία, ο μεγαλύτερος θεραπευτής του πόνου ήταν ένας τραυματισμένος θεραπευτής που ονομαζόταν Χείρων. Η ετυμολογία του ονόματός του υπονοεί́ ότι θεράπευε μέσω του αγγίγματος του χεριού́ του. Ο Χείρων που ήταν ένας χαρισματικός Κένταυρος (μισός άνθρωπος–μισός άλογο), τραυματίστηκε κατά́ λάθος από́ τον Ηρακλή́ που ήταν μαθητής του Χείρωνα, στο γόνατο, και αυτό́ το ατύχημα τον ανάγκασε να επιβραδύνει και να δώσει προσοχή́ στο αλογίσιο τμήμα του σώματος του, το οποίο ήταν η αιτία ενός πρώιμου ψυχικού τραύματός του, που συνέβη όταν τον εγκατέλειψε στη γέννα η μητέρα του. Σύμφωνα με τον Kearney (1996) η φήμη του Χείρωνα ως σπουδαίου θεραπευτή́ σχετιζόταν με την ικανότητά του να εκφράζει ενσυναίσθηση και συμπόνια προς τα τραύματα των άλλων. Στους αρχαιότερους μύθους περί́ θεραπείας, «ακριβώς επειδή́ οι θεραπευτές ήταν ευάλωτοι στο τραύμα και στον πόνο, είχαν και τη δύναμη να θεραπεύουν» (Goldberg, 1991). O Jung (1951) ήταν ο πρώτος που θεώρησε τον πληγωμένο θεραπευτή ως τον θεραπευτή του οποίου οι προσωπικές δυσκολίες, ή και τραύματα, ενισχύουν την ικανότητά του να αφουγκράζεται και να «θεραπεύει» (φροντίζει) τα τραύματα των άλλων. Ο μύθος του τραυματισμένου θεραπευτή μας υπενθυμίζει τη σημασία της αναγνώρισης και αποδοχής των δικών μας δυνάμεων και περιορισμών και την αξία της σύνδεσής μας με τους άλλους, με αυθεντικότητα, ευαισθησία και σεβασμό́. Ο πληγωμένος θεραπευτής δεν διστάζει, όταν χρειαστεί, να επικοινωνήσει την ευαλωτότητα και τη συγκίνησή του, γιατί έτσι επιτρέπει και στον ασθενή να αποδεχτεί την ανθρώπινη φύση του. Αντίστοιχα η Wheeler (2007) υποστήριξε ότι οι θεραπευτές χωρίς την ικανότητα να αισθάνονται σε ένα βαθύ επίπεδο -να είναι ανοιχτοί στον πόνο τους- είναι περιορισμένοι στην ικανότητά τους να σχετίζονται με τους άλλους και να λειτουργούν θεραπευτικά.
Κλείνοντας, θα έλεγα επιγραμματικά πως μια βασική μέριμνα που διέπει όλες αυτές τις παρεμβάσεις των ψυχολόγων είναι η προσπάθεια δημιουργίας ενός πιο ανθρώπινου νοσοκομείου, τόσο για τους ασθενείς και τις οικογένειές τους ,όσο και για τους επαγγελματίες υγείας, ενός ασφαλούς χώρου περίθαλψης και φροντίδας, που θα μπορούσε να ενδυναμώσει την ανάληψη δράσης και συνδέσεων σε μια κρίσιμη στιγμή της ζωής τους .
Βιβλιογραφικές Παραπομπές
Anderson, H., & Swim, S. (1995). Supervision as collaborative conversation: Connecting the voices of supervior and supervisee. Journal of Systemic Therapies, 14, 1–13.
Anderson, H. (1997) Conversation, Language and Possibilities: A Postmodern Approach to Therapy. New York: Basic Books.
Bakhtin, M. (1984) Problems of Dostoevsky’s Poetics. Minnesota, MN: University of Minneapolis Press.
Bertrando, P. (2007). The Dialogical Therapist: Dialogue in Systemic Practice. London: Karnac.
Burnham, J. (1993) Systemic supervision: the evolution of reflexivity in the context of the supervisory relationship. Human Systems, 4: 349–381.
Borrell- Carrio, F, Suchman, A.,L & Epstein, R, M. (2004). The biopsychological model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Ann. Fam Med Nov-Dec;2(6):576-82. doi: 10.1370/afm.245.
Bowlby, J (1988).A secure base. Parent child attachment and healty human development . New York: Basic Books.
Βrown ,Β.(2012). Daring Greatly : How the courage to be vulnerable transforms the way we live, love, parent and lead . New York, NY: Penguin/Random House.
Campbell, T. (2003). The effectiveness of family interventions for physical disorders. Journal of Marital and Family Therapy, 29, 263–281.
Cecchin, G, Lane, G, Ray, W.(2009). Ασέβεια. Μια στρατηγική επιβίωσης για θεραπευτές . Θεσσαλονίκη : University Studio Press.
Charalabaki, K, Thanopoulou, K. Kati, A. (2022). Family therapy training in the Greek public sector: the manualization of an experiential learning process through personal and professional development. In M. Mauriotti, G. Saba & P. Stratton (Eds), Handbook of Systemic Approaches to Psychotherapy Manuals: Ιntegrating Research,Practice and Training. European Family Therapy Association Series.
Chronister, J., Fitzgeralnd, S. (2021). Psychosocial Aspects of Chronic Illness and Disability. In F.Chan·, M.Bishop,J. Chronister , E-J Lee, Ch. Chiu (eds) Certified rehabilitation counsellor examination preparation. New York: Springer Publishing Company.
Davydow D.S, Zatzick D, Hough C.L , Katon, W.J (2013) In-hospital acute stress symptoms are associated with impairment in cognition 1 year after intensive care unit admission. Ann Am Thorac Soc, 10(5): 450–457.doi: 10.1513/AnnalsATS.201303-060OC
Εlkaim, M. (2008). Αν μ’αγαπάς μη μ’αγαπάς. Αθήνα: Κέδρος
Engel, GL.(1980) The clinical application of the biopsychosocial model. _Am J Psychiatry,_137, 535–44.
Frank (1995). The Wounded Storyteller. Chicago and London: The University of Chicago Press.
Hermans, H.J.M. & Dimaggio, G.(Eds) (2004). The Dialogical self in psychotherapy. New York, NY: Brunner-Routledge.
Jung, C.,G. (1951). Fundamental questions of psychotherapy. In H.Read,
M.Fordham, G. Adler, & W.McGuire (Eds), The collected works of C.G Jung (Vol.16). Princeton, NY: Princeton University Press.
Kolb, D. A. (1984). Experiential Learning: The process of experiential learning.
Eaglewood Cliffs, N. J., Prentice-Hall, New Jersey.
Linnet, L. and Littlejohns S.(2007) .Deconstructing Agnes- externalization in systemic supervision. Journal of Family Therapy, vol. 29, issue 3, 183-303.
McDaniel, S. H., Hepworth, J., and Doherty, W. J. (1992). Medical family therapy. New York: Guildford.
Neden, J. and Burnham, J. (2007) Using relational reflexivity as a resource in teaching family therapy. Journal of Family Therapy, 29: 359–363.
Nuzum D, Meaney S, O’Donoghue K (2014) The impact of stillbirth on consultant obstetrician gynecologists: A qualitative study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 121(8): 1020–1028.
Penn P. (2001). Chronic Illness: Trauma, Language, and Writing: Breaking the Silence. Family Process, 40/1, 33-52.
Rober, P. (1999). The therapist's inner conversation in family therapy practice: some ideas about the self of the therapist, therapeutic impasse, and the process of reflection. Family Process, 38 (2),209-28.
Rober, P. (2002) Constructive hypothesizing, dialogic understanding, and the therapist's inner conversations: some ideas about knowing and not-knowing in the family therapy session. Journal of Marital and Family Therapy, 28: 467–478.
Rober, P. (2005) The therapist's self in dialogical therapy: some ideas about not-knowing and the therapist's inner conversation. _Family Process, _ 44: 461–475.
Rolland JS, Walsh F ( 2006), Facilitating family resilience with childhood illness and disability. Special issue on the family. Current Opinion in Pediatrics 18(5):527-38DOI:10.1097/01.mop.0000245354.83454.68.
Rolland J. S. (2006), Genetics, family systems, and multicultural influences. Families, Systems, and Health, 24(4), 425–441.
Θανοπούλου, Κ. (2024) Ψυχικές Διαδρομές του Πένθους. Ιστορίες Απώλειας. Αθήνα: Πεδίο (υπό έκδοση).
Wade DM, Howell DC, Weinman JA et al. (2012). Investigating risk factors for psychological morbidity three months after intensive care: a prospective cohort study. Crit Care, 16(5): R192.
Wade DM, Howell DC (2016).What Can Psychologists Do in Intensive Care? ICU. Management & Practice , Vol 16, issue 4 , p 242-245.
Weihs K., Fisher L., & Baird M. (2002). Families, health, and behavior. Families. Systems, & Health, 20, 7–47.
Wheeler S. (2007), What shall we do with the wounded healer? The supervisor’s dilemma. Psychodynamic Practice, 13, 245–256. https://doi.org/10.1080/14753630701455838.
White M. (2007_), Maps of Narrative Practice._ New York: W.W.Norton.
White, M. and Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. New York: W.W. Norton.
