© 2019 S. KargerAG, Basel

Μετάφραση: Θεοδώρα Σκαλή. Ψυχολόγος, Ψυχοθεραπεύτρια,  ΕΔΙΠ Ψυχολογίας, Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ

 

Περίληψη

 

Η φαινομενολογία συχνά εξετάζει την ψύχωση ως μια ορισμένη παθολογική κατάσταση. Σε αυτή την εργασία, η ψύχωση δεν θεωρείται ως (παθολογική) κατάσταση αλλά ως ένας τρόπος αντίδρασης σε ακραίες καταστάσεις. Είναι ψυχολογική λειτουργία του ενσώματου και σχεσιακού νου και η ψυχωτική εμπειρία μπορεί να θεωρηθεί ως μία μορφή συναισθηματικής διέγερσης μεταξύ διαφόρων άλλων συναισθηματικών αντιδράσεων. Λαμβάνοντας υπόψη τις απόψεις των Emmanuel Levinas και Mikhail Bakhtin για την πρωτοκαθεδρία της ζωής εντός απαντητικών σχέσεων, η ψυχωτική συμπεριφορά  μπορεί να θεωρηθεί ότι αναδύεται σε σχέσεις που δεν εγγυώνται επαρκείς απαντήσεις κι έτσι το υποκείμενο επιβάλλεται να απομονωθεί από τις κοινωνικές σχέσεις και να αναπτύξει παράξενη  συμπεριφορά. Εάν εξασφαλιστούν διαλογικές απαντήσεις, μπορεί να προκύψει ανάκαμψη από την ψυχωτική συμπεριφορά. Δίνονται ορισμένες κατευθυντήριες οδηγίες για τέτοιους διαλόγους.

 

Λέξεις- κλειδιά: Διάλογος, Ανοιχτοί διάλογοι, Ψύχωση, Ενσώματος νους, Σχεσιακός νους, Απαντητικότητα

 

 

 

Η φαινομενολογία έχει επικεντρωθεί στην οπτική του ατόμου.  Για μένα, ο ανθρώπινος νους δεν είναι κάτι που ανήκει στο υποκείμενο, αλλά αποτελεί ένα σχεσιακό ρεύμα, που γίνεται καλύτερα κατανοητό σε πολυπαραγοντικά περιβάλλοντα [1]. Έτσι, οι εμπειρίες του ατόμου -όπως και αυτού με ψυχωτικές εμπειρίες- δεν θεωρούνται ότι έχουν παραχθεί από τον νου του ατόμου, αλλά ως απόκριση σε ένα πραγματικό αλληλεπιδραστικό περιβάλλον. Συχνά στις φιλοσοφικές περιγραφές η σχιζοφρένεια ή η ψύχωση θεωρείται ως μια στατική μεταβλητή του υποκειμένου και εμπεριέχει συγκεκριμένους τρόπους παρατήρησης, συλλογισμού και αντίληψης των εννοιών που φαίνονται να απεικονίζουν τις ψυχωτικές ή σχιζοφρενικές αντιλήψεις. Για παράδειγμα, στην αξιόλογη μελέτη του σχετικά με τις δυσκολίες στην εφαρμογή της φαινομενολογίας στην ψυχιατρική, ο Abettan επισημαίνει πως οι περισσότερες απόπειρες αποτυγχάνουν λόγω της μη υιοθέτησης του πυρήνα της φαινομενολογίας στην περιγραφή ενός ψυχιατρικού φαινομένου. Αλλά ακόμη και αυτός, στο τέλος της εργασίας, ρωτάει: «Είναι η φαινομενολογία πραγματικά ικανή να προσεγγίσει τις παθολογικές ψυχικές καταστάσεις;» [2, σ. 538], υποδηλώνοντας έτσι την ιδέα της σχιζοφρένειας ή της ψύχωσης ως μιας παθολογικής ψυχικής κατάστασης. Εντός ιατρικού πλαισίου μπορεί να είναι δικαιολογημένη η εξέταση της ψύχωσης ως παθολογίας, αλλά δυστυχώς η προσέγγιση αυτή δεν δύναται να συνεισφέρει στη βοήθεια του ατόμου με ψυχωτικές εμπειρίες, επειδή στην προσέγγιση αυτή το άτομο θεωρείται ότι στερείται κάποιων συναφών ψυχολογικών δυνατοτήτων.

Σε αυτή την εργασία επιλέγεται μια διαφορετική οπτική γωνία, η οποία μπορεί να ονομαστεί ψυχολογική ή ψυχοθεραπευτική. Η ψυχική λειτουργία θεωρείται ως ενσώματη απόκριση που λαμβάνει χώρα ως συνεχής ροή και όχι ως στατική ποιότητα μέσα στον νου του υποκειμένου. Στη φαινομενολογία ο Merleau Ponty περιγράφει την ανθρώπινη ύπαρξη ως σωματικές κινήσεις που δημιουργούν την οπτική του υποκειμένου στον κόσμο [3]. Ο Emmanuel Levinas [4] ενδιαφέρεται για τον σχεσιακό νου, βλέποντας τον Άλλο ως έναν που θέτει ένα αίτημα για να ανοίξει τον νου του υποκειμένου. Στο έργο του, οι αποκρίσεις θεωρούνται επίσης κρίσιμες. Στη συνέχεια, θα περιγράψω την ουσία των ψυχωτικών εμπειριών και τη διαλογική ψυχοθεραπευτική πρακτική. Η παρούσα εργασία βασίζεται στις δικές μου κλινικές εμπειρίες τα τελευταία 40 χρόνια και στις μελέτες που πραγματοποίησα σχετικά με την προσέγγιση του Ανοιχτού Διαλόγου και την ψύχωση τα τελευταία 30 χρόνια, όπου η προσέγγιση αποδείχθηκε πολύ επιτυχημένη. Για παράδειγμα, σε πρόσφατη 19ετή follow-up παρακολούθηση, διαπιστώθηκε ότι ψυχωτικοί ασθενείς που  αντιμετωπίσθηκαν με την προσέγγιση του Ανοιχτού Διαλόγου είχαν σημαντικά καλύτερη επαγγελματική πορεία, είχαν χρησιμοποιήσει σημαντικά λιγότερες ψυχιατρικές υπηρεσίες και φάρμακα ψύχωσης, όπως και στην υπόλοιπη Φινλανδία. Στη συνήθη θεραπεία ψύχωσης  οι ασθενείς είχαν επίσης υψηλότερη θνησιμότητα στις ασθένειες [5].

 

Από την οπτική του Ανοιχτού Διαλόγου -σύμφωνα με την οποία η συμμετοχή σε απαντητικές σχέσεις είναι ο πυρήνας της ανθρώπινης ύπαρξης- η ψύχωση δεν συνιστά ένα ξεχωριστό κατηγορικό φαινόμενο. Όλοι οι άνθρωποι συμμετέχουν σε απαντητικές  σχέσεις. Οι άνθρωποι που αντιμετωπίζουν ψυχωτικά προβλήματα δεν διαφέρουν ποιοτικά από τους ανθρώπους που δεν έχουν ψυχωτικές εμπειρίες. Οι Moncrieff και Leo [6] επισημαίνουν ότι δεν υπάρχουν μελέτες που να έχουν αποδείξει ότι όλοι οι ψυχωτικοί ασθενείς έχουν συγκεκριμένα είδη αλλαγών στον εγκέφαλό τους σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό. Έτσι, αντί να εξετάζεται η ψυχωτική συμπεριφορά ως αποκλίνουσα εγκεφαλική δομή, μπορεί να θεωρηθεί ως μια ενεργή προσπάθεια του ενσώματου νου ενός ατόμου να επιβιώσει σε συνθήκες υπερβολικού άγχους. Οι ψυχωτικές εμπειρίες είναι συναισθηματικές αντιδράσεις του ενσώματου νου. Οι άνθρωποι που τις έχουν, συχνά δεν είναι σε θέση να περιγράψουν με σαφήνεια τις συναισθηματικές τους εμπειρίες. Αντ΄ αυτού η συναισθηματική διέγερση που αισθάνονται στο σώμα είναι αφόρητη και γίνεται εμφανής με μεταφορικό τρόπο, μέσω κάποιας παρελθούσας συγκεκριμένης εμπειρίας τους, που παρουσιάζεται με έναν μεταφορικό δηλωτικό λόγο [7], ως μια προ-αφηγηματική ποιότητα της ψυχωτικής εμπειρίας [8,9]. Οι ψευδαισθήσεις και οι αυταπάτες αποτελούν επίσης μέρος των εμπειριών ανθρώπων που πάσχουν από άγχος χωρίς καμία ψυχιατρική διάγνωση [10].

Είναι δεδομένο ότι η ψυχωτική εμπειρία συνεπάγεται δυσκολίες στη δημιουργία διαλόγου μεταξύ των διαφορετικών φωνών του νου, οι οποίες είναι σαν τεμαχισμένα κομμάτια εμπειριών [11-13]. Η μη δυνατότητα ενοποίησης αυτών των κατακερματισμένων εμπειριών μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική συναισθηματική διέγερση το άτομο, και σε αίσθηση αυτών (των τεμαχισμένων εμπειριών) ως «ξένα προς εαυτόν». Εξαιτίας αυτής της αίσθησης του «ξένου προς εαυτόν» και του μη ειδωθέντος προηγουμένως,  γίνονται αντιληπτά ως κάτι έξω από τον νου κάποιου και κατά συνέπεια έξω από τον έλεγχο του νου. Αυτό που γίνεται αντιληπτό θεωρείται μέρος του παρατηρητή και συνδέεται πάντοτε με το πλαίσιο και τις παρούσες σχέσεις. Η ψυχωτική αντίληψη φαίνεται να περιλαμβάνει δύο σημαντικές πτυχές. Πρώτον, παρατηρήσεις σχετικά με την έξω πραγματικότητα, όπου ο παρατηρητής συχνά δεν μπορεί να διακρίνει το όριο μεταξύ εαυτού και άλλου σε κάποιο συγκεκριμένο τμήμα του πεδίου αντίληψης, το οποίο συχνά είναι ένα πολύ μικρό μέρος του συνόλου του πεδίου αντίληψης. Η δεύτερη πτυχή αφορά στο πώς αυτός που αντιλαμβάνεται την πραγματικότητα αισθάνεται τον εαυτό του στη διεργασία της αντίληψης. Πώς μπορώ να κατανοήσω τις αντιλήψεις που μπορεί να είναι ψυχωτικές; Η ψυχωτική εμπειρία -όπως και κάθε άλλη ανθρώπινη εμπειρία- πρέπει να ειδωθεί εντός πραγματικών σχέσεων και ο τρόπος  με τον οποίο αντιδρά το περιβάλλον γίνεται πολύ σημαντικός για την αύξηση της ενδυνάμωσης της αίσθησης πραγματικότητας του ασθενούς. Η οπτική του Ανοιχτού Διαλόγου σημαίνει να σέβεσαι τον Άλλο χωρίς όρους, δηλαδή να δέχεσαι την οπτική που αρθρώνει αυτός που προσδιορίζεται ως  ψυχωτικός. Αν οι αντιλήψεις του ψυχωτικού και η αίσθηση των συναισθημάτων γίνονται αποδεκτές από τους παρευρισκόμενους, αρχίζουν να δημιουργούνται ισχυρότερες σχέσεις μεταξύ του υποκειμένου (ψυχωτικού) και εκείνου με το οποίο μοιράζεται την πραγματικότητα και, κατά συνέπεια, μεταξύ του υποκειμένου και της πραγματικότητας [14].

Όπως έχει παρατηρήσει ο Bertram P. Karon [15,16], τα ψυχωτικά φαινόμενα μπορούν να θεωρηθούν ως έκφραση, μερικές φορές σε επίπεδο συμπεριφορά ή πράξεων, ενσώματης συναισθηματικής διέγερσης, που φαίνεται να συνδέεται με τρομακτικές εμπειρίες στη ζωή κάποιου και που δεν έχουν αποθηκευτεί στην έκδηλη μνήμη. Έτσι δεν μπορούν να αποτυπωθούν σε μια συνεκτική ομιλούσα αφήγηση.

Αυτές οι εμπειρίες δεν έχουν άλλη γλώσσα πέρα από αυτή των ψευδαισθήσεων και των παραληρητικών ιδεών, και στην προσέγγιση του Ανοιχτού Διαλόγου η λεκτικοποίηση αυτών των ψευδαισθήσεων και των παραληρητικών ιδεών μπορεί να αποδειχθεί βοηθητική στην έναρξη της κατασκευής μιας αφήγησης αυτών των τρομαχτικών εμπειριών. Αυτές οι εμπειρίες περιλαμβάνουν συχνά τον τρόμο του θανάτου [16]. Με αυτόν τον τρόπο ο θάνατος είναι παρών στην ψυχωτική εμπειρία. Ο Levinas επισημαίνει επίσης ότι ο θάνατος αποτελεί μέρος των ψυχωτικών εμπειριών [17].

Ωστόσο, οι τραυματικές εμπειρίες δεν προκαλούν ψυχωτική συμπεριφορά με γραμμικό τρόπο και έτσι δεν αποτελούν αιτία για την ψύχωση, διότι οι άνθρωποι μπορεί να αναφερθούν σε κάποια τραυματικά περιστατικά που ίσως έχουν συμβεί δεκαετίες πριν από την πραγματική κατάσταση. Αποτελούν αποκρίσεις στην τρέχουσα συναισθηματική εμπειρία. Ως εκ τούτου, οι ψυχωτικές αντιδράσεις θα μπορούσαν να θεωρηθούν ως προσπάθειες να κατανοήσουμε την εμπειρία ενός ατόμου και να αντιμετωπίσουμε εμπειρίες τόσο μεγάλες, που καθιστούσαν αδύνατη την κατασκευή μιας ορθολογικής ομιλούσας αφήγησης. Μερικές φορές, παρούσες αγχώδεις συνθήκες, που προσομοιάζουν με την αρχική τρομαχτική συνθήκη, υπό ορισμένες συνθήκες, μπορούν να πραγματώσουν συναισθήματα που σχετίζονται με αυτές τις πρώιμες εμπειρίες.

Μία ασθενής, για παράδειγμα, έγινε ψυχωτική φοβούμενη ότι ο σύζυγός της ήταν υπό την επήρεια ναρκωτικών και ότι θα ερχόταν και θα τη σκότωνε. Κατά τη διάρκεια θεραπευτικής συνάντησης με την οικογένεια, ανακαλύφθηκε ότι 16 χρόνια νωρίτερα ζούσε με έναν άνθρωπο που έκανε  βαριά χρήση ουσιών. Ενώ ήταν υπό την επήρεια ναρκωτικών, την είχε ξυλοκοπήσει επανειλημμένα, κάτι που δεν είχε αποκαλύψει ποτέ σε κανέναν άλλο. Στη διετή σχέση τους, ζούσε πραγματικά υπό την απειλή θανάτου. Δύο μήνες πριν από το πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο, ο άντρας αυτός της είχε τηλεφωνήσει για πρώτη φορά μέσα σε 16 χρόνια. Είπε ότι ενόσω άκουγε τη φωνή του, δεν μπορούσε να μιλήσει καθόλου, αλλά το σώμα της έτρεμε. Το σώμα της θυμήθηκε τον τρόμο θανάτου που είχε ενώ ζούσε με την απειλή της βίας από τον πρώην σύντροφό της. Ο φόβος που αισθάνθηκε απέναντι στον σύζυγό της ήταν ψυχωτικός: Δεν ήταν αυτός που ερχόταν να τη σκοτώσει. Την ίδια στιγμή όμως, αναφερόταν σε κάτι που πραγματικά είχε βιώσει, δηλαδή τη βία στα χέρια του πρώην συντρόφου της.

Τέτοιες εμπειρίες από σοβαρή θυματοποίηση δεν αποθηκεύονται ως έκδηλη μνήμη. Αποθηκεύονται στη μνήμη του σώματος από την αίσθηση του τρόμου που ενσταλάχθηκε εκείνη τη στιγμή. Ο Van der Kolk και η ομάδα του [18,19] αναφέρονται στο πώς μπορεί να αρχίσουν να εμφανίζονται οι φρικαλεότητες τραυματικών εμπειριών υπό μορφή αναδρομών στο παρελθόν, χωρίς το άτομο να γνωρίζει  με τι σχετίζονται  αυτές οι αναδρομές. Μπορούν επίσης να λάβουν τη μορφή αποσυνδετικών  εμπειριών, οι οποίες συχνά μοιάζουν πολύ με ψυχωτικά φαινόμενα [20]: το 60% των ανδρών και το 69% των γυναικών είχαν εμπειρίες σεξουαλικής ή σωματικής κακοποίησης στην παιδική τους ηλικία [21].

Οι Karon και Vandenbos [16] θεωρούν ότι οι ψευδαισθήσεις σχετίζονται με πραγματικά περιστατικά στη ζωή του ατόμου που έχει τέτοιες εμπειρίες, συμπεριλαμβανομένου ενός τρόμου θανάτου, και αυτές μπορούν να γίνουν κατανοητές ως μια αντίδραση σε πραγματικές τρομακτικές εμπειρίες. Για παράδειγμα, περιγράφουν έναν νεαρό που άρχισε να μιλάει λατινικά. Αντί να το δει αυτό ως κάτι τυχαίο και χωρίς νόημα, ο θεραπευτής αναρωτήθηκε αν ο νεαρός είχε εμπειρία εκκλησίας. Αποδείχθηκε ότι είχε σεξουαλικά κακοποιηθεί από έναν ιερέα όταν ήταν στη χορωδία της εκκλησίας.

Ως αφετηρία μιας επιτυχημένης θεραπευτικής σχέσης, οι Karon και Vandenbos [16] προτείνουν ο ψυχοθεραπευτής να πάρει μια ισχυρή θέση υποστηρίζοντας τον ασθενή στην άμυνα ενάντια στον θάνατο, υποσχόμενος ότι δεν θα αφήσει κανέναν να τον βλάψει. Στη διαλογική τους οπτική, οι περιγραφές τους για τον σύνδεσμο  μεταξύ  ψυχωτικών εμπειριών και γεγονότων πραγματικής ζωής είναι πολύ βοηθητικές στην κατανόηση των κάθετων διαλόγων στην ψυχοθεραπεία (δηλαδή στη σχέση με τις προηγούμενες εμπειρίες). Δυστυχώς, οι περιγραφές τους για την οριζόντια (όπως οι οικογενειακές σχέσεις στην παρούσα στιγμή) πολυφωνία είναι λιγότερο χρήσιμες, καθώς τείνουν να κατηγορούν τη μητέρα -και την οικογένεια- για τα ψυχωτικά προβλήματα. Λόγω αυτής της υπόθεσης, δεν διέθεταν επαρκείς τρόπους συνεργασίας με την οικογένεια του ασθενούς, αλλά πρότειναν οικογενειακές θεραπευτικές συνεδρίες με κάποιον άλλον θεραπευτή, εκτός της θεραπευτικής διαδικασίας, και ο ψυχοθεραπευτής του ασθενούς να μην  συμμετέχει στις οικογενειακές συνεδρίες.

 

Η ψυχωτική συμπεριφορά ως ενσώματη δράση

 

Υπάρχουν κάποιες ενδιαφέρουσες ενδείξεις που υποδηλώνουν ότι η ψυχωτική συμπεριφορά εκφράζει ένα συγκεκριμένο ενσώματο στοιχείο [22-25]. Έχουν παρατηρηθεί αρκετές σημαντικές σωματικές αποκρίσεις στο πλαίσιο ψευδαισθήσεων, καθώς και άλλων μορφών ψυχωτικής συμπεριφοράς [26]. Με τις ψυχωτικές ψευδαισθήσεις και τις  αποσυνδετικές αντιδράσεις, μπορεί κανείς να βιώσει παράξενες σωματικές αισθήσεις χωρίς μια ορατή πηγή. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει, για παράδειγμα, μια μυρωδιά ή έναν ανεξήγητο πόνο σε κάποιο μέρος του σώματος. Η τρέχουσα αγχώδης συνθήκη ζωής ενεργοποιεί προηγούμενες παρόμοιες συναισθηματικές μνήμες στο σώμα. Όταν ερχόμαστε αντιμέτωποι με αυτήν την τεράστια συναισθηματική διέγερση, ο ενσώματος νους μας δημιουργεί ψευδαισθήσεις ή παραληρητικές ιδέες αντί για μια σαφή αφηγηματική μνήμη των εμπειριών μας. Το σώμα μιλά μέσω της μεταφοράς, «αφηγείται» και ενσαρκώνει την ιστορία του ατόμου. Όταν κάποιος άλλος ακούει για πρώτη φορά το περιεχόμενο των ψευδαισθήσεων, μπορεί να φαίνεται αδύνατο να το «ακολουθήσει» και να το κατανοήσει, επειδή ο άνθρωπος βιώνει πραγματικές φωνές και γεγονότα και εμπειρίες σαν να έρχονται έξω από αυτόν, από το παρόν. Όταν η πραγματικότητα της εμπειρίας του ατόμου δεν γίνεται δεκτή από τους επαγγελματίες που παρίστανται, αυτό συχνά οδηγεί το άτομο να αισθάνεται λιγότερο έλεγχο στις εμπειρίες του, μαζί με την αίσθηση της μειωμένης δυνατότητας ως προς την ικανότητά του να γνωστοποιεί την εμπειρία του [8, 27, 28].

Μερικές φορές ψυχωτικές εμπειρίες και ψυχωτικοί τρόποι επικοινωνίας μπορεί να πάρουν τον έλεγχο από όλες τις ιστορίες και τις άλλες εμπειρίες στη ζωή ενός ατόμου και έτσι άλλες πιο εποικοδομητικές φωνές στη ζωή του να σιωπήσουν. Επιπλέον, μεγάλο μέρος του σύγχρονου ψυχιατρικού  λόγου και των πρακτικών που συνδέονται με αυτόν, επηρεάζουν αρνητικά τα συναισθήματα του διαγνωσμένου ατόμου, λόγω της θέσης ότι η ψύχωση είναι προϊόν μιας διαταραχής του εγκεφάλου που δεν έχει καμία σχέση με την πραγματική ζωή του υποκειμένου. Αυτοί οι τύποι σχολίων περιορίζουν περαιτέρω το πεδίο της επικοινωνίας του με τους άλλους και έτσι περιορίζουν τις δυνατότητες για ευεργετική αυτογνωσία και δράση [29, 30].

Μια εποικοδομητική υπόθεση, βοηθητική για τους ανθρώπους στις ψυχωτικές τους κρίσεις, ίσως θα μπορούσε να αποτελέσει η θεώρηση των παραισθήσεων και των παραληρητικών ιδεών και συνεπώς και της ψυχωτικής συμπεριφοράς ως μιας μορφής συναισθήματος. Τα συναισθήματα, γενικά, μπορούν να θεωρηθούν ως αντίδραση του σώματός μας και ως μια προσπάθεια να ανακτήσει την ομοιόσταση που έχει απειληθεί από κάποιο περιστατικό έξω ή μέσα στο σώμα. Συναισθήματα, όπως αισθήματα άγχους ή αντιδράσεις πανικού ή καταθλιπτική διάθεση, ανήκουν στη ζωή ως φυσικά συστατικά διαφορετικών συνθηκών. Όταν βιώνονται σε υπερβολικό βαθμό γίνονται προβληματικά και απαγορεύουν ή και εμποδίζουν εποικοδομητικές αντιδράσεις έναντι των στρεσογόνων παραγόντων της καθημερινότητάς μας. Τότε, μπορεί να διαγνωσθούμε ως πάσχοντες από άγχος ή με διαταραχή πανικού ή με κατάθλιψη. Τέτοια φαινόμενα, ωστόσο, προκύπτουν κατά τρόπο παρόμοιο με τις ψευδαισθήσεις και τις παραληρητικές ιδέες, καθώς οι ψευδαισθήσεις είναι επίσης αντιδράσεις του ενσώματου νου μας σε ακραίες καταστάσεις – συνήθως υπάρχουν διάφοροι αγχογόνοι παράγοντες ταυτόχρονα [16]. Για παράδειγμα, ένα άτομο μπορεί να ακούσει τη φωνή του αγαπημένου που πέθανε ξαφνικά. Δεν είναι δύσκολο για το άτομο αυτό να νοηματοδοτήσει μια τέτοια εμπειρία, καθώς τα συναισθήματά του προσπαθούν να αποκαταστήσουν την ομοιόσταση και να τον σώσουν από τον πόνο της απώλειας. Αλλά σε κάποιο σημείο, εάν το άγχος συνεχίσει να αυξάνεται,το άτομο μπορεί να χάσει την επαφή με τον έλεγχο της πραγματικότητας και την κατανόηση της συναισθηματικής του εμπειρίας σε σχέση με τη ζωή του και αυτό μπορεί να εξελιχθεί σε μια ψυχωτική εμπειρία. Βιώνει τη φωνή ως υπάρχουσα τόσο στην εσωτερική όσο και στην εξωτερική του ζωή και φτάνοντας ως εδώ έχει ήδη χάσει την ικανότητα να δίνει νόημα σε αυτή την εμπειρία, δεν τη βλέπει πια ως υποκειμενική, ως δυνητικά συμβολική έκφραση κάποιου προηγούμενου περιστατικού στη ζωή του.

Οι ψευδαισθήσεις και οι παραληρητικές ιδέες αποτελούν εκφράσεις του ανθρώπινου συναισθηματικού συστήματος που το βοηθούν να προσαρμοστεί σε συνθήκες ακραίου άγχους, και όχι συμπτώματα κάποιας βιολογικής ασθένειας, αν και ασφαλώς υπάρχουν βιολογικές συσχετίσεις αυτών των συναισθηματικών αντιδράσεων. Από αυτή την άποψη, ένας σημαντικός στόχος στη θεραπεία είναι να βοηθήσει το άτομο να αναπτύξει μια πληρέστερη κατανόηση των αντιδράσεών του και να δει πώς συνδέονται με τις τρέχουσες και τις προηγούμενες εμπειρίες του, όπως οι τρόποι με τους οποίους, με ή χωρίς θεραπεία, δουλεύουμε για να κατανοήσουν τα άτομα τη συναισθηματική διέγερση και τα συναισθήματα που τα οδηγούν σε κατάθλιψη ή κρίσεις πανικού. Η ψύχωση ή η σχιζοφρένεια δεν είναι ψυχοπαθολογικές καταστάσεις. Αντ΄ αυτού, η δημιουργία ψυχωτικών αποκρίσεων σε συνθήκες υπερβολικού άγχους αποτελεί ένδειξη της λειτουργίας του νου, που βρίσκει τρόπους για να υπερασπιστεί τον εαυτό του και να αποκαταστήσει την ομοιόσταση του οργάνου.

 

 

Ο Διάλογος ως απάντηση στις ψυχωτικές εμπειρίες

 

Ο Emmanuel Levinas [4,30,31] θεωρεί την απαντητικότητα ως ένα αναπόφευκτο κομμάτι της ανθρώπινης ζωής. Γι’ αυτόν, ο Άλλος είναι πάντα εκεί μπροστά και απαιτεί ανταπόκριση. Δεν μπορείς να ξεφύγεις από την απαίτηση να απαντήσεις στον Άλλο. Ίσως ο ψυχωτικός ασθενής βρίσκει τον εαυτό του σε μια τέτοια συνθήκη:  Μέσα σε μια ακραία εμπειρία ενσώματου άγχους και συναισθηματικής διέγερσης, πρέπει να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις των Άλλων στη ζωή του. Σε συνθήκες υπερβολικού άγχους οι απαντήσεις μπορεί να είναι ατυχείς, αποτυχημένες. Ένας στόχος συχνά φαίνεται να είναι το να προσπαθεί να έχει απόσταση από τους κοντινούς-Άλλους, επειδή γίνονται υπερβολικά απαιτητικοί, γίνονται αντιληπτοί ως όντες «πολύ κοντά». Όταν αποσυνδέεται από τους Άλλους, «ανοίγει» ο δρόμος για να απομονωθεί και η απομόνωση τότε γίνεται ένας τρόπος αντίδρασης στον Άλλο/ους, γεγονός που συχνά χειροτερεύει τα πράγματα. Χωρίς την κατάλληλη ανταπόκριση από τον Άλλο/ους, το άτομο δεν μπορεί να λειτουργήσει επαρκώς και μπορεί να αρχίσει να παράγει παράξενες μορφές συμπεριφοράς,  όπως το να μιλά στον εαυτό του, να φωνάζει στον εαυτό του, να περπατά παράξενα. Αυτές οι μορφές συμπεριφοράς αποτελούν μέρος των απαντητικών διεργασιών και όχι ενδείξεις ασθένειας.

Το καίριο σημείο εδώ είναι η αντίδραση του Άλλου. Για τον Mikhail Bakhtin [32], ο Άλλος βρίσκεται σε διαφορετική θέση από εκείνη του Levinas. Ενώ ο Levinas βλέπει τον Άλλο ως το «πρώτο πρόσωπο», ο Bakhtin  βλέπει τον Άλλο σαν να είναι για μένα και με κάνει άνθρωπο με τις απαντήσεις του. Ακολουθώντας αυτήν την ιδέα δεν μπορούμε να δούμε οποιεσδήποτε ανθρώπινες μορφές συμπεριφοράς μεμονωμένα, ως αποκλειστική συμπεριφορά ενός μόνο υποκειμένου, αλλά πάντα ως μέρος ενός απαντητικού σχεσιακού πλαισίου. Ο ανθρώπινος νους είναι σχεσιακός και διαλογικός [33]. Αν η ανταπόκριση του Άλλου είναι επαρκής, βοηθά να ανοίξει η πρόσβαση του ατόμου σε πιο κατάλληλες μορφές συμπεριφοράς και να γίνει, έτσι, «συγγραφέας» της ζωής του. Χρειάζεται διάλογος για να βοηθήσουμε κάποιον με ψυχωτικές εμπειρίες.

Στις συναντήσεις του Ανοιχτού Διαλόγου, το σημείο εκκίνησης είναι ο τρόπος με τον οποίο ο κάθε συμμετέχων έχει δει το πρόβλημα. Οι θεραπευτές -που πολύ συχνά εργάζονται ως ομάδα- προσαρμόζουν τον τρόπο ομιλίας τους σύμφωνα με τις ξεχωριστές ανάγκες κάθε ασθενούς και της οικογένειάς του. Κάθε συζήτηση δημιουργεί μια νέα γλώσσα [33, 34]. Κάθε άτομο που παρίσταται μιλάει με τις δικές του φωνές, οι οποίες πρέπει να γίνονται σεβαστές. Η ακρόαση γίνεται πιο σημαντική από τον τρόπο της συνέντευξης [34]. Στην περίπτωση ενός ψυχωτικού ασθενούς, είναι σημαντικό να αποδεχτείς τις ψυχωτικές ψευδαισθήσεις ή παραληρητικές ιδέες του ως μία φωνή μεταξύ άλλων. Αυτά δεν αμφισβητούνται, αλλά ο ασθενής ενθαρρύνεται να πει περισσότερα για τις εμπειρίες του. Η λειτουργία του Ανοιχτού Διαλόγου είναι να επιτρέψει στους συμμετέχοντες να δημιουργήσουν μια νέα γλώσσα για να εκφράσουν και να συζητήσουν μαζί δύσκολα γεγονότα ζωής. Αυτά τα γεγονότα μπορεί να είναι οποιουδήποτε είδους, θα μπορούσαν να έχουν συμβεί ανά πάσα στιγμή, και ο στόχος του Ανοιχτού Διαλόγου δεν είναι να ανακαλύψουμε τις ακριβείς αρχικές εμπειρίες. Όποιες κι αν είναι οι προηγούμενες εμπειρίες, είναι σημαντικό να λάβουμε σοβαρά υπόψη τις ψευδαισθήσεις και να μην αμφισβητήσουμε την πραγματικότητα του ασθενούς κατά τη διάρκεια της κρίσης, ειδικά στην αρχική φάση της θεραπείας. Αντ΄ αυτού, ο θεραπευτής θα μπορούσε να ρωτήσει: «Άκουσα σωστά; Λέτε  ότι έχετε τον έλεγχο των σκέψεων του γείτονά σας; Μπορείτε να μου πείτε περισσότερα γι’ αυτό;». Τα άλλα μέλη του δικτύου στις συναντήσεις θα μπορούσαν τότε να ερωτηθούν:«Τι λένε οι άλλοι γι’ αυτό;» και να ερωτηθούν: «Τι λέτε εσείς γι’ αυτό; Πώς αντιλαμβάνεστε αυτά που λέει ο Μ;». Ο σκοπός της ανάκρισης αυτής είναι να επιτρέπεται η ακρόαση διαφορετικών φωνών σχετικά με τα υπό συζήτηση θέματα, συμπεριλαμβανομένης της ψυχωτικής εμπειρίας. Σε αυτή την «αποκατάσταση της εμπιστοσύνης μέσω μιας καταπραϋντικής διαπροσωπικής συναισθηματικής ρύθμισης καθίσταται δυνατή η δυνατότητα άλλων να μας επηρεάζουν σε διαλογικές σχέσεις» [15, 35].

Κάποτε ένας νεαρός άντρας ζήτησε θεραπευτικές συναντήσεις, αφότου απογοητεύτηκε πολύ από τις οικογενειακές συναντήσεις που είχαν ως οικογένεια, όταν νοσηλευόταν λόγω ψυχωτικών επεισοδίων. Είπε ότι οι γονείς του ήταν πρόθυμοι να έρθουν στη συνάντηση, αν και είχαν χωρίσει πριν από 20 χρόνια και δεν είχαν καμία επαφή ένας με τον άλλο. Στην πρώτη επαφή συναντηθήκαμε με αυτόν, τον μικρότερο αδελφό του και τη μητέρα του, στη δεύτερη με τα δύο παιδιά και τον πατέρα τους, και στην τρίτη με τους τέσσερις μαζί. Η τρίτη συνάντηση «φορτώθηκε» με εξαιρετική ένταση. Ο μικρότερος αδερφός είπε πρώτα ότι αυτή η συνάντηση θα έπρεπε να είχε λάβει χώρα πριν από 20 χρόνια και μετά από λίγο η μητέρα είπε το ίδιο. Στο παρελθόν, στην κοινή οικογενειακή τους ζωή είχαν δημιουργηθεί δύσκολα ζητήματα, όπως προβλήματα μεταξύ των γονέων και θέματα φροντίδας των παιδιών, όταν ήταν μικρά. Ο πατέρας ήταν πολύ άκαμπτος στη στάση του στη συνάντηση -ακόμη και στον τρόπο που καθόταν- αλλά άκουγε την κριτική των παιδιών. Όταν ρωτήθηκε τι σκεφτόταν σχετικά με τα κριτικά τους σχόλια, είπε ότι αισθάνθηκε άσχημα και ότι δεν ήταν πρόθεσή του να βλάψει τα παιδιά του με οποιονδήποτε τρόπο. Προς το τέλος της συνάντησης η ατμόσφαιρα έγινε πιο χαλαρή και η οικογένεια έκανε ακόμη και κάποια αστεία για την ιστορία τους. Όταν ρωτήθηκαν στο τέλος της συνάντησης πώς τους φάνηκε η κουβέντα, όλοι είπαν ότι εκπλήσσονταν που η συζήτηση ήταν τόσο διαφορετική, σε σχέση με αυτή που είχαν στο νοσοκομείο, όπου ο επικεφαλής γιατρός της συνάντησης φαινόταν να έχει στόχο να ανακαλύψει πόσο τρελός ήταν ο γιος και πόσο διαταραγμένη ήταν ολόκληρη η οικογένεια. Στη συνάντηση αυτή, του Ανοιχτού Διαλόγου,  αισθάνθηκαν πολύ διαφορετικά, υπό την έννοια ότι ο καθένας ακούστηκε και έγινε σεβαστός, έστω κι αν ο καθένας είχε διαφορετικές απόψεις. Αυτή ήταν η βασική διαφορά από την άλλη προσέγγιση, ένα σχόλιο που επαναλάμβαναν στο τέλος κάθε συνάντησης που είχαμε πάνω από ενάμιση χρόνο.

Στις συνεδρίες, οι ασθενείς φαίνεται ότι αρχίζουν να μιλούν με ψυχωτικό τρόπο, όταν συζητούνται τα πιο ευαίσθητα και ουσιαστικά θέματα σχετικά με την ψύχωση. Ίσως σε αυτό το σημείο κάτι να «αγγίζεται» χωρίς λέξεις και είναι σημαντικό οι θεραπευτές να δώσουν προσοχή σε αυτό που συμβαίνει εκείνη τη στιγμή. Μπορεί κανείς να ρωτήσει, για παράδειγμα, «Τι έλεγα λάθος, όταν αρχίσατε να μιλάτε γι’ αυτό;» ή «Περιμένετε μια στιγμή. Τι συζητούσαμε, όταν ο M. άρχισε να μιλάει για το πώς οι φωνές έχουν τον έλεγχο πάνω του;». Κατά κάποιο τρόπο, η «αιτία» για την ψυχωτική συμπεριφορά μπορεί συχνά να φανεί στη συζήτηση σε τέτοια καίρια σημεία.

Σε γενικές γραμμές, η ομάδα του Ανοιχτού Διαλόγου επιτρέπει στον ασθενή και το δίκτυό του να αναλάβει ηγετικό ρόλο στον προσδιορισμό του περιεχομένου των συναντήσεων. Το κύριο καθήκον των μελών της ομάδας είναι η διασφάλιση της ανταπόκρισης στις αφηγήσεις των μελών της οικογένειας με διαλογικό τρόπο, προκειμένου να προάγεται νέα κατανόηση μεταξύ των διαφόρων συμμετεχόντων [29,36,37]. Ένας τρόπος  ανταπόκρισης είναι να ξεκινήσει αναστοχαστική συζήτηση [38] μεταξύ των μελών της ομάδας. Μπορεί να ξεκινήσει ένα μέλος της ομάδας ζητώντας άδεια για να το κάνει αυτό: «Αναρωτιέμαι αν θα μπορούσατε να περιμένετε μια στιγμή, ώστε να συζητήσουμε (μεταξύ μας, τα μέλη της ομάδας) τι έχουμε ξεκινήσει να σκεφτόμαστε; Στη συνέχεια, θα ζητήσουμε τα σχόλιά σας σχετικά με τα όσα είπαμε». Συνήθως, η οικογένεια και το υπόλοιπο κοινωνικό δίκτυο της οικογένειας ακούνε πολύ προσεκτικά ό,τι  λένε οι επαγγελματίες για τα προβλήματά τους (της οικογένειας).

 

 

Απλές οδηγίες για διάλογους σε ψυχωτικές εμπειρίες

 

Στη διαλογική πρακτική ο κύριος στόχος της συνάντησης είναι να διεξαγάγει διάλογο, τόσο μεταξύ των συμμετεχόντων όσο και με τους εσωτερικούς τους διάλογους, τις εσωτερικές τους φωνές. Αυτό μπορεί να συνεπάγεται, για παράδειγμα, την υπόδειξη ότι είναι φυσικό να έχουμε διαφορετικές σκέψεις για το θέμα που συζητείται – δεν χρειάζεται να έχουμε μόνο μία γνώμη. Με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται ο αναστοχασμός, γεγονός που με τη σειρά του καθιστά πιο δυνατό για όλους να αξιολογήσουν διαφορετικές εμπειρίες και διαφορετικές φωνές και να ακούσουν περισσότερα για το πώς αισθάνονται άλλα μέλη της οικογένειας σχετικά με τα θέματα που συζητούνται. Συχνά υπάρχουν εκπλήξεις για τα μέλη της οικογένειας επειδή, για παράδειγμα, μπορεί να ακούσουν πώς στην οικογένεια τα παιδιά βίωσαν τα θέματα στην παιδική τους ηλικία πολύ διαφορετικά από τον τρόπο που τα βιώσαν οι γονείς. Στον διάλογο, τα μέλη της οικογένειας μπορούν να γίνουν πιο ανοιχτά για να εκφράσουν τις δικές τους εμπειρίες, και εάν ληφθούν σοβαρά υπόψη και ακουστούν θα αρχίσουν να ακούνε ο ένας τον άλλον. Αν αυτό το είδος ανοίγματος σε άλλες φωνές αυξάνεται, μπορεί να αυξήσει, κατά συνέπεια, τη δική του υπευθυνότητα και ανάληψη ευθύνης, αφού συνειδητοποιήσει ποιες είναι οι απόψεις του σε σχέση με άλλους. Στις ψυχωτικές κρίσεις το καθήκον είναι το ίδιο, αλλά υπάρχουν κάποιες συγκεκριμένες προκλήσεις που πρέπει να γνωρίζουμε. Μια κρίσιμη πτυχή για την επίτευξη πραγματικών διαλόγων είναι ο σεβασμός του άλλου χωρίς όρους [37], κάτι που συχνά προκαλείται σε καταστάσεις κρίσης, αλλά, κυρίως, όταν συζητάμε με κάποιον με ψυχωτικές εμπειρίες. Σε βέλτιστους διαλόγους δεν αμφισβητούμε την άποψη της ζωής του άλλου, αλλά τον ενθαρρύνουμε να μας βοηθήσει να καταλάβουμε περισσότερα για τον τρόπο που βλέπει τη ζωή του και να ακούσουμε τον τρόπο με τον οποίο οι άλλοι αντιμετωπίζουν παρόμοια ζητήματα ζωής. Στη διαλογική πρακτική δεν υπάρχει χώρος για προσανατολισμό στην πραγματικότητα, λέγοντας στους ασθενείς ότι «τα πράγματα που μιλάτε είναι η ασθένειά σας και όχι η πραγματικότητα».

 

Τα στοιχεία που αναφέρονται παρακάτω έχουν ιδιαίτερη σημασία στην ψυχωτική κρίση.

 

 

Σχεσιακή εστίαση διαρκώς

 

Η σχεσιακή εστίαση αφορά τόσο στους οριζόντιους όσο και στους κατακόρυφους διάλογους. Περιλαμβάνει οριζόντιες φωνές, δηλαδή την επικοινωνία μεταξύ εκείνων που είναι παρόντες στη συνάντηση. Η κύρια πρόκληση είναι να διεξαχθούν διάλογοι, στους οποίους όλοι οι συμμετέχοντες θα πρέπει να γίνονται ισότιμα σεβαστοί και ισότιμα συμπεριλαμβανόμενοι. Να υποστηρίζονται ώστε να μοιράζονται πληροφορίες και απόψεις για τη ζωή τους, ενώ παράλληλα να ακούνε και να καθρεφτίζουν συνεχώς τα όσα λένε όλοι οι συμμετέχοντες. Αυτό δεν σημαίνει ότι ο καθένας πρέπει να μιλήσει όσο και οποιοσδήποτε άλλος. Αντ΄αυτού, οι θεραπευτές πρέπει να βοηθάνε τον καθένα να συμπεριλαμβάνεται και να αναμιγνύεται στον διάλογο με τον δικό του ξεχωριστό τρόπο.  Σε μια οξεία κρίση, η συνάντηση αρχίζει συνήθως  με το να ακούς προσεκτικά το άτομο που έχει τις ψυχωτικές εμπειρίες, ενώ ταυτόχρονα προσέχεις, έχεις τον νου σου, στους τρόπους με τους οποίους αντιδρούν τα άλλα μέλη της οικογένειας, ενώ ακούνε τις ιστορίες που πού και πού περιλαμβάνουν ψυχωτικές δηλώσεις. Όταν ρωτάτε για τις σκέψεις των άλλων σχετικά με ό,τι έχει ειπωθεί προηγουμένως, το καλύτερο είναι να δίνετε έμφαση στις συναισθηματικές εμπειρίες εκείνου που μιλούσε,  αντί να αφήσετε να εξελιχθεί μια συζήτηση για το αν οι ψυχωτικές εμπειρίες είναι «πραγματικές» ή όχι. Με αυτόν τον τρόπο η ομάδα μπορεί να ενισχύσει τις συνδέσεις μεταξύ των μελών της οικογένειας και να μειώσει την αμοιβαία απομόνωση μεταξύ του ασθενούς και των άλλων μελών της οικογένειας, που τους είναι συχνά εξαιρετικά δύσκολο να δεχτούν την πραγματικότητα αυτού που μιλά με ψυχωτικό τρόπο.

Ένας άλλος τομέας της πολυφωνίας των φωνών είναι οι κάθετες φωνέςοι «εσωτερικές φωνές»– κάθε συμμετέχοντος. Και αυτές πρέπει, επίσης, να ενθαρρύνονται. Εκείνοι που βιώνουν ψύχωση δεν έχουν μόνο «ψυχωτική» ομιλία, αλλά επίσης επικοινωνούν με περισσότερους καθημερινούς τρόπους για τη ζωή τους. Και οι δύο μορφές ομιλίας θα πρέπει να γίνονται σεβαστές και να ακούγονται. Άλλα μέλη της οικογένειας βρίσκονται σε παρόμοια θέση έχοντας πολλαπλά συναισθήματα. Ακόμη κι αν έχουν συχνά απογοητευτικές εμπειρίες και εκφράζουν κριτική προς τον ασθενή, εκφράζουν πάντα φροντίδα και ανησυχία γι ‘αυτόν.

Επιπλέον, τα μέλη της οικογένειας πρέπει να ενθαρρύνονται να μιλούν για άλλες πτυχές της ζωής τους, όχι μόνο για εκείνες που σχετίζονται με την κρίση ή τον ασθενή.

 

Άνευ όρων σεβασμός της ψυχωτικής εμπειρίας

 

Στις ψυχωτικές κρίσεις, αυτό σημαίνει, κυρίως, ότι δεν αμφισβητώ την ψυχωτική εμπειρία, αλλά αντίθετα είμαι περίεργος γι’ αυτό που λέγεται.

 

Μια από τις βασικές πτυχές της διαλογικής πρακτικής είναι να δώσει τη δυνατότητα στον ομιλητή να ακούει τι λέει στον εαυτό του μέσω της ανοιχτής απαντητικότητας των μελών της ομάδας. Είναι πολύ απίθανο το άτομο με ψυχωτικές εμπειρίες να αρχίσει να σκέφτεται πάνω στις εμπειρίες του, εάν η άποψή του απορρίπτεται από την αρχή. Όταν κάποιος αρχίζει να μιλά με ψυχωτικό τρόπο, μπορεί να σημαίνει ότι, εκείνη τη στιγμή, μιλάει για τις πιο δύσκολες, τραυματικές εμπειρίες στη ζωή του, αλλά δεν έχει άλλες λέξεις για να τις εκφράσει παρά μόνο αυτόν τον ψυχωτικό τρόπο. Εάν αρχίσουμε να «προσανατολίζουμε στην πραγματικότητα» ανθρώπους που βιώνουν ψύχωση, ενδέχεται να αυξήσουμε τον κίνδυνο να μην καταστεί δυνατό το «άνοιγμα» της σκέψης τους σε ιδέες για το τι συνέβη στη ζωή τους, συμπεριλαμβανομένων των επώδυνων εμπειριών. Αποδεχόμενοι πλήρως τις δηλώσεις του άλλου, τον/την ενθαρρύνουμε να μιλήσει περισσότερο για ψευδαισθήσεις ή παραληρητικές ιδέες. Σε οξείες κρίσεις οι περισσότεροι ασθενείς θεωρούν ότι οι ψευδαισθήσεις τους είναι πραγματικές εμπειρίες και είναι ιδιαίτερα σημαντικό αυτή τη στιγμή να τους ενθαρρύνουμε να προχωρήσουν περισσότερο στη συλλογιστική τους ζητώντας, για παράδειγμα,  «Περιμένετε μια στιγμή, σας άκουσα σωστά όταν σας άκουσα να λέτε ότι είχατε κάποιες περίεργες σκέψεις; Μπορείτε να μας βοηθήσετε να καταλάβουμε περισσότερα γι’ αυτό; Πότε ξεκίνησαν όλα αυτά; Πότε συμβαίνει; Είναι όλη τη μέρα ή κάποιο μέρος της ημέρας;». Αυτές οι ερωτήσεις είναι παραδείγματα για το πώς μπορούμε να συμπεριλάβουμε ασυνήθιστες εμπειρίες σε μια καθημερινή συζήτηση, αντί να ορίσουμε τέτοιες εμπειρίες ως παθολογικές ή απαράδεκτες. Η αποδοχή του άλλου μέσα στον ψυχωτικό του λόγο είναι μια προκλητική πρακτική, η οποία στοχεύει να δημιουργήσει μια αίσθηση ότι αναγνωρίζεται και λαμβάνεται σοβαρά υπόψη.

Αργότερα, στην πορεία της ανάρρωσης, ο ασθενής μπορεί να φτάσει να σκεφτεί ότι οι ψευδαισθητικές φωνές που εξακολουθεί να ακούει δεν συμβαίνουν στην εξωτερική πραγματικότητα, αλλά αποτελούν μέρος των εσωτερικών εμπειριών του κι έτσι δεν είναι πλέον ψυχωτικές [39]. Σε αυτό το σημείο η φύση του διαλόγου μας σχετικά με τις φωνές μπορεί να είναι αρκετά διαφορετική σε σχέση με την κατάσταση σε μια οξεία κρίση. Για παράδειγμα, μια γυναίκα, πελάτισσα, στην ψυχοθεραπεία άρχισε να συνειδητοποιεί ότι η φωνή της θείας της που άκουγε δεν έρχεται από την εξωτερική πραγματικότητα, αλλά έδωσε λόγια για κάποιους φόβους που είχε σε σχέση με τη θεία της. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας και οι δύο  αρχίσαμε να συνειδητοποιούμε ότι αυτό μπορεί να σχετιζόταν με το γεγονός ότι η θεία της δεν δέχεται τον θρησκευτικό της προσανατολισμό και η πελάτισσά μου δεν ήταν πλέον πρόθυμη να συνεχίσει την έντονη συζήτηση με τη θεία της για το θέμα αυτό.

Συνολικά στον διάλογο, ανεξάρτητα από το αν πρόκειται για οξεία κρίση ή για μεταγενέστερο στάδιο της διεργασίας, είναι σημαντικό να έχουμε τη στάση ότι οι διάλογοί μας είναι με ανθρώπους και όχι με ψυχωτικούς ασθενείς. Αν ο προσανατολισμός μας είναι ότι μιλάμε με έναν ασθενή, μπορούμε πολύ εύκολα να επικεντρωθούμε στην αναζήτηση των παθολογικών πτυχών της εμπειρίας του, ενώ ο στόχος της διαλογικής πρακτικής είναι να κινητοποιήσουμε τους θετικούς πόρους των πελατών μας, τόσο του ατόμου που είναι στο επίκεντρο του ενδιαφέροντος, όσο και των μελών της οικογένειάς του.

 

Υπογραμμίζοντας τα συναισθήματα και τις συναισθηματικές πτυχές των ιστοριών που λέγονται

 

Ο ασθενής μπορεί να μιλήσει για ακραίες ιστορίες που θα μπορούσαν να φοβίσουν τόσο τους θεραπευτές, όσο και τα μέλη της οικογένειας που είναι παρόντα. Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν ακουστικές ψευδαισθήσεις, στις οποίες υπάρχει μια απειλητική φωνή που δίνει εντολή στο άτομο να κάνει κάτι βίαιο, ή μπορεί να περιλαμβάνουν μερικές τρομαχτικές οπτικές ψευδαισθήσεις. Ισχυρά παρανοειδή συστήματα πεποιθήσεων μπορούν, επίσης, να φέρουν τους κλινικούς γιατρούς σε δύσκολη θέση, όταν ο ασθενής δίνει λεπτομερή στοιχεία για το τι συμβαίνει στον κόσμο τους για να δικαιολογήσει τις σταθερές πεποιθήσεις του. Ένας ασθενής μπορεί να επιμείνει σε μια απάντηση από τους κλινικούς γιατρούς σχετικά με το αν συμμερίζονται τις πεποιθήσεις του. Η εμπλοκή σε μια έντονη συζήτηση με τον ασθενή σχετικά με το εάν οι εμπειρίες του είναι πραγματικές ή όχι είναι πολύ απίθανο να οδηγήσει σε διαλογικές σκέψεις σχετικά με τη ζωή του ασθενούς και τον ρόλο των πεποιθήσεών του σε αυτήν.  Ο διάλογος σε ψυχωτικές κρίσεις είναι σημαντικό να επικεντρωθεί  στη συναισθηματική εμπειρία που έχει ο ασθενής όταν μας λέει, για παράδειγμα, για τους διώκτες που τον ακολουθούν. Αυτό μπορεί να γίνει με έναν απλό τρόπο, για παράδειγμα, λέγοντας «Ακούγεται σαν να βρίσκεστε σε μια κατάσταση στην οποία αισθάνεστε πραγματικά πολύ αναστατωμένος», ή θα μπορούσατε να πείτε κάτι σαν «Ακούγεται πραγματικά σαν μια φοβιστική κατάσταση για σας. Καταλαβαίνω ότι αυτό είναι πολύ δύσκολο για σας. Θα μπορούσατε να μου πείτε πώς νιώθετε όταν απειλείστε;». Με αυτά τα σχόλια, κατάφερα μερικές φορές να βρω έναν δρόμο για έναν πιο ανοιχτό χώρο για να στοχαστώ για τη ζωή του ατόμου, συμπεριλαμβανομένων των πτυχών που δεν σχετίζονται με τις απειλητικές ψυχωτικές εμπειρίες.

 

 

Να είσαι παρών στο «εδώ και τώρα»

 

Στη διαλογική πρακτική αυτή είναι μια από τις κύριες γενικές κατευθυντήριες ιδέες. Αντί να εστιάζουμε κυρίως στις αφηγήσεις σχετικά με τη ζωή των πελατών, επικεντρωνόμαστε περισσότερο σε αυτό που λέγεται στην παρούσα στιγμή και στο πώς οι απαντήσεις σε αυτό που λέγεται αλληλεπιδρούν, επηρεάζουν την εμπειρία των συμμετεχόντων στη συνάντηση. Τυχόν εμπειρίες που έχουν πραγματοποιηθεί πριν από τη συνάντηση μπορούν να συζητηθούν, με επίκεντρο τα βασικά συναισθήματα που γίνονται αισθητά και εκφράζονται – το πραγματικό γεγονός μπορεί να γίνει δευτερεύον. Στις ψυχωτικές κρίσεις υπάρχουν επιπλέον στοιχεία που υπογραμμίζουν τη σημασία αυτού του τρόπου εργασίας. Ενώ μιλάμε για κάτι που εμείς οι κλινικοί γιατροί μπορούμε να θεωρήσουμε ψυχωτικές εμπειρίες, οι ασθενείς μπορεί για πρώτη φορά να μιλήσουν για τις πιο ακραίες εμπειρίες στη ζωή τους, που μέχρι τώρα δεν είχαν λόγια να μιλήσουν. Στην αρχική επαφή μας με ένα δίκτυο (υποστηρικτικό του ασθενούς) κατά τη διάρκεια μιας κρίσης υπάρχει ένα παράθυρο ευκαιρίας για να συζητήσουμε τις παραληρητικές σκέψεις. Η πρόκληση για τους κλινικούς ιατρούς είναι πώς να είναι παρόντες κατά τρόπο που να υποστηρίζει την περαιτέρω συζήτηση σχετικά με τις ψευδαισθήσεις. Αυτό εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον τρόπο με τον οποίο ακούμε τις ιστορίες που μοιράζονται μαζί μας και τον τρόπο με τον οποίο ανταποκρινόμαστε σε αυτές τις στιγμές. Οι ψευδαισθήσεις πιθανότατα θα εμφανιστούν στο πιο συναισθηματικά φορτωμένο σημείο της αφήγησης  της ιστορίας – κι εκείνη τη στιγμή ίσως δεν είναι δυνατόν να βρεθούν λόγια για να μιληθεί η βασική εμπειρία. Στην κλινική πράξη και από τις μελέτες που διεξήγαγα [10], έμαθα να ακολουθώ μια κατευθυντήρια ιδέα να σταματώ οτιδήποτε άλλο στον διάλογο και να επικεντρώνομαι σε ό,τι έχει μόλις ειπωθεί τη στιγμή της εμφάνισης της «ψυχωτικής» επικοινωνίας.

 

 

Τελικές παρατηρήσεις

 

Στην παρούσα εργασία στόχος ήταν η εισαγωγή μιας μη παθολογικής οπτικής των ψυχωτικών προβλημάτων. Η προσέγγιση του Ανοιχτού Διαλόγου που περιγράφηκε αποδείχθηκε αποτελεσματικός τρόπος για την υποστήριξη των ψυχωτικών ασθενών να επιστρέψουν στην ενεργό κοινωνική ζωή [5]. Η συγκεκριμένη κλινική πρακτική -ο τρόπος με τον οποίο οι θεραπευτές μιλάνε με τον ψυχωτικό ασθενή- φαίνεται να είναι ο ίδιος σε διαφορετικές αποτελεσματικές ψυχοθεραπευτικές μεθόδους. Στη γνωστική συμπεριφορική θεραπεία, μία από τις βασικές υποθέσεις είναι η ομαλοποίηση της ψυχωτικής συμπεριφοράς [40]. Με τον ίδιο τρόπο που αναφέρθηκε σε αυτό το κείμενο, λένε ότι «οι παρανοϊκές σκέψεις είναι μια κατάλληλη στρατηγική που μπορεί, σε συγκεκριμένες περιστάσεις, να γίνει υπερβολική, ακριβώς όπως ανήσυχες σκέψεις» [40, σ. 407]. Φαίνεται να είναι η συγκεκριμένη σχέση με τον ασθενή και την οικογένεια που βοηθά τους κλινικούς γιατρούς να επιλέξουν μια σεβαστή στάση απέναντι στις εμπειρίες του ασθενούς και της οικογένειας. Η φαινομενολογία με έμφαση στην εμπειρία του «πρώτου προσώπου/Εγώ», μπορεί να ενισχύσει την ψυχοθεραπευτική πρακτική. Ωστόσο, μέχρι στιγμής, μεγάλο μέρος του φιλοσοφικού ενδιαφέροντος επικεντρώνεται στην παθολογική πλευρά της ψυχωτικής εμπειρίας με την ανάλυση των διαφορών σε σχέση με την κανονικότητα.

Επιπλέον, στόχος ήταν να εξετάσουμε την ψυχωτική συμπεριφορά στο σχεσιακό πλαίσιο. Τα ψυχωτικά προβλήματα δεν είναι κυρίως προβλήματα εντός του ατόμου, αλλά, αντ΄ αυτού, αποτελούν απαντήσεις  του ατόμου σε μια πραγματική αγχογόνο συνθήκη ζωής που ανακύπτει εντός σχέσεων. Η συμπερίληψη των οικογενειών και άλλων συναφών κοινωνικών δικτύων αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο του Ανοιχτού Διαλόγου. Η φαινομενολογία δεν έχει επικεντρώσει τόσο πολύ το ενδιαφέρον της στην οικογένεια και στα σχεσιακά ζητήματα. Η συμπερίληψη της οικογένειας τονίζει, επίσης, τη σημασία της εξέτασης της προβληματικής συμπεριφοράς στο πλαίσιο της καθημερινής ζωής και στις σχέσεις στις οποίες ζει ο ασθενής. Ας ελπίσουμε ότι στο μέλλον η φαινομενολογία θα έχει μεγαλύτερο ενδιαφέρον σε αυτή την πλευρά του δρόμου κι έτσι θα συμβάλει περισσότερο στην ανάπτυξη των σεβαστών κλινικών πρακτικών.

 

 

 

 

Αναφορές

 

1 Seikkula J, Karvonen A, Kykyri VL, Penttonen M, Nyman-Salonen P. The Relational Mind in Couple Therapy: A Bateson-Inspired

View of Human Life as an Embodied Stream. Fam Process. 2018 Dec; 57(4): 855–66.

2 Abettan C. The current dialogue between phenomenology and psychiatry: a problematic misunderstanding. Med Health Care Philos.

2015 Nov; 18(4): 533–40.

3 Carman T. Merleau-Ponty. London, New York: Routledge; 2008. https://doi.org/10.4324/9780203461853.

4 Levinas E. Otherwise than Being, or, Beyond Essence. Pittsburgh: Duquesne University Press; 1998.

5 Bergström T, Seikkula J, Alakare B, Mäki P, Köngäs-Saviaro P, Taskila JJ, et al. The familyoriented open dialogue approach in the treatmentof first-episode psychosis: nineteenyear outcomes. Psychiatry Res. 2018 Dec; 270:168–75.

6 Moncrieff J, Leo J. A systematic review of the effects of antipsychotic drugs on brain volume.Psychol Med. 2010 Sep; 40(9): 1409–22.

7 Robbins M. Affect, emotions and the psychotic mind. In: Gumley A, Gillham A, Taylor K, Schwannauer M, editors. Psychosis and emotions.

The role of emotions in understanding psychosis, therapy and recovery. London:Routledge; 2013. p. 149–63.

8 Holma J, Aaltonen J. The sense of agency and the search for a narrative in acute psychosis. Contemp Fam Ther. 1997; 19(4): 463–77.

9 Ricoeur P. Life in quest of narrative. In: Wood D, editor. On PoulRicoeur: Narrative and interpretation. London: Routledge; 1991. pp.20–33.

10 van Os J, Hanssen M, Bijl RV, RavelliA.Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizophr Res. 2000 Sep; 45(1-2): 11–20.

11 Dilks S. Linking dialogues and emotions in therapy in psychosis. In Gumley A, Gillham A, Taylor K, Schwannauer M, editors. Psychosis and emotions. The role of emotions in understanding psychosis, therapy and recovery. London: Routledge; 2013. p. 40–55.

12 Lysaker P, Lysaker J. Psychosis and the disintegration of dialogical self structure: problems posed by schizophrenia for the maintenance of dialogue. Br J Med Psychol. 2001; 74(1): 23–33.

13 Seikkula J. Open dialogues with good and poor outcomes for psychotic crises: examples from families with violence. J Marital Fam Ther. 2002 Jul; 28(3): 263–74.

14 Avdi E, Lerou V, Seikkula J. Dialogical features, therapist responsiveness, and agency in a therapy for psychosis. J Constr Psychol.

2015; 28(4): 329–41.

15 Karon BP. The tragedy of schizophrenia without psychotherapy. J Am AcadPsychoanalDyn Psychiatry. 2003; 31(1): 89–118.

16 Karon B, Vandenbos G. Psychotherapy of schizophrenia. The treatment of choice. New York: Jason Aronson; 1981.

17 Morrison G. Humanism, education and spirituality: approaching psychosis with Levinas. Australian EJournal of Theology. 2008; 12.Available from: http://www.acu.edu.au/__data/assets/pdf_file/0005/107528/Morrison_

Education_and_Humanism.Levinas.pdf

18 van der Kolk BA, Fisler R. Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories:overview and exploratory study. J Trauma Stress. 1995 Oct; 8(4): 505–25.

19 van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L, editors. Traumatic stress. New York: Guilford; 2006.

20 Read J, Goodman L, Morrison A, Ross C,Aderhold V. Childhood trauma, loss and stress. In: Read J, Mosher L, Ventall RB, editors. Models of madness. New York: Brunner-Routledge; 2004. p. 223–53. DOI:10.4324/9780203420393_chapter_16.

21 Read J, Goodman L, Morrison A, Ross C,Aderhold V. Childhood trauma, loss and stress. In: Read J, Mosher L, Ventall RB, editors.

Models of madness. New York: Brunner-Routledge; 2004. p. 223–53. DOI:10.4324/9780203420393_chapter_16.

22 Green MF, Kinsbourne M. Subvocal activity and auditory hallucinations: clues for behavioral treatments? Schizophr Bull. 1990; 16(4):617–25.

23 Tiihonen J, Hari R, Naukkarinen H, RimonR,Jousmäki V, Kajola M. Auditory hallucinations may modify activity of the human auditory cortex. Am J Psychiatry. 1992; 149: 255–7.

24 van der Gaag M. A neuropsychiatric model of biological and psychological processes in the remission of delusions and auditory hallucinations. Schizophr Bull. 2006 Oct; 32 Suppl 1:S113–22.

25 Seikkula J, Alakare B, Aaltonen J. Open dialogue in psychosis I: an introduction and case illustration. J Constr Psychol. 2001; 14(4):

247–66.

26 Lysaker PH, Lancaster RS, Lysaker JT. Narrative transformation as an outcome in the psychotherapy of schizophrenia. Psychol Psychother.

2003 Sep; 76(Pt 3): 285–99.

27 Roe D, Davidson L. Self and narrative in schizophrenia: time to author a new story. Med Humanit. 2005 Dec; 31(2): 89–94.

28 Avdi E. Negotiating a pathological identity in the clinical dialogue: discourse analysis of a family therapy. Psychol Psychother. 2005 Dec; 78(Pt 4): 493–511.

29 Harper DJ. Discourse analysis and ‘mentalhealth’. J Ment Health. 1995; 4(4): 347–58.

30 Markova I. The dialogical mind. Commonsense and ethics. Cambridge: CambridgeUniversity Press; 2016. DOI: 10.1017/CBO9780511753602.

31 Nelaon JT. The ethics of dialogue: Bakhtin andLevinas. Coll Engl. 1997 Feb; 59(2): 129–48.

32 Bakhtin M. Problems of Dostojevskij’s poetics:Theory and history of literature. Volume 8.Manchester, UK: Manchester University Press;

  1. https://doi.org/10.5749/j.ctt22727z1.

33 Shotter J. Cultural politics of every day life. Social constructionism, rhetoric and knowing of the third kind. Buckingham, UK: Open University Press; 1993.

34 Anderson H. Conversation, language, and possibilities. New York: Basic Books; 1997.

35 Trimble D. Emotion and voice in networktherapy. Netletter. 2000; 7(1): 11–6.

36 Voloshinov V. Marxism and the philosophyof language. 6th ed. Cambridge: HarwardUniversity Press; 1996.

37 Seikkula J, Arnkil TE. Open dialogues and anticipations.Respecting otherness in the presentmoment. Helsinki: THL; 2014.

38 Andersen T. Reflecting processes; acts offorming and informing. In: Friedman S, editor.The reflecting team in action. New York:Guilford; 1995. p. 11–37.

39 Cullberg J. Psychoses: an integrative perspective.London: Routledge, ISPS book series;2000.

40 Freeman D, Garety P. Helping patients with paranoid and suspicious thoughts: a cognitive–behavioural approach. Adv Psychiatry Treat. 2006; 12(6): 404–15.Downloaded by: J. Seikkula– 53170937.219.181.150 – 7/31/2019 4:28:34 PM