ΔΟΥΛΕΥΟΝΤΑΣ ΜΕ ΕΦΗΒΟΥΣ ΣΕ ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ. ΜΙΑ ΣΥΣΤΗΜΙΚΗ ΜΑΤΙΑ ΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΣΚΕΨΗ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΗ

Περίληψη

Η συστημική σκέψη προκάλεσε  μια επανάσταση στην κλινική πρακτική,  μέσω της αλλαγής παραδείγματος (Kuhn, 2000), από το ατομικό και την εσωτερική παθολογία, στις σχέσεις και τα ευρύτερα κοινωνικά δίκτυα. Η εφαρμογή των συστημικών πεποιθήσεων  στη δουλειά της Νοσηλευτικής ομάδας της Μονάδας Εσωτερικής Νοσηλείας Εφήβων  της Ψυχιατρικής Παίδων Εφήβων του Σισμανόγλειου - Αμ.Φλέμινγκ ΓΝΑ, έδωσε την ευκαιρία για την πληρέστερη θεώρηση της θεραπευτικής πραγματικότητας, προσφέροντας ενδιαφέρουσες υποθέσεις και αναστοχασμούς πάνω στην αλληλεπίδραση μεταξύ των εφήβων και των μελών της θεραπευτικής ομάδας. Παράλληλα με τα παραπάνω, η συστημική πρακτική προσέφερε τα εργαλεία και τις τεχνικές για την εφαρμογή της θεωρίας  στην καθημερινή κλινική πρακτική.

**Λέξεις - Κλειδιά: ** Μονάδα Εσωτερικής Νοσηλείας Εφήβων, συστημική σκέψη, νοσηλευτική πρακτική

Εισαγωγή

Σύμφωνα με την Κυβερνητική Α’ τάξης, το σύστημα θεραπευόμενου/ θεραπευτή γίνεται αντιληπτό  ως ένα δοσμένο αντικειμενικό  “πράγμα”, που μπορεί να μελετηθεί, να διαχωριστεί και να γίνει αντικείμενο χειρισμού.  Αντίθετα η  Κυβερνητική Β’ τάξης αντιλαμβάνεται την  σχέση μεταξύ ενός συστήματος που θεραπεύει  κι ενός συστήματος που βρίσκεται σε θεραπεία ως μια  αδιαχώριστη  θεραπευτική  διεργασία, το αποτέλεσμα της οποίας εξαρτάται από την ποιότητα της αλληλεπίδρασης  (Heylighen, 2001).

Η έννοια της  αυτοποίησης , που εισάγεται από τους Maturana & Varela (1987), προβλέπει τη λειτουργική αυτονομία των συστημάτων και επομένως καθιστά προβληματική την έννοια της θεραπευτικής καθοδήγησης. Από τη στιγμή όμως που θεραπευτής και θεραπευόμενος γίνονται αντιληπτοί ως υποσυστήματα του αδιαίρετου  θεραπευτικού  συστήματος,  η αναγωγιστική διχοτόμηση καθοδήγησης/ μη- καθοδήγησης καθίσταται άνευ ουσιαστικής σημασίας. Δεν μιλάμε πλέον για τη δυνατότητα ενός συστήματος να επηρεάσει ένα άλλο αυτόνομο σύστημα, αλλά για μια νέα συνθήκη που προσδιορίζεται από τη θεραπευτική σχέση και οριοθετείται από το πλαίσιο (context) εντός του οποίου εξελίσσονται τα κοινωνικά δρώμενα (στην περίπτωση μας την μονάδα νοσηλείας).

Από αυτή την έννοια η θεραπεία αποτελεί μια  μετα-συνθήκη  (μια συνθήκη ανώτερου επιπέδου) συν- κατασκευής νοήματος (Bruner, 1990),  με τη χρήση της  **γλώσσας ** ως βασικού  ταξινομητή και τη διαμεσολάβηση των πολύπλοκων επικοινωνιακών διεργασιών (Watzlawick et.al, 2011).

Ο θεραπευτής, δεν νοείται σύμφωνα με τα παραπάνω, αποκλειστικά  ως οδηγός,  αλλά και ως συνοδοιπόρος που όταν οι συνθήκες το απαιτούν καθοδηγεί, ή πορεύεται στο πλάι, ή  ακολουθεί τον έφηβο στο δρόμο της ανάρρωσης.

“ Ο σκοπός της θεραπείας δεν είναι τόσο να οδηγήσουμε, όσο να εφεύρουμε από κοινού τρόπους για να φτιαχτούν οι δρόμοι….”

Οι νοσηλευτές συνοδεύουν τις εφηβικές ταυτίσεις άλλοτε ως εναλλακτικά γονικά  πρότυπα, άλλοτε ως αυθεντικά υποκατάστατα των απόντων φυσικών ή ακόμη και ως μεταβατικά αντικείμενα των εφηβικών ενορμήσεων. Θεραπευτής και θεραπευόμενος  εργάζονται  από κοινού για την κατασκευή της θεραπευτικής  ** -δια του λόγου- ** πραγματικότητας. Τούτο μεταφράζεται ως αμφισβήτηση της εξουσίας, που υπήρξε αποτέλεσμα της διαφοράς στην κατοχής της γνώσης (Foucault, 1980),  αλλά και ως μετατόπιση του θεραπευτή από μια θέση γνώσης σε μια θέση  περιέργειας  και εν τέλει σε μια θέση  ασέβειας ^[1] απέναντι στα προκαθορισμένα σχήματα γνώσης και πράξης  (Cecchin, 1992).

Τα παλιά, εμπεδωμένα και σε μεγάλο  βαθμό λειτουργικά σχήματα (της καθοδήγησης και του ελέγχου) παραμένουν φυσικά κυρίαρχα.^[2] Είναι όμως πλέον πιο  ανοιχτά στην εκ των υστέρων κριτική και τη δυναμική αναθεώρηση. Η αλλαγή της θέσης (και της θέασης)  επιτρέπει την αποτίμηση των συμπεριφορών όχι -αποκλειστικά- ως γραμμικό αποτέλεσμα των βασικών και αναλλοίωτων χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, αλλά κυρίως ως  αποτέλεσμα των κυκλικών σχέσεων  αλληλεπίδρασης μεταξύ των ατόμων (Selvini et.al, 1980).

Παρότι η συγκεκριμένη οπτική αποτελεί “ναρκισσιστικό πλήγμα” στην αυτάρεσκη θεραπευτική παντοδυναμία, μπορεί να επιδράσει λυτρωτικά στη δυναμική ισορροπία του συστήματος, στο βαθμό που επιτρέπει μια  **αναστοχαστική **  (self reflective) θεώρηση των πεπραγμένων  -κατά το δυνατόν-  απαλλαγμένη  από τους μύθους της  παντοδυναμίας και της “απλοϊκής” γνώσης. Ο εαυτός, λέει ο Tsekeris  (2010),  είναι μάλλον αναστοχαστικά επανα-δημιουργούμενος, αναγκαστικά συνυφασμένος με τον «πραγματικό κόσμο» και διαλεκτικά ανα-συγκροτημένος διαμέσου της συνεχούς, αμοιβαίας, συν-εργετικής και (χαοτικής) αυτο-οργανωτικής αλληλεπίδρασης του Εγώ (ego) με:

1.  Τις αναδυόμενες κοινωνικές δομές.

2.   Με τους σημαντικούς άλλους (πραγματικούς, φανταστικούς, ή και συνεπαγόμενους) .

Με τα παραπάνω γίνεται κατανοητό ότι ο συστημικός τρόπος σκέψης και πρακτικής  δεν αντικαθιστά άλλα αντίθετα, επεκτείνει τα προηγούμενα μοντέλα, προτείνοντας νέους τρόπους ευέλικτης  θεώρησης της θεραπευτικής πραγματικότητας, στην οποία η συμπεριφορά δεν είναι αποτέλεσμα των στατικών χαρακτηριστικών της προσωπικότητας, αλλά της πολύπλοκης και αλληλεπιδραστικής σχέσης με τον Άλλο και το πλαίσιο.

Η  θεωρία της πολυπλοκότητας  αναφέρεται σε συστήματα που παρουσιάζουν πολύπλοκες, οικουμενικές   συμπεριφορές, ως αποτέλεσμα της τοπικής αλληλεπίδρασης των συστατικών, ή παραγόντων που τα συναποτελούν και των οποίων η συμπεριφορά προσδιορίζεται με σχετικά απλούς κανόνες (Cohen & Stewart, 1994).

Σε ένα στατικό, “ομοιστατικό” κόσμο,  οι θεραπευτές μπορούν ανεπηρέαστοι να παρατηρούν, να ερμηνεύουν, να ταξινομούν στη βάση προκατασκευασμένων σχημάτων που περιγράφουν το πώς οφείλει να είναι ο “κανονικός” έφηβος. Κατέχοντας παράλληλα  την ικανότητα να προσδιορίζουν τον βαθμό απόκλισης του συγκεκριμένου  εφήβου από τη νόρμα, μπορούν εύκολα σχετικά να προτείνουν συνταγές για την αποκατάσταση  της  διασαλευθείσας  ισορροπίας.

Στον ρευστό  κόσμο της  **πολυπλοκότητας ** αντίθετα, δεν υπάρχει  τρόπος να γνωρίζουμε πώς οφείλει να είναι ο “κανονικός¨ έφηβος. Αυτό που γνωρίζουμε είναι ότι οφείλουμε να  παραμένουμε  διαθέσιμοι   και   περίεργοι  να κατανοήσουμε την ξεχωριστή  πραγματικότητα του κάθε εφήβου. Με τις γνώσεις και  τις άξιες μας  οι νοσηλευτές λειτουργούμε ως πρότυπα ενδεχόμενων επιλογών  και όχι ως γνώστες του μοναδικού δρόμου προς την “αλήθεια”. Χρησιμοποιούμε τον  συνεργατικό διάλογο  ως πρόσκληση  για μια ενδεχόμενη  πορεία προς την αλλαγή, διατηρώντας παράλληλα τη θεραπευτική  ευθύνη ως οδηγό για να προστατευτούμε από αυθαίρετες ερμηνείες και καταχρηστικές πρακτικές. Αυτή  η συνθήκη προφυλάσσει  τη θεραπευτική σχέση από τον κίνδυνο της  ακραίας αυθαιρεσίας^[3] όπου όλες οι εκδοχές είναι εξίσου καλές με τις άλλες, δίχως  παράλληλα να επιτρέπει την άκοπη επιστροφή στην αφελή “γνώση” του παρελθόντος.

Σύμφωνα με την Anderson (2013), o  **συνεργατικός  διάλογος ** είναι μια επικοινωνιακή διεργασία που έχει τα παρακάτω χαρακτηριστικά: ●   Είναι μια φυσική, αυθόρμητη δραστηριότητα που πραγματοποιείται κάθε στιγμή.
●  Περιλαμβάνει την συνεργατική σχεδίαση, η οποία απαιτεί την πρόσκληση, τη μάθηση και τον σεβασμό στην  εμπειρία του άλλου ατόμου.
●   Κάθε διάλογος είναι μοναδικός  για τους συμμετέχοντες, τις καταστάσεις, τις περιστάσεις και την ημερήσια διάταξη.
●   Οι διαφορές, όπως στην  ένταση, τη σαφήνεια, την αβεβαιότητα κλπ είναι απαραίτητες για έναν παραγωγικό διάλογο.
●   Ο διάλογος είναι πολυδιάστατος.
●   Κάθε συνάντηση – σχέση και συζήτηση – είναι μέρος του παρελθόντος, του παρόντος και του μέλλοντος των συμμετεχόντων.
●   Ο διάλογος συνεπάγεται την πολλαπλότητα των φωνών, των παρόντων και των απόντων.
●  Το πλαίσιο είναι το σκηνικό για τον διάλογο: Το ιστορικό, πολιτιστικό, οργανωτικό, σχεσιακό πλαίσιο.
●    Ο συνεργατικός διάλογος προϋποθέτει:
○   Να μιλάς, να ακούς και να αποκρίνεσαι.
○   Την πλήρη εμπιστοσύνη και την ικανότητα να είσαι ανοικτός  στην άλλη άποψη  και τη διαφορετικότητα.
○   Να μην υποθέτεις ότι ξέρεις τι εννοεί το άλλο άτομο, να μην συμπληρώνεις τα κενά ή τα στοιχεία της ιστορίας του άλλου ατόμου με ότι πιστεύεις ότι είναι πίσω από την ιστορία.
○    Να ελέγχεις για να βεβαιωθείς  ότι έχεις  κατανοήσει την οπτική γωνία του άλλου όσο καλύτερα μπορείς. Η κατανόηση δεν σημαίνει συμφωνία
○    Χρόνο για εσωτερική και εξωτερική συζήτηση.
○    Χρόνο για εσωτερικούς  και εξωτερικούς αναστοχασμούς.
○   Παύσεις και σιωπές. Παρέχουν ευκαιρία για προβληματισμό, εσωτερική συζήτηση και προετοιμασία για ομιλία.
Προτείνουμε λοιπών  στα πλαίσια του συνεργατικού διαλόγου,  εναλλακτικά σχήματα εξηγήσεων και αναζητούμε τις  διαφορές, τις  εξαιρέσεις, τις  ανατροπές,  που θα μπορούσαν  να προξενήσουν   μ ια πρώτη - και την ελάχιστη ακόμη- ρωγμή στο τσιμεντένιο τοίχο των αφηγήσεων της διαταραχής.

Εφαρμογή των συστημικών ιδεών στην καθημερινή πρακτική

Σε κάθε οργάνωση  υπάρχουν δύο κανάλια επικοινωνιακών ροών. Το  _τυπικό _ και το  _άτυπο. _  Το τυπικό εκφράζεται από το επίσημο οργανόγραμμα και τους θεσμικούς  ρόλους των ατόμων (Ασθενής, Ιατρός, Ψυχολόγος, Νοσηλευτής, Προϊστάμενος, Υφιστάμενος) και το ανεπίσημο που άφορα στις άτυπες επικοινωνίες μεταξύ των μελών. Σύμφωνα με τους  Allen et.al, (2007), το άτυπο δίκτυο επικοινωνίας είναι πιο σημαντικό για τη διαμόρφωση των δυναμικών εντός του οργανισμού.

Λαμβάνοντας το παραπάνω υπόψη θεωρούμε ότι η μετατροπή της άτυπης επικοινωνίας σε τυπική βοηθάει στη διαχείριση των συναισθηματικών αντιδράσεων και των παρορμητικών ενεργειών,  λεκτικοποιεί  τα αρνητικά συναισθήματα, ικανοποιεί το περί δικαίου αίσθημα , απομυθοποιεί, και αποδραματοποεί τις αντιδράσεις, ξεκαθαρίζει παρεξηγήσεις και πάνω απ όλα αναγνωρίζει τον ασθενή έφηβο ως πρόσωπο (person), σύμφωνα με την οπτική της φιλοσοφίας του Rogers (2012).

Από την αρχή της λειτουργίας της ΜΕΝΕ η δουλειά σε μικρές ομάδες  χρησιμοποιείται ευρύτατα στη   θεραπευτική διαδικασία. Ομαδικές συναντήσεις  εφήβων προ(σ)καλούνται  ad hoc ως διαδικασίες αντιμετώπισης κρίσεων,  έκφρασης συναισθημάτων και επίλυσης συγκρούσεων. Δεν υπάρχει σαφής δομή σε αυτές τις ομαδικές συναντήσεις^[4]. Πέρα από τους βασικούς κανόνες ευπρεπούς κοινωνικής συναλλαγής,  δεν υπάρχουν συγκεκριμένες διαδικασίες, αυστηρή στόχευση, τυπικό ή ουσιαστικό πρόγραμμα, ούτε φυσικά διαδικασίες πρόσκλησης και αποκλεισμού. Ο καθένας είναι ελεύθερος να εισέλθει ή να αποχωρήσει από αυτές τις ομαδικές συναντήσεις  όποια στιγμή επιθυμεί  σε εντελώς προαιρετική βάση, ακόμη και κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Ακόμη και αυτό, το βασικό στην τυπική θεραπευτική   ομάδα πλαίσιο **, ** μεταβάλλεται όταν και εφόσον το απαιτούν οι συνθήκες. Έχουν γίνει ομαδικές συναντήσεις  στην αίθουσα πολλαπλών χρήσεων, στο γραφείο των νοσηλευτών, στο γραφείο της προϊσταμένης, στο εστιατόριο, στα δωμάτια των παιδιών, στο εξωτερικό προαύλιο, μέρα ή νύχτα, με 2 ή με 10 παιδιά,  όπου και όταν  οι ανάγκες επιτάσσουν.

Πιστεύουμε στηνάμεση χρήση της μικρής ad hoc ομάδας  ως αποτελεσματικό μηχανισμό επίλυσης συγκρούσεων και ρύθμισης συναισθημάτων.  Επί της ουσίας, είναι σαν να υπάρχει μια εν δυνάμει ομαδική συνάντηση που τρέχει έτσι  _δίχως πρόγραμμα _ από την αρχή της λειτουργίας της μονάδας. Το μόνο που αλλάζει (ή μήπως το μόνο που μένει σταθερό;) είναι  η διαρκής εναλλαγή  των μελών, σε μια ατέρμονη παράθεση αφηγήσεων και προσώπων που εξυφαίνουν τον  μίτο  της Αριάδνης  στο  χωρο-χρονικό συνεχές, δημιουργώντας την αίσθηση της οικειότητας  και της  ασφάλειας  ακόμη και για τα πιο απομονωμένα κοινωνικά μέλη της ομάδας.

Οι αφηγήσεις^[5] των εφήβων ακολουθούνται από σιωπές. Τα βλέμματα στήριξης εναλλάσσονται με επιφωνήματα, τα συναισθήματα μεταβάλλονται, οι αποσιωποιημένες από καιρό φωνές αναδύονται στη συνείδηση.  Με τον τρόπο αυτό καταλύεται η σιωπή  της ψυχικής νόσου, ρευστοποιείται το απόλυτο της  δυσλειτουργικής  πραγματικότητας, καθίσταται εν τέλει πιο διαχειρίσιμο το βάρος του  ψυχικού πόνου. Τούτη η  αναπλαισιωτική ^[6]διεργασία επιτρέπει την “ασφαλή”  προσέγγιση ακόμη και  του βαθύτερου τραύματος^[7]καθώς  ενδύει με  λόγο ακόμη και  την  πλέον μύχια και απωθημένη  εμπειρία, εκείνη της γύμνιας και της σεξουαλικής κακοποίησης. Όλα αυτά σε ένα περιβάλλον ασφάλειας και ενσυναισθητικής κατανόησης η οποία προάγεται μέσα από τους κάτωθι μηχανισμούς:

●  Της αποδοχής του εφήβου ως αυτό που είναι (Rogers, 2012).
●  Της απόλυτης ελευθερίας στην έκφραση σκέψεων και συναισθημάτων, ακόμη και των πιο επικριτικών για τη θεραπευτική ομάδα.
●  Της μη κριτικής στάσης.
●  Της αυτοαποκάλυψης.
Απ την άλλη μεριά ο  **αναστοχαστικός ** λόγος της θεραπευτικής ομάδας. Η εξήγηση, η εμπειρία, το παράδειγμα, η απολογία για τις ενδεχόμενα λαθεμένες πρακτικές, η θεραπευτική δύναμη της συγνώμης.  Ο Yalom (1983), πιστεύει ότι οι θεραπευτικές ομάδες στα πλαίσια του νοσοκομείου  έχουν διάρκεια όση και η συνεδρία τους. Για εμάς μοιάζει να υπάρχει μια συνεχής ομάδα από τις απαρχές της λειτουργίας της ΜΕΝΝ.

Η έννοια της  **κυκλικής αιτιότητας,  ** έννοια ορόσημο της συστημικής σκέψης  μας επιτρέπει να απομακρυνθούμε απ’ το άγονο παιχνίδι της αλληλοκατηγορίας και των συγκρούσεων.  Οι σχέσεις δεν είναι γραμμικές, συνκατασκευάζονται  στον (πυκνό)^[8]χρόνο της νοσηλείας και ανελίσσονται σπειροειδώς στον χώρο/χρόνο. Η θεμελιώδης δεξιότητα της  ενσυναίσθησης  γίνεται με τον τρόπο αυτό  αντικείμενο διεργασίας,  όπως και η αποκάλυψη   της ατομικής  ευθύνης για τα σχεσιακά  κενά  στο εδώ και τώρα  της ζωής του κάθε εφήβου.

Ο συντονιστής των ομαδικών συναντήσεων θα ψάξει παράλληλα για « _τις διαφορές που κάνουν την διαφορά» _ (Bateson, 1972). Θα προσπαθήσει να αλιεύσει την πληροφορία από ένα σύνολο δεδομένων, θα αναζητήσει τις διαφορετικές οπτικές των εφήβων, θα προσπαθήσει να συνθέσει τις διαφορετικές φωνές της ομάδας, θα αναζητήσει τις εξαιρέσεις, τις ρωγμές στη στιβαρή  αφήγηση της νόσου. Ο σκοπός  είναι εδώ  η ανάδειξη ενός διαφορετικού λόγου για το χθες, η αναδιατύπωση της ιστορίας του πόνου, η συρραφή των μνημονικών κενών , η παροχή ελπίδας και φυσικά η εμπέδωση του αισθήματος της συνέχειας για τους εφήβους που  πάσχουν από την αφόρητη  έλλειψη νοήματος^[9].

Η έννοια του  αποδιοπομπαίου τράγου  (scapegoat) μας βοηθάει  να στεκόμαστε με κριτικό βλέμμα απέναντι στις προτιμήσεις μας, στις ταξινομίες, στις κατηγοριοποιήσεις, στον άξονα 2 του DSM^[10]. Για ποιους λόγους κάποια παιδιά  είναι πιο συμπαθητικά από κάποια άλλα παιδιά; Για ποιους λόγους σε κάποια παιδιά είμαστε διαθέσιμοι για περισσότερες παραχωρήσεις και μεγαλύτερες ανοχές. Είναι η ομορφιά και η ευφυΐα, ως φαινόμενο του φωτοστέφανου (Nisbett & Wilson, 1977),  λόγοι ικανοί να θολώσουν την κρίση μας; Είναι οι τραγικές ιστορίες κάποιων παιδιών; Είναι ότι μας μοιάζουν;  Είναι ότι μοιραζόμαστε μαζί τους  κοινή μοίρα;

Και οι νοσηλευτές τι ρόλο παίζουμε σε όλα αυτά;  Η συστημική σοφία μας λέει πως όταν συναντούμε ένα παιδί, επί της ουσίας συναντιούνται οι ιστορίες μας. Οι φωνές των σημαντικών άλλων μέσα στο κεφάλι μας. Τα δικά μας τραύματα και τα δικά μας κενά. Τα αδιέξοδα που βιώσαμε, οι λύσεις που δώσαμε, οι επιλογές και τα σφάλματα στα οποία υποπέσαμε.

Οι δράσεις μας έχουν φυσικά πληθώρα  αποτελεσμάτων.  Αναπτύσσουμε ιδιαίτερες σχέσεις με κάποια παιδιά, γινόμαστε τα πρόσωπα αναφοράς τους, αλλά δεν παύουμε να είμαστε μέλη της θεραπευτικής ομάδας. Η παρουσία μας ολοκληρώνεται στο τέλος της οκτάωρης βάρδιας αλλά το παιδί θα συνεχίσει να ζει στο  πλαίσιο και  μετά την αποχώρηση μας.^[11]

Η ΜΕΝΕ φυσικά, όπως και κάθε παρόμοια  δομή, στηρίζεται στις βασικές επιταγές του συμπεριφορισμού (επιβράβευση, τιμωρία, απόσβεση, συντελεστική μάθηση κλπ) σε μια προσπάθεια να θέσει υπό έλεγχο τις παρεκκλίνουσες συμπεριφορές. Ο συμπεριφορισμός έχει ορισμένα πλεονεκτήματα, τα οποία είναι σημαντικά στη νοσηλεία των οξέων περιστατικών. Το κυριότερα πλεονέκτημά του είναι ότι δρα αποτελεσματικά σε βραχύ χρόνο. Από την άλλη μεριά οι μοντέρνες εξελίξεις της ψυχονευρολογίας^[12] θέτουν υπό αμφισβήτηση πολλά από όσα θεωρούμε ως δεδομένα. Τα “δύσκολα” παιδιά δεν είναι αναγκαστικά  “δύσκολα” επειδή θέλουν,  αλλά  επειδή δεν μπορούν να είναι αλλιώς. Ο εγκέφαλος τους δεν είναι σε θέση να επιτελέσει σωστά το πολυσύνθετο έργο της συναισθηματικής ρύθμισης, με αποτέλεσμα τη μειωμένη ικανότητα κοινωνικής αλληλεπίδρασης.  Το παρήγορο εδώ  είναι ότι ο εγκέφαλος έχει την ικανότητα να μάθει εκ νέου τρόπους αλληλεπίδρασης,  χρησιμοποιώντας τον μηχανισμό  της νευροπλαστικότητας^[13] (Rakic, 2002).

Αυτό που χρειάζεται είναι να δώσουμε  _φωνή  _ στο εφηβικό acting out και μετά να βοηθήσουμε τα παιδιά  να αποκτήσουν δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων (Green, 2008).

Το φαινόμενο της  _περιστρεφόμενης πόρτας _ (Haywood et.al, 1995),  οι συχνές επανεισαγωγές και η  συχνή δυσκολία προσαρμογής των εφήβων σε άλλα πλαίσια^[14], μας κάνει σκεπτικούς σε σχέση με το πόσο οι ανταμοιβές και οι τιμωρίες είναι ικανές να προκαλέσουν ουσιαστικές και σε βάθος χρόνου διατηρήσιμες αλλαγές στις ζωές των εφήβων. Τα περισσότερα παιδιά που νοσηλεύονται στην ΜΕΝΕ έχουν δεχθεί κατά το παρελθόν πλήθος ποινών και τιμωριών από διάφορα πλαίσια (σπίτι, σχολείο, νομικό σύστημα) με τα αποτελέσματα στην αλλαγή της συμπεριφοράς να είναι μάλλον φτωχά. Οι συγκεκριμένοι έφηβοι μοιάζει να έχουν αποκτήσει  _ανοσία στις τιμωρίες _ (Lewis, 2015).

Συζήτηση

Θα μπορούσε βέβαια η ζωή να εμπεριέχει  **το νόημα ** της. Η πίστη βοηθάει σε αυτή την κατεύθυνση. Η πίστη στην αφθαρσία της ψυχής, η πίστη στη μεταθανάτιο ζωή και την ουράνια δικαίωση. Οι Χριστιανοί πιστεύουμε ότι υπάρχουν όλα αυτά. Αλλά όχι εδώ και όχι τώρα. Οι υπαρξιστές φιλόσοφοι  όπως ο Nietzsche,  και ο  Kierkegaard, (McDonald, 2005), αντίθετα  δεν πιστεύουν πως η ζωή έχει κάποιο αυθύπαρκτο νόημα (May, 1961).  Το νόημα είναι, σύμφωνα με  τη δική τους ανάγνωση, προσωπική ευθύνη και καθήκον. Το νόημα είναι αυτό που ο καθένας από εμάς  αποδίδει στη ζωή του.

Τα σημαντικά πράγματα, οι σημαντικές σχέσεις, οι αξίες, τα ιδανικά, τα όνειρα και οι ελπίδες. Τα νοήματα κοιτάνε μπροστά και πίσω στο χρόνο. Έρχονται από το παρελθόν  ως  αόρατες κλωστές που μας δένουν με τους προγόνους μας. Μύθοι και αφηγήσεις της οικογενειακής ιστορίας, φαντάσματα και σκιές,  φωτεινές και θλιβερές  στιγμές του απώτερου και μακρινού, μέσα από διηγήσεις, ονόματα, τοπωνύμια και χάρτες, μορφοποιούνται σε σχήματα σχέσεων και συμπεριφορών που  προσδίδουν στο άτομο  μια έννοια συνέχειας και επάρκειας.

Κάποιες φορές όμως είναι ορισμένα  **τραυματικά  ** γεγονότα της παιδικής ηλικίας, που προκαλούν τη ρήξη και την ασυνέχεια, που σκορπίζουν στα τέσσερα σημεία της ψυχής, κάθε έννοια εμπιστοσύνης και ασφάλειας.

“Τίποτε δεν είναι όπως ήταν πριν. Ότι γέμιζε αγάπη και σιγουριά την ύπαρξη είναι πλέον πηγή αφόρητου πόνου, άγχους και ματαίωσης”

Έπειτα  ακολουθεί για το παιδί  η απέλπιδα προσπάθεια επιβίωσης. Που αναγκαστικά θα περιορίσει την πολυπλοκότητα των συναισθημάτων στα βασικά που ακουμπάνε τις αρχέγονες συγκινήσεις του σώματος. Μια προσπάθεια απαρτίωσης σε ότι απέμεινε μετά τον κατακερματισμό και τη διάσπαση. Το παιδί  κλείνεται για να μη σκορπίσει στη ψύχωση. Παγώνει εσωτερικά για να κρατήσει υπό έλεγχο ένα τραύμα που αιμορραγεί. Και το κενό, η απουσία εσωτερικών αντικειμένων (Μάτσα, 2008), να αιωρείται μέσα του. Το βάραθρο που καταπίνει αχόρταγο τα νοήματα, τα σημαντικά και σημαίνοντα της ζωής που δεν βρίσκουν κάπου να πατήσουν και καταρρέουν ατέρμονα. Αυτό είναι το κόστος  για να μη βιωθεί  ξανά αυτός ο  απίστευτος πόνος της μνήμης (Miller, 2003).

Έτσι, αργά αλλά σταθερά, το παιδί σταματάει να αισθάνεται για να μη θυμάται, προκαλεί τον πόνο για να νιώσει, επιθυμεί την καταστροφή για να προσποιηθεί ότι υπάρχει, χρησιμοποιεί παρηγοριές για να ζεσταθεί, προσπαθεί κάποτε να σκοτώσει τον εαυτό του  για να θυμηθεί (και να θυμίσει!) πως μόνο οι ζωντανοί έχουν αυτή την επιλογή.

Η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών που νοσηλεύονται στη ΜΕΝ έχουν τραυματικά παιδικά και εφηβικά χρόνια. Η σεξουαλική κακοποίηση ειδικά, προκαλεί ένα πλήθος αρνητικών επιπτώσεων στα παιδιά. Τραυματίζει ανεξίτηλα το σώμα και την ψυχή τους και αφήνει ουλές ανθεκτικές στον χρόνο και τη θεραπεία. Ιδιαίτερα η σεξουαλική κακοποίηση που γίνεται εντός της οικογένειας επιφέρει τις μέγιστες αρνητικές επιπτώσεις στο βαθμό που, εκτός των άλλων, υπονομεύει με καταστροφικό τρόπο την αίσθηση ασφάλειας και την εμπιστοσύνη ,  βασικά χαρακτηριστικά των υγιών σχέσεων. Το παιδί για να αντιμετωπίσει τον πόνο και τη σύγχυση κατασκευάζει γνωστικά σχήματα που περιγράφουν τον εαυτό με τα πιο μελανά χρώματα της απαξίωσης, της αυτομομφής, της ντροπής και του θυμού:

Ο μπαμπάς είναι καλός, για να μου κάνει αυτό που μου έκανε, εγώ φταίω

Δεν είμαι άξια να αγαπηθώ

Οι σχέσεις πονάνε

Αν εμπιστευτώ, θα με εκμεταλλευτούν

Τα σχήματα αυτά, απότοκα της διπολικής παιδικής σκέψης αλλά και της ανάγκης για επιβίωση σε ένα δυσμενές περιβάλλον, σταθεροποιούνται καθώς  ακολουθούν την πορεία προς την ενήλικη  ζωή.  Όλα τα είδη των σχέσεων (φιλικές, ερωτικές, επαγγελματικές) συνωστίζονται  μέσα σε αυτό το στενό -κενό συναισθημάτων- καλούπι.  Διάχυτος  ερωτισμός, σαγήνη, χειριστικές μανούβρες, δραματοποίηση, απαξίωση και εξιδανίκευση,  όλα στην υπηρεσία της μιας και μοναδικής  ανάγκης, να επιβεβαιωθούν τα βασικά σχήματα της αναξιότητας του εαυτού.

Το  _σχετίζεσθαι _ δεν είναι στην περίπτωση αυτή  ζήτημα επιλογής. Το παιδί θα συνδεθεί με τον μόνο τρόπο που έμαθε στο κακοποιητικό περιβάλλον που μεγάλωσε. Πείθει τον αυτό του ότι είναι ανάξιο, διαβολικό, ότι έχει ένα σκοτεινό και πανούργο κομμάτι που ζει για να τιμωρεί. Είναι πλέον σίγουρο ότι ήρθε στην ζωή για να καταστρέφει και να καταστρέφεται. Σύντονα με τα παραπάνω η συμπεριφορά θα ρυθμιστεί κατάλληλα ώστε, δίκην αυτοεκπληρούμενης προφητείας, να προκαλέσει αργά ή γρήγορα τον μέγιστο φόβο. Τη μοναξιά και την  εγκατάλειψη.

Με τον τρόπο αυτό, ο Άλλος δεν προσκαλείται στη ζωή του παιδιού  ως σύντροφος, φίλος  ή συμμαθητής,  αλλά ως θεατής στον δράμα της κατακερματισμένης ύπαρξης. Δεν γίνεται αρωγός και συνοδοιπόρος, αλλά κυματοθραύστης συναισθημάτων, αντικείμενο φθόνου, πόθου, λατρείας, μίσους, εξιδανίκευσης και απαξίωσης. Συχνά πυκνά η  νοσηλευτική ομάδα  γίνεται το αντικείμενο αυτών των αρχαϊκών συσχετίσεων. Άλλοτε ως εξιδανικευμένη μητέρα, κι άλλοτε  ως φονική μέδουσα, ως μερικό σύμβολο και ως χιμαιρική μορφή ενός εσωτερικού κόσμου χωρισμένου στα δύο. Όπως ακριβώς χωρίστηκε (split)  κάποτε και το πρωταρχικό αντικείμενο.

Και οι σχέσεις αντιμετωπίζονται, συχνά με όρους αντοχής και απόστασης. Πόσο θα αντέξεις δίπλα μου;  Αν είσαι κοντά μου πονάω και αν φύγεις μακριά φοβάμαι! Ως αποτέλεσμα ο βαθύς υπαρξιακός πόνος της πρωταρχικής απόρριψης συνεχώς πυροδοτείται από την αδυναμία για σχέσεις με συναισθηματικό δέσιμο και ουσία. Στον βαθύ πόνο της κακοποίησης προστίθεται και ο καθημερινός πόνος της ανυπαρξίας νοήματος. Και αρκεί μια σταγόνα, ένα μεγάλο ή μικρό από τα καθημερινά για να ξεχειλίσει το ποτήρι. Τότε ο πόνος γίνεται αφόρητος καθώς ξεσπάει με βία απέναντι στον ανάξιο εαυτό (Gustafson,  1986).  Αυτοτραυματισμοί, ριψοκίνδυνες συμπεριφορές, απόπειρες αυτοκαταστροφής. Και ο θάνατος ακόμη δεν φαντάζει τόσο αποκρουστικός, όχι τουλάχιστον περισσότερο από μια αβίωτη ζωή (Linehan, 1999).  Η θεραπεία σε αυτή την φάση, δεν είναι θεραπεία με τον λόγο. Είναι περισσότερο θεραπεία με την παρουσία:

Είμαι εδώ για εσένα και είμαι ικανός να αντέξω τον δικό σου πόνο σου και τον δικό μου  φόβο της ευθύνης.

Δεν σε κρίνω, πίσω από όσα κάνεις (που βάσει των συνθηκών είναι κατανοητά) υπάρχει η τραυματισμένη ψυχή σου που χρειάζεται φροντίδα. Τα λόγια -και οι τεχνικές- μπορούν να περιμένουν.

Στην κρίσιμη αυτή φάση η φροντίδα  της νοσηλευτικής ομάδας είναι ανυπολόγιστης αξίας. Η ζεστασιά της  αγκαλιάς,  η φροντίδα και η περιποίηση, το καθρέφτισμα των συναισθημάτων, η εμπερίεξη. Ως  εμπερίεξη (containment)  ορίζεται η τοποθέτηση ενός ορίου γύρω από μια εμπειρία ή συναίσθημα.  Η εμπειρία ή το συναίσθημα θα μπορούσε να γίνει αντικείμενο διαχείρισης ή άρνησης, θα μπορούσε να διατηρηθεί ή να μετακυλιστεί, να βιωθεί ή να αποφευχθεί, έτσι ώστε τα αποτελέσματα της/του θα μπορούσαν να μετριαστούν ή να ενισχυθούν. O Bion (1970),  περιγράφει τη σχέση μεταξύ του περιεχομένου και του δοχείου, υποδεικνύοντας ότι το δοχείο θα μπορούσε να δράσει είτε ως ένα φίλτρο ή σφουγγάρι, για τη διαχείριση δύσκολων συναισθημάτων, ή θα μπορούσε να γίνει ένα άκαμπτο πλαίσιο που εμποδίζει ή περιορίζει – καθιστώντας έτσι το περιεχόμενο κάτι που μπορεί να βιωθεί ως απειλή ή ως σωτηρία.

H νοσηλευτική ομάδα έχει το βαρύ φορτίο να γίνεται το αντικείμενο των εφηβικών ενορμήσεων, συχνά δρώντας ως αλεξικέραυνο για τα κατακλυσμιαία αρνητικά τους συναισθήματα. Η  επαρκής μητέρα,  σύμφωνα με τον Winnicott (1960),  ικανή και πρόθυμη να αντέξει στην “αγκαλιά” της  ( holding ) όλη την καταστροφικότητα και το μίσος του παιδιού προς το πρωταρχικό αντικείμενο (συμβολικά το γυναικείο στήθος). Με τον τρόπο αυτό η νοσηλευτική ομάδα γίνεται ο μεταβολίτης των οδυνηρών συναισθημάτων παρεμποδίζοντας το «πέρασμα στην πράξη» ( acting out ).

Με τις παραπάνω διεργασίες η νοσηλεία καθίσταται για τους εφήβους μια επανορθωτική εμπειρία νοηματοδότησης, συνάντησης με τον Άλλο και ταύτισης με επαρκέστερα πρότυπα.  Απώτερος  σκοπός της νοσηλευτικής παρέμβασης  είναι να βοηθήσει  τους εφήβους να γίνουν ικανοί για πραγματικές σχέσεις με νόημα, μέσα από την έμπρακτη διαβεβαίωση ότι αξίζουν την αγάπη και την αποδοχή.  Όπως εύστοχα το διατύπωσε ο Paris (2008), “ Οι άνθρωποι δεν μπορούν να βρουν μια αγάπη που να διαρκεί, ή ένα καλό άτομο, μέχρι να αισθανθούν ότι αξίζουν να αγαπηθούν ”.

ΥΠΟΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ

[1] Βέβαια, όπως προειδοποιεί ο Cecchin,  για να γίνουμε ασεβείς προς μια θεωρία θα πρέπει να την γνωρίσουμε πρώτα πολύ καλά.

[2] Δεν πρέπει να λησμονούμε ότι από μια οικολογική σκοπιά, η νοσηλευτική ομάδα δεν  λειτουργεί στο πολιτικό και θεσμικό κενό αλλά  εντός του  ευρύτερου Ιατροκεντρικού μοντέλου που καθορίζεται από τις πολιτικές επιταγές του θεσμοθετημένων οργάνων της Πολιτείας (Κυβέρνηση, Υπουργείο Υγείας, Διοίκηση του Νοσοκομείου κλπ).

[3] Όπως αναφέρουν  οι  Schlippe & Schweitzer (2008), στην αναγωγή της θεραπείας σε συζήτηση υπάρχει ο κίνδυνος της αυθαιρεσίας και της (επακόλουθης) ανεπάρκειας (σ.99).

[4] Οι ομαδικές συναντήσεις  των εφήβων δεν αποτελούν θεραπευτικές ομάδες με την τυπική έννοια του όρου. Αποτελούν περισσότερο ευκαιρίες συνδιαλλαγής και αλληλεπίδρασης που βασίζονται στο εδώ και τώρα, στην καθημερινή δηλαδή πραγματικότητα που ορίζει το πλαίσιο. Φυσικά στην καθημερινή λειτουργία της ΜΕΝΕ υπάρχουν και οι τυπικές  ομάδες πχ ομάδες εστίασης, διαβίωσης κλπ.

[5] Η βουλιμία σε κάποιο παράδειγμα είναι σανίδα σωτηρίας στο βαθύ πέλαγο του συναισθηματικού κενού.

[6] Κατά τη διάρκεια μια ομαδικής συνάντησης  εφήβων, ένα από τα κορίτσια αναφέρθηκε με έκδηλα συναισθήματα ντροπής και ενοχής στο γεγονός της σύλληψης της για πορνεία έξω από το αστυνομικό τμήμα της Ομόνοιας. Ο συντονιστής ανα-πλαισίωσε το συμβάν λέγοντας πως “ Μόνο ένα βαθιά  ηθικό άτομο σαν εσένα θα επέλεγε να κάνει πιάτσα έξω από αστυνομικό τμήμα ”.

[7] Παρότι οι συντονιστές προσπαθούν φυσικά  να εστιάζουν τις συζητήσεις στο εδώ και τώρα και τις σχέσεις μεταξύ των εφήβων

[8] Πυκνός κατά την έννοια του δυσανάλογου φόρτου  επικοινωνιακών μηνυμάτων και συναισθημάτων, σε σχέση με την κανονική ζωή του εφήβου.

[9] Μια ιδιαίτερα χρήσιμη άσκηση για τις ομάδες εφήβων είναι το Δέντρο της ζωής, η οποία προέρχεται από την Αφηγηματική Σχολή. Το Δέντρο της ζωής έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στη αντιμετώπιση του παιδικού τραύματος σε ιδιαίτερα σκληρά και βίαια περιβάλλοντα (πχ πόλεμοι, πανδημίες AIDS).. Περισσότερα για τoΔέντρο της ζωής  θα βρείτε στον υπερσύνδεσμο που ακολουθεί http://dulwichcentre.com.au/the-tree-of-life/

[10] Ο άξονας 2 του DSM  περιλαμβάνει τις διαταραχές προσωπικότητας.

[11] Στα πλαίσιά  του προσώπου αναφοράς,  είχα κάποτε αναπτύξει  μια ιδιαίτερη σχέση με ένα “δύσκολο” παιδί που ένοιωθε  τόσο  ασφαλές από την παρουσία μου και μόνο,  ώστε  να κοιμάται ήσυχο όταν δούλευα νυχτερινή βάρδια. Θεωρούσα λοιπών την παρουσία μου  θεραπευτική για το παιδί και ιδιαίτερα παραγωγική για τον χώρο.. Δεν πέρασε πολύς χρόνος μέχρι να ανακαλύψω την κόλαση που ζούσε το παιδί (και οι συνάδελφοι μου) όταν δεν ήμουνα νυχτερινή βάρδια. Όλοι οι νοσηλευτές έχουν παρόμοιες  ιστορίες να διηγηθούν απ την εμπειρία τους.

[12] Για παράδειγμα ξέρουμε πια ότι η ρύθμιση της ανθρώπινης συμπεριφοράς γίνεται στον προμετωπιαίο φλοιό και ότι πολλοί από τους εφήβους μας  ανήκουν σε κλινικές κατηγορίες ( ADHD, ODD,  PTSD) που παρουσιάζουν ελλείμματα στην φυσιολογική ανάπτυξη και λειτουργικότητα  στη συγκεκριμένη εγκεφαλική περιοχή.

[13] Η νευροπλαστικότητα αναφέρεται στην ικανότητα του εγκεφάλου να δημιουργεί εκ νέου νευρικές συνάψεις και να αποκαθιστά τη λειτουργικότητα του.

[14] Όπως για παράδειγμα η επιστροφή στο σπίτι ή το σχολείο μετά το εξιτήριο.

Βιβλιογραφία

Ελληνική

Miller, A. (2003). Οι φυλακές της παιδικής μας ηλικίας ή Το δράμα του προικισμένου παιδιού, Αθήνα: ΡΟΕΣ.

Schlippe, A.,V. Schweitzer, J. (2008). Εγχειρίδιο της συστημικής θεραπείας και      συμβουλευτικής,  Βιργινία Ιωαννίδου (επιμ), University Studio Press.

Ξενόγλωσση

Anderson, H. (2013). Collaborative-Dialogue Tips For Optimizing The Possibility. Retrieved November 18, 2015,  from http://www.taosinstitute.net/Websites/taos/images/ Resources BriefEncounters/2013-10_ Brief_Encounters_-Dialogue_Tips_-_Harlene_Anderson.pdf.

Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and epistemology. University of Chicago Press.

Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. London: Tavistock Publications.

Bruner, J. S. (1990). Acts of meaning. Harvard University Press.

Cecchin, G., Lane, G., & Ray, W. A. (1992). Irreverence: A strategy for therapists' survival. Karnac Books.

Cohen, J., & Stewart, I. (1994). The collapse of chaos: Discovering simplicity in a complex world. New York: Viking.

Foucault, M. (1980). Power/knowledge: Selected interviews and other writings, 1972-1977. Pantheon.

Friedrich Nietzsche (Stanford Encyclopedia of Philosophy). Retrieved November 15, 2015, fromhttp://plato.stanford.edu/entries/nietzsche/.

Gustafson, J. P. (1986). The complex secret of brief psychotherapy. Norton.

Heylighen, F., & Joslyn, C. (2001). Cybernetics and second order cybernetics.  Encyclopedia of physical science & technology , 4, 155-170.

Haywood, T. W., Kravitz, H. M., Grossman, L. S., & Cavanaugh Jr, J. L. (1995). Predicting the   "revolving door" phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective, and affective disorders.  The American journal of psychiatry ,  152 (6), 856.

Kuhn, T. (2000). The Structure of Scientific Revolutions. The University of Chicago Press. pp. 24–25. ISBN 978-1-4432-5544-8.

Lewis, K. (2015). What If Everything You Knew About Disciplining Kids Was Wrong? Retrieved January 22, 2016,  from http://www.motherjones.com/politics/2015/05/ schools-behavior-discipline-collaborative-proactive-solutions-ross-greene

Linehan, M. (2009) Dialectic Behavioral Therapy. Retrieved January 22, 2016 from http://www.psychiatrictimes.com/articles/marsha-linehan-dialectic-behavioral-therapy-0

Maturana, H. R., & Varela, F. J. (1987). The tree of knowledge: The biological roots of human understanding.. New Science Library/Shambhala Publications.

May, R. E. (1961). Existential psychology, New York: Crown Publishing Group

McDonald, W. (2005). Kierkegaard, Søren | Internet Encyclopedia of Philosophy. Retrieved December,11, 2015 fromhttp://www.iep.utm.edu/kierkega/.

Nisbett, R. E., & Wilson, T. D. The halo effect: Evidence for unconscious alteration of judgments.  Journal of personality and social psychology,  35(4), 250, 1977.

Paris, J. (2008). Treatment of Borderline Personality Disorder: Guide to Evidence Based Practice, Guilford Press.

Rakic, P. (2002). Neurogenesis in adult primate neocortex: an evaluation of the evidence,   Nature Reviews Neuroscience  3 (1): 65–71. doi:10.1038/nrn700.PMID11823806.

Rogers, C. (2012). On becoming a person: A therapist's view of psychotherapy. Houghton Mifflin Harcourt.

Selvini, M. P., Boscolo, L., Cecchin, G., & Prata, G. Hypothesizing— circularity— neutrality: Three guidelines for the conductor of the session.  Family process , 19(1), 3-12, 1980.

Tsekeris, C.  Reflections on reflexivity: sociological issues and perspectives. Suvremene teme , (3), 28-37, 2010.

Watzlawick, P., Bavelas, J. B., Jackson, D. D., & O'Hanlon, B. (2011). Pragmatics of human communication: A study of interactional patterns, pathologies and paradoxes. WW Norton & Company.

Winnicott, D. The Theory Of The Parent-Infant Relationship, IJPA, Vol. 41-pps, 585-595, 1960. Retrieved Octomber 12, 2015, from http://icpla.edu/wp-content/uploads/2013/09/Winnicott-D.- The-Theory-of-the-Parent-Infant   -Relationship-IJPA-Vol.-41-pps.-585-595.pdf.

Yalom, I. D. (1983). Inpatient group psychotherapy. Basic Books.