ΤΟ ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ OΜΑΔΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 1 – ΤΟ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΤΟΥ ΝΕΑΝΙΚΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΙ Η ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ

Δήμητρα Σιούσιουρα

Δρ. Κλινικής Ψυχολογίας – Νομικός

Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ», Ψυχιατρικό Τμήμα

Υψηλάντου 43-45, Αθήνα, Τηλ.: 6974 42 74 34, 213204 1194

e-mail: dsiousioura@yahoo.gr

Περίληψη

Ως χρόνια νόσος ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 επιφέρει αλλαγές τόσο σε βιολογικό όσο και σε ψυχολογικό επίπεδο στους ασθενείς. Λόγω της πρώιμης έναρξης της νόσου, η διάγνωση του διαβήτη συνδέεται με ψυχολογική κρίση στην οικογένεια, γεγονός που μπορεί να δημιουργήσει επιπλοκές τόσο στο ίδιο το άτομο που νοσεί, στο οικογενειακό του περιβάλλον αλλά και στην πορεία της νόσου. Για τους λόγους αυτούς η ανάγκη συνδυαστικής αντιμετώπισης της νόσου, δηλαδή τόσο των βιολογικών όσο και των ψυχολογικών πτυχών της, γίνεται επιτακτική. Το παρόν άρθρο παρουσιάζει και προτείνει το Συνδυαστικό Μοντέλο Ομαδικής Ψυχολογικής Παρέμβασης για ενήλικες ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 ως θεραπευτικό μοντέλο για την αντιμετώπιση της νόσου, παράλληλα με την ιατρική αντιμετώπιση του διαβήτη. To Μοντέλο, διάρκειας 2 ετών, αποτελεί ένα συγκερασμό ποικίλων τύπων ψυχολογικής παρέμβασης, προσανατολίζεται στην ανθρωποκεντρική φροντίδα στην ιατρική πράξη και συνδυάζει όλες τις πτυχές της νόσου: βιολογικές, ψυχολογικές και ψυχοσωματικές. Η αποτελεσματικότητά του επιβεβαιώνει την ανάγκη της ολιστικής αντιμετώπισης του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1.

Λέξεις Κλειδιά:  Σαχκαρώδης Διαβήτης Τύπου 1, Συνδυαστικό Μοντέλο Ομαδικής Παρέμβασης, Κρίση στην Οικογένεια

ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΘΕΩΡΗΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί μια χρόνια νόσο και ένα σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας καθώς οι επιπλοκές του ευθύνονται για υψηλά ποσοστά νοσηρότητας καθώς και πρόωρης θνησιμότητας (Atkinson and Maclaren, 1994. Jörgens et al, 2002. Μυγδάλης, 2000). Εκτιμάται ότι στην Ελλάδα περίπου το 8% του πληθυσμού πάσχει από ΣΔ, από το οποίο το 10% πάσχει από ΣΔ τύπου 1 (http://www.hndc.gr).

Ως χρόνια νόσος, ο ΣΔ1 φέρνει τους ασθενείς αντιμέτωπους με πολύπλοκες ψυχολογικές προκλήσεις, καθώς οι αλλαγές που επιφέρει η έναρξή του εντοπίζονται τόσο σε βιολογικό όσο και σε συναισθηματικό επίπεδο (Cox and Gonder, 1992).  Η πορεία του διαβήτη χαρακτηρίζει τη νόσο ως ψυχοσωματική, υπό την έννοια ότι η νόσος επηρεάζει αλλά και επηρεάζεται από την ψυχολογική λειτουργικότητα, τις κοινωνικές σχέσεις, την επαγγελματική ζωή και τις οικογενειακές σχέσεις του ασθενή (Clay, 1992).

Ωστόσο, όταν η διάγνωση του ΣΔ1 γίνει σε μέλος της οικογένειας, παιδί ή έφηβο προκαλεί ανισορροπία στο οικογενειακό περιβάλλον, ως αποτέλεσμα του απειλητικού γεγονότος που δεν αντιμετωπίζεται με κοινές πρακτικές. Επομένως, η διάγνωση συνδέεται με ψυχολογική κρίση στην οικογένεια (Σιούσιουρα, 2014). Ο διαβήτης πυροδοτεί αντιδράσεις στρες στα μέλη της οικογένειας, το οποίο με τη σειρά του δημιουργεί δυσκολίες διαχείρισης της νόσου, εμποδίζει τη συμμόρφωση στη θεραπεία και δυσχεραίνει την επίτευξη μεταβολικού ελέγχου.  Η οικογένεια διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στη διαχείριση της νόσου και η υποστήριξή της είναι ιδιαίτερα σημαντική στην ενδυνάμωση του ασθενούς και στην ανταπόκρισή του στη φροντίδα της νόσου. Ο υποστηρικτικός ρόλος της οικογένειας περιλαμβάνει ενσυναίσθηση, συμβουλευτική, ανοικτή επικοινωνία, επιβραβεύσεις, και οργάνωση δράσης. Η ταυτόχρονη ιατρική και ψυχολογική παρέμβαση και ο υποστηρικτικός ρόλος της οικογένειας αποτελούν αναγκαίες δράσεις για την αντιμετώπιση του ΣΔ1.

Ο Minuchin (2000) και Tsiouli και συνάδελφοι. (2013) υπογραμμίζουν την αλληλεπίδραση του στρες μεταξύ των μελών της οικογένειας: Α. στη δυσκολία διαχείρισης του σακχάρου, Β. στη συμμόρφωση του ασθενούς με ΣΔ1 στη θεραπευτική αντιμετώπιση και Γ.τελικά στην επίτευξη μεταβολικού ελέγχου. Ο Minuchin (2000) περιγράφει την οικογένεια ως ένα αλληλοεπηρεαζόμενο σύστημα, όπου κάθε μέλος αντιδρά στο στρες που προκαλούν άλλα μέλη της οικογένειας και συμβάλλει στο στρες που νιώθουν αυτά. Ειδικότερα, το υποστηρικτικό και λιγότερο συγκρουσιακό οικογενειακό περιβάλλον δημιουργεί μια ατμόσφαιρα ενθάρρυνσης της αυτονομίας του ασθενή και της ασφάλειας, ιδιαίτερα σημαντική για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της νόσου του ΣΔ1.

Παρατηρείται συχνά στην Ελλάδα οι ασθενείς με ΣΔ1 να απευθύνονται αποκλειστικά σε ενδοκρινολόγους για τη νόσο, καθώς επίσης και να έχουν δυσκολία με τη συμμόρφωση στα θεραπευτικά σχήματα και κατ’επέκταση με το γλυκαιμικό έλεγχο. Το παρόν άρθρο υποστηρίζει ότι η αντιμετώπιση του διαβήτη είναι αναγκαίο να εστιάζει όχι μόνο στη βιολογική/ιατρική πλευρά του διαβήτη, αλλά επίσης στους ψυχολογικούς-ψυχοσωματικούς παράγοντες που συμβάλλουν στην πορεία του (ολιστική-συνδυαστική προσέγγιση της νόσου). Η Ομαδική Ψυχολογική Παρέμβαση που παρουσιάζεται παρακάτω, βασίζεται στο Συνδυαστικό Μοντέλο (Γιαννίτση, 1997. Grotjahn et al., 1983. Stone et al., 1991). Γενικότερα η ομαδική θεραπεία στις σωματικές νόσους χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πρακτική (Scheidlinger, 1994. Yalom, 2006), και βασίζεται στο βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο.

Το Συνδυαστικό Μοντέλο Ομαδικής Ψυχολογικής Παρέμβασης αποτελεί έναν συγκερασμό ποικίλων ψυχοθεραπευτικών μοντέλων που συμπεριλαμβάνει τα εξής: τη Στρατηγική Σχολή Οικογενειακής Θεραπείας (Minuchin, 1974. 2000), την Εστιασμένη/Επικεντρωμένη στη Στρατηγική Σχολή «FDST» (Mc Lendon et al, 2005), το «Systems-centered Therapy for Groups» (Μοντέλο Ομαδικής Ψυχοθεραπείας, βασισμένο σε έννοιες της συστημικής θεωρίας) (Agazarian, 1997) και την Υποστηρικτική Ψυχοθεραπεία σε άτομα με σωματική νόσο (Sifneos, 1975. Yalom, 2006). Το Συνδυαστικό μοντέλο παρεμβαίνει στις ψυχολογικές και βιολογικές πτυχές του ΣΔ1 και προσανατολίζεται στην φροντίδα του όλου προσώπου (Whole-person Care) (Shillitoe, 1988), την ψυχοσωματική ολότητα (Karush et al., 1969) και τον «ενιαίο εαυτό».

ΤΟ ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΟΜΑΔΙΚΗΣ ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ

Στην Ομαδική Ψυχολογική Παρέμβαση έλαβαν μέρος 32 ενήλικοι ασθενείς με ΣΔ1, οι οποίοι προσήλθαν για παρακολούθηση στα εξωτερικά ιατρεία της Διαβητολογικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Ευαγγελισμός (Τμήμα Ενδοκρινολογίας, Διαβήτη και Μεταβολισμού) καθώς και στο 3^ο Νοσοκομείο Βραχείας Νοσηλείας του ΙΚΑ στην Αθήνα. Στη μελέτη έλαβε μέρος και ομάδα ελέγχου η οποία απαρτιζόταν από ασθενείς που έλαβαν μόνο ιατρική παρέμβαση για το ΣΔ1 και δεν συμμετείχαν σε οποιοδήποτε είδος ψυχολογικής παρέμβασης για τη νόσο.

Χαρακτηριστικά

Πριν τη συμμετοχή στην ομάδα αλλά και μετά τη λήξη της οι ασθενείς πέρασαν από τη διαδικασία της Εστιασμένης Συνέντευξης (Cohen and Manion, 1994). Επίσης, στους ίδιους χρόνους έγιναν μετρήσεις της HbA1c% (Μέθοδος ανάλυσης: HPLC). Η προσέγγιση των συνεδριών ήταν ελεύθερης/μη-κατευθυνόμενης θεματολογίας και η ομάδα ήταν κλειστού τύπου με επιλογή των μελών βάσει καθορισμένων κριτηρίων, όπως α. απορρύθμιση του σακχάρου, β. μετά από παραπομπή των ενδοκρινολόγων-διαβητολόγων των νοσοκομείων και γ. σύμφωνα με τη σειρά εμφάνισης των ασθενών. Το κοινό αίτημα συμμετοχής των μελών ήταν η ρύθμιση του σακχάρου. Η διάρκεια της παρέμβασης ήταν 2 έτη, κάθε συνεδρία ήταν 2ωρη και οι συναντήσεις διεξάγονταν 2 φορές μηνιαίως. Για πρακτικούς λόγους συστάθηκαν 4 ομάδες αποτελούμενες από 7-8 ενήλικες ασθενείς. Η θεραπεύτρια των ομάδων ήταν Ψυχολόγος με εξειδίκευση στην Κλινική Ψυχολογία και Ψυχολογία της Υγείας και λάμβανε εξωτερική εποπτεία από ειδικό ψυχικής υγείας εξειδικευμένο στον τομέα της Διασυνδετικής Ψυχιατρικής με τον οποίο συζητείτο η πορεία των συνεδριών. Παράλληλα, υπήρχε συμμετοχική παρατήρηση Ενδοκρινολόγου-Διαβητολόγου του νοσοκομείου. Οι ασθενείς με τη συμμετοχή τους στην ομάδα έδωσαν τη συναίνεσή τους για τη διερεύνηση των ψυχολογικών πτυχών της νόσου. Σε περιπτώσεις που προέκυπταν ιατρικά ή διατροφολογικά ερωτήματα, προγραμματιζόταν εμβόλιμη συνάντηση με γιατρό ή διαιτολόγο για εκπαιδευτικούς σκοπούς. Οι ασθενείς ενημερώθηκαν για τους βασικούς κανόνες της Ομαδικής Ψυχολογικής Παρέμβασης όπως: σταθερή συμμετοχή, εχεμύθεια, εμπιστοσύνη, ανοιχτή και ελεύθερη έκφραση, μη- κατευθυντική θεματολογία, ανά συνεδρία.

Θεραπευτικοί Στόχοι

Οι στόχοι του Συνδυαστικού Μοντέλου Ομαδικής Παρέμβασης σε ασθενείς με ΣΔ1 επικεντρώνονται στους ενδιάμεσους ψυχολογικούς και ψυχοσωματικούς παράγοντες που όχι μόνο μεσολαβούν, αλλά και βελτιστοποιούν το θεραπευτικό αποτέλεσμα, τη ρύθμιση του σακχάρου. Ειδικότερα οι βασικοί στόχοι είναι:

Α.  Η Ψυχοεκπαίδευση, η οποία συνίσταται στην ανάληψη ατομικής ευθύνης της νόσου και στην τροποποίηση προγενέστερων δυσλειτουργικών συμπεριφορών του ασθενή και διακρίνεται στα παρακάτω επιμέρους στοιχεία:

• Στην προαγωγή και βελτίωση των προ-διαβητικών συμπεριφορών
• Στην εκμάθηση δεξιοτήτων επικοινωνίας
• Στη διαχείριση του στρες
• Στην κάλυψη εκπαιδευτικών-ιατρικών ερωτημάτων των μελών
• Στην επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου

Β. Η Ψυχολογική υποστήριξη, η οποία στοχεύει στην αποδοχή της νόσου και ταυτόχρονα επηρεάζεται από ενδιάμεσες παραμέτρους. Αυτές οι παράμετροι αναλύονται ως εξής:

• Η αυτοφροντίδα της νόσου

• Η επίδραση αρνητικών συναισθημάτων στο γλυκαιμικό έλεγχο

• Η αντιμετώπιση της κατάθλιψης

• Η ενίσχυση της ποιότητας ζωής

• Η αύξηση της ανοχής στα απρόβλεπτα της νόσου

• Η δυναμική του οικογενειακού και κοινωνικού πλαισίου

• Ο επαναπροσδιορισμός της νόσου

Θεραπευτικές Τεχνικές

Εφαρμόστηκαν τεχνικές, που ως στόχο είχαν διορθωτικές αλλαγές σε νοητικό, συναισθηματικό, συμπεριφοριστικό και ως εκ του τούτου και σε οργανικό επίπεδο (ρύθμιση σακχάρου), κατ’αντιστοιχία της πολύπλευρης φύσης της νόσου του ΣΔ1 (Σιούσιουρα, 2012. Trisjburg et al., 1992). Πιο συγκεκριμένα:

• Η τεχνική της **συνειρμικά ελεύθερης έκφρασης ** (Klein et al., 1986).

• Η τεχνική της **αποσαφήνισης των αναγκών των μελών ανά συνεδρία ** (Govaerts, 1991).

• Η τεχνική της ενθάρρυνσης ενός ενεργητικού ρόλου του μέλους στη διαχείριση της νόσου και της ζωής (Betcher and Zinberg, 1988).

• Η τεχνική της ενθάρρυνσης της έκφρασης των αρνητικών συναισθημάτων (Johnson and Grand, 1998) και των τραυματικών εμπειριών (Schwartz, 2001).

• Η τεχνική της **επικέντρωσης ** (Anderson et al., 1995. Miller et al., 2000.Yalom, 2006).

• Η τεχνική της ενδυνάμωσης του εγώ .

• Η τεχνική του Role- playing (παίξιμο ρόλων) (Hoyt et al., 2003).

• Η τεχνική της **αναπλαισίωσης και των λογικών εξηγήσεων ** (White and Epston, 1990)

• Η τεχνική της **αυτοϋπέρβασης ** (Yalom, 2006).

• Η τεχνική του αγωνιζόμενου πνεύματος (Greer and Moorey, 1997).

Στον Πίνακα ^[1] παρουσιάζονται τα χαρακτηριστικά του θεραπευτή της Ομαδικής Ψυχολογικής Παρέμβασης.

Αποτελεσματικότητα

Η μέτρηση της αποτελεσματικότητας του Συνδυαστικού Μοντέλου Ομαδικής Παρέμβασης πραγματοποιήθηκε βάσει δύο κριτηρίων (Σιούσιουρα, 2010): α. των απαντήσεων των ασθενών στην εστιασμένη συνέντευξη ( Cohenand Manion, 1994. Glaser, 1978. Glaserand Strauss, 1967. Merton and Kendall, 1946) που έλαβε χώρα πριν και μετά την παρέμβαση και β. των μετρήσεων των επιπέδων γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ΗbΑ_1c (%) πριν και μετά την παρέμβαση στα μέλη της ομάδας και σύγκριση των ευρημάτων με ασθενείς που ανήκουν σε ομάδα ελέγχου, οι οποίοι έλαβαν μόνο ιατρική θεραπεία για το ΣΔ1. Τα ποσοστά της μέτρησης των επιπέδων ΗbΑ_1c παρουσιάζουν την επίτευξη γλυκαιμικού ελέγχου μετά το πέρας της Ομαδικής Ψυχολογικής Παρέμβασης.

Από τα ευρήματα προκύπτει στατιστικά σημαντική διαφορά σε ό,τι αφορά στην τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης ΗbΑ_1c (%) μεταξύ των ατόμων της ομάδας παρέμβασης πριν και μετά την παρέμβαση. Η μέση τιμή της ΗbΑ_1c (%) είναι μικρότερη για τα άτομα της ομάδας παρέμβασης μετά την παρέμβαση σε σχέση με την τιμή πριν την παρέμβαση. Φαίνεται να επιτυγχάνεται για τα περισσότερα άτομα επιθυμητή και αποδεκτή από τις διεθνείς οδηγίες τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, πιο κεντραρισμένης στον μέσο όρο. Αξιοπρόσεκτο δε είναι το τεστ στατιστικής σημαντικότητας που δείχνει ότι πέφτει μια μονάδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης, μετά την ομαδική παρέμβαση. Αυτό το αποτέλεσμα έχει βαρύνουσα σημασία στη νόσο του ΣΔ1, διότι τονίζει τις ψυχοσωματικές συνδέσεις της νόσου, υπό την έννοια ότι η ομαδική ψυχολογική παρέμβαση έχει θετικά αποτελέσματα στο βιολογικό δείκτη ρύθμισης του σακχάρου ΗbΑ_1c  (%).

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Το αρχικό αίτημα όλων των συμμετεχόντων στην ομάδα είναι η ρύθμιση του σακχάρου τους, το οποίο αποτελεί ένα καθαρά ιατρικό ζητούμενο. Εντούτοις, στην ομάδα παρατηρήθηκε ότι οι συμμετέχοντες επέλεγαν να συζητήσουν θέματα ψυχολογικής φύσεως και όχι ιατρικής. Η θεματολογία αυτή παραπέμπει άμεσα ή έμμεσα στους παράγοντες ρύθμισης ή απορρύθμισης του σακχάρου τους, υποδεικνύοντας εκ των έσω την πολυπαραγοντική αιτιολογία της γλυκαιμικής ρύθμισης. Επομένως, ενώ στον πρώτο χρόνο της παρέμβασης αναφέρονται σε γενικής φύσεως θέματα της καθημερινής ζωής τους, σχετιζόμενα με το διαβήτη, στο δεύτερο χρόνο εστιάζουν/εξειδικεύουν στις ψυχολογικές και συναισθηματικές πτυχές της νόσου, σαν να δηλώνουν, έμμεσα-ασυνείδητα, τους παράγοντες που ενοχοποιούνται για την απορρύθμισή τους. Αξιοσημείωτη, δε, είναι η αντικατάσταση θεμάτων της επίδρασης της οικογένειας καταγωγής τον πρώτο χρόνο παρέμβασης με θέματα που άπτονται του εαυτού τον δεύτερο χρόνο.

Επιπροσθέτως, ενώ τον πρώτο χρόνο παρέμβασηςτο κυρίαρχο συναίσθημα είναι αρνητικό, όπως άρνηση της νόσου, άρνηση της κοινοποίησής της, αποφυγή συντροφικής σχέσης, κατά τη διάρκεια του δεύτερου χρόνου των ομάδων, το συναίσθημα μετασχηματίζεται σε θετικό, όπως συναισθηματική έκφραση και αυτονομία, αναπλαισίωση και αποδοχή της νόσου, προσδοκία τεκνοποίησης και ποιότητας ζωής.

Σε ό,τι αφορά στη σχέση με το διαβητολόγο τους, ενώ τον πρώτο χρόνο οι ασθενείς αναφέρονται στη σταθερή ιατρική σχέση, ως παράγοντα ρύθμισης του σακχάρου τους, εντούτοις δεν έχουν επιτύχει καλή ρύθμιση. Πρόκειται για μία γενική θεώρηση της καλής ιατρικής σχέσης, αλλά θεραπευτικά μη αποτελεσματικής. Κατά τη διάρκεια του δεύτερου χρόνου οι θεραπευόμενοι εξειδικεύουν/προτείνουν εξατομικευμένο ιατρικό μοντέλο, ως παράγοντα ρύθμισης του σακχάρου, έχοντας ήδη επιτύχει καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο. Έτσι, η ανάληψη της ατομικής ευθύνης της ζωής και της νόσου τους, ως αποτέλεσμα της συναισθηματικής αυτονόμησής τους, φαίνεται ότι επιδρά και στην ιατρική σχέση, καθώς και στο γλυκαιμικό έλεγχο.

Ένα ακόμη σημαντικό ζήτημα αποτελεί η υπόθεση της μειονεξίας και το «στίγμα» της νόσου του διαβήτη, που σχετίζονται με την αποφυγή της κοινοποίησής της, και που επικρατούν τον πρώτο χρόνο της παρέμβασης. Δηλαδή, οι ασθενείς αξιολογούν την νόσο, ως κάτι «ξένο ή ακόμη και εχθρικό» από τον ενιαίο εαυτό. Τα θέματα του δεύτερου χρόνου φανερώνουν ότι το «στίγμα» της νόσου μετατρέπεται σε: επαναπροσδιορισμό/αναπλαισίωση της νόσου, εξελλισσόμενη διαδικασία αποδοχής της νόσου, αυτογνωσία και ποιότητα ζωής.

Σύμφωνα με τα παραπάνω στοιχεία, παρατηρείται ότι είναι αναγκαίο οι ενδοκρινολόγοι - διαβητολόγοι να παραπέμπουν ασθενείς με ΣΔ1, για περαιτέρω αξιολόγηση, σε ψυχιάτρους και ψυχολόγους (ειδικευμένους στην κλινική ψυχολογία και την ψυχολογία της υγείας), όταν οι ασθενείς παρουσιάζουν: υπερβολική αντίδραση στο στρες με αποτέλεσμα να χάνουν τον έλεγχο της νόσου, αρνητικά συναισθήματα σε στρεσογόνες καταστάσεις και χάνουν τον έλεγχο της νόσου, στρες νόσου, με αποτέλεσμα να παραιτούνται μερικώς ή ολικώς από την αυτοφροντίδα τους, φοβία υπογλυκαιμίας, η οποία συχνά οδηγεί σε επιλογή αυτοκαταστροφικά υψηλού επιπέδου σακχάρου αίματος (προκειμένου να τις αποτρέψουν). Σημειώνεται ότι το υψηλό επίπεδο στρες είναι συχνά δυσδιάκριτο από τα αντίστοιχα συμπτώματα υπογλυκαιμίας (όπως νευρικότητα, τρόμος, ζαλάδες, αίσθημα προκάρδιων παλμών, πονοκέφαλος, αδυναμία, εφίδρωση, αίσθημα πείνας, αδυναμία συγκέντρωσης, αλλαγή της διάθεσης, επιθετικότητα, σύγχυση, αίσθημα λιποθυμίας, σπασμοί, απώλεια ελέγχου συντονισμού των μυών), καθώς και αρνητικές εμπειρίες υπογλυκαιμίας λειτουργούν ως προϋποθέσεις ανάπτυξης φοβίας υπογλυκαιμίας (Polonsky et al., 1992), υπεργλυκαιμία και κατάθλιψη, συγχρόνως.

Τα διαγνωστικά κριτήρια της κατάθλιψης (American Psychiatric Association, 1994) και τα ψυχολογικά συμπτώματα της υπεργλυκαιμίας (όπως κόπωση και αλλαγές στον ύπνο, στο σωματικό βάρος, στην όρεξη κτλ), είναι κοινά. Ωστόσο η κατάθλιψη δεν θεωρείται επιπλοκή του ΣΔ1 (Peyrot and Rubin, 1997), αλλά συμβάλλει σε μακροχρόνια απορρύθμιση του σακχάρου («εύθραυστος-ασταθής» διαβήτης Pickup, 1992) (Clark, 2001. Dutour et al., 1996. Gill et al., 1985. Schade et al., 1985a. Schade, etal., 1985b. Τattersall, 1997. Tattersall, et al., 1985). Η ανάγκη θεραπείας της κατάθλιψης, της πιο συχνής κλινικής διαταραχής στους ασθενείς με ΣΔ1, είναι επιτακτική, καθώς επιφέρει βελτίωση στη διάθεση, στην ποιότητα ζωής και στο γλυκαιμικό έλεγχο. Η συννοσηρότητα κατάθλιψης (εάν δεν θεραπευτεί) και ΣΔ1 μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή καταθλιπτικών επεισοδίων στα επόμενα χρόνια, επηρεάζοντας αρνητικά τη διαχείριση της νόσου (Lustman and Clouse, 2002), αυξάνοντας την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών (Peyrot and Rubin, 1997. The DCCT Research Group, 1993) και προκαλώντας συχνά οικογενειακή δυσλειτουργία.

Στο πλαίσιο της οικογένειας είναι πολύ σημαντικό να εκτιμηθεί η διάδραση μεταξύ του ασθενή με ΣΔ1 και των υπολοίπων μελών της οικογένειας, και να κατανοηθεί η σύνδεση μεταξύ των οικογενειακών διαδράσεων α) στον έλεγχο του μεταβολισμού και β) στη συμμόρφωση στη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η διάδραση είναι σημαντική, καθώς τα μέλη της οικογένειας συχνά μοιράζονται την ευθύνη της συμμόρφωσης στη θεραπευτική αντιμετώπιση και είναι πιθανόν, είτε να τη διευκολύνουν, είτε να τη δυσχεραίνουν.

Σε ό,τι αφορά στην οικογένεια και στη διαχείριση της νόσου του ΣΔ1, η υποστήριξή της είναι ιδιαίτερα σημαντική στην ενδυνάμωση και στην ανταπόκριση του ασθενούς στην αυτοφροντίδα της νόσου (Σιούσιουρα, 2012. Siousioura, 2014), ακόμη και σε άμεση επίδραση στα επίπεδα των ορμονών του stress (Chrousos and Gold, 1992). Είναι γνωστή η συσχέτιση του στρες και της αύξησης του σακχάρου, μέσω των νευροενδοκρινολογικών δυσλειτουργιών και της έκκρισης ορμονών του στρες (κατεχολαμίνες), οι οποίες προκαλούν υπεργλυκαιμία, μπλοκάροντας τη δράση της ινσουλίνης και διεγείροντας την ηπατική παραγωγή της γλυκόζης (Tsiouli et al., 2014).

Πολλές μελέτες συσχετίζουν την ανταπόκριση στην αυτοφροντίδα της νόσου με οποιασδήποτε μορφής οικογενειακή υποστήριξη, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν καλοί ή κακοί συμμορφωτές στη θεραπευτική αντιμετώπιση (Glasgow, 1991). Ειδικότερα, το υποστηρικτικό και λιγότερο συγκρουσιακό οικογενειακό περιβάλλον δημιουργεί μια ατμόσφαιρα ευελιξίας, ενθάρρυνσης και υποστήριξης, ιδιαίτερα σημαντική στο ΣΔ1 (Edelstein, 1985). Αυτό το περιβάλλον αποτελεί προγνωστικό δείκτη μεταβολικού ελέγχου στο ΣΔ1, μέσω των ακόλουθων συμπεριφορών: η υποστηρικτική οικογένεια συμβάλλει στην ενθάρρυνση και ανάπτυξη της αυτοεκτίμησης του μέλους που νοσεί. Έτσι προάγεται έμμεσα η φροντίδα υγείας ως κομμάτι του εαυτού και ως ικανότητα αυτοελέγχου της νόσου και κυριαρχίας στο περιβάλλον, παρατηρείται μικρότερη επίδραση στον πόνο, καλύτερη ψυχική υγεία και αποτελεσματική διαχείριση των συναισθημάτων.

Άλλες μελέτες αναλύουν την επίδραση των οικογενειακών αλληλεπιδράσεων στη ρύθμιση της νόσου, ως στρεσογόνες πηγές (λόγω του υψηλού επικριτικού συναισθήματος των γονέων και των συντρόφων), που οδηγεί σε ανεπαρκή έλεγχο της γλυκόζης (Brown, 1985.  Lustman, and Clouse, 2005. Peyrot et al., 1988. Rubin and Peyrot, 1992), σε αντίθεση με το θετικά εκφραζόμενο συναίσθημα που συμβάλλει σε βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο, μέσω ενδοκρινολογικών μηχανισμών (Lustman and Clouse, 2005).

Επίσης, η συναισθηματική προσκόλληση των μελών της ομάδας με άτομα της οικογένειας εξηγεί σημαντικά τη δυσκολία προσαρμογής τους στη νόσο, ακόμη και την απορρύθμιση τους. Ο νέος ασθενής δεν έχει ακόμη διαμορφώσει ολοκληρωμένη προσωπικότητα. Οι πιθανές αρνητικές σημασιοδοτήσεις των γονιών για τη νόσο δυσχεραίνουν την αντιμετώπισή της. Οι ασθενείς εσωτερικεύουν τις σημασιοδοτήσεις αυτές, γεγονός που τους επηρεάζει στην μετέπειτα πορεία τους.

Επιπρόσθετα, τα απρόβλεπτα της νόσου λειτουργούν για τους ασθενείς ως ισχυρό άλλοθι να δέχονται επιρροές από την οικογένεια και το περιβάλλον, επιδεικνύοντας ευαλωτότητα. Άλλωστε, το περιβάλλον τους παρέχει δεδομένη ασφάλεια αφού λειτουργεί ως ενδιάμεση ισορροπιστική μεταβλητή ενάντια στα αβέβαια της νόσου. Οι επιπτώσεις αυτής της προσκόλλησης είναι αρνητικές, διότι: ενισχύουν την έλλειψη πίστης στον εαυτό, παρεμποδίζουν τη συναισθηματική αυτονόμηση, συνεχίζουν την παραμονή στην οικογένεια καταγωγής, μειώνουν τις φιλικές σχέσεις, αποδυναμώνουν άλλα υποστηρικτικά πλαίσια, αυξάνουν το αίσθημα της μειονεξίας απέναντι στο σύντροφο και στο μελλοντικό γάμο και μειώνουν την προσδοκία απόκτησης δικής τους οικογένειας.

Βάσει των αποτελεσμάτων την παρέμβασης προτείνεται το Συνδυαστικό Μοντέλο Ομαδικής Ψυχολογικής Παρέμβασης (Tsamparli and Siousioura, 2009. Τσαμπαρλή και Σιούσιουρα, 2009. Σιούσιουρα, 2012) διάρκειας 2 ετών, στη νόσο του ΣΔ1, παράλληλα με την ιατρική αντιμετώπιση, ως αναγκαιότητα του συνδυασμού των ψυχολογικών και σωματικών πτυχών της νόσου με επίκεντρο τον άνθρωπο που νοσεί, αντί του ασθενή. Η θεραπεία αντικαθίσταται από την φροντίδα, η οποία προσανατολίζεται στον άνθρωπο ως ενιαίο εαυτό «unifiedself» και ως μοναδική προσωπικότητα (Σιούσιουρα, 2012. 2014).

Βιβλιογραφία

Agazarian, Y. M. (1997). Systems-centered Therapy for Groups. New York: The Guilford Press.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (4^th ed.).Washington, DC: American Psychiatric Association.

Anderson,R. M., Funnel M. M, Butler, P. M.et al., Patient empowerment: Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care, 18: 943-949, 1995.

Atkinson, M.A. and Maclaren, N. K. The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus, New England Journal of Medicine, 331, 1428-1436, 1994.

Betcher, W.and Zinberg, N., Supervision and privacy in psychotherapy training, American Journal of Psychiatry,145, 796–803, 1988.

Brown, G. W.(1985). The discovery of Expressed Emotion: Induction or deduction? In Leff, J. P. and Vaughn, C. E. (Eds) Expressed Emotion in Families: Its significance for mental illness. New York: The Guilford Press. Pp 7-25.

Chrousos, G. P. and Gold, P. W., The concepts of stress and stress system disorders: overview of physical and behavioral homeostasis, JAMA, 267, 1244–1252, 1992.

Clark, W., Your own diabetes: A different disease for different people? Juvenile Diabetes Research Foundation, International Countdown Magazine, 22, 40-45,2001.

Clay, M. A. (1992) Group therapy as a means of enhancing patient compliance with treatment regimens and improving self esteem among insulin dependent adult diabetics. University of Manitoba.

Cohen, M. and Manion, L. (1994) Μεθοδολογία εκπαιδευτικής έρευνας. Αθήνα: Μεταίχμιο.

Cox, D. J. and Gonder, F. L., Major developments in behavioral diabetes research, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 628- 638, 1992.

Dutour, A., Boiteau, V., Dadoun, F., Feissel, A., Atlan, C., and Oliver, C., Hormonal Response to stress in Brittle diabetes, Psychoneuroendocrinology, 21, 525-543, 1996.

Edelstein, J., and Linn, M. W.,The influence of the family on control of diabetes, Social Science and Medicine, 21, 541-544, 1985.

Gill, G. V., Husband, D. J., Walford, S., Marshall, S. M., Home, P. D., and Alberti, K. G. M. M. (1985) Clinical Features of brittle diabetes. In Pickup, J. C. (Ed) Brittle Diabetes. Oxford: Blackwell Science. Pp 76-102.

Glaser, B. G. (1978) Theoretical Sensitivity: Advances in the methodology of Grounded Theory. Sociology Press.

Glaser, B. G., and Strauss, A. (1967) The Discovery of Grounded Theory. Strategies for Qualitative Research. Chicago: Aldine.

Glasgow, R. E. (1991) Compliance to diabetes regimens: Conceptualization, complexity and determinants. In Cramer, J. A. and Spilker, B. (Eds) Patient compliance in medical practice and clinical trials. NewYork: Raven Press. Pp 209-224.

Govaerts, K., Starting a support group, Diabetes Forecast, 44, 54–60, 1991.

Greer, S. and Moorey, S., Adjuvant psychological therapy for cancer patients, Palliative Medicine, 11, 240-244, 1997.

Grotjahn, M., Klein, F. M. and Freidman, C. T. H.  (Eds) (1983) Group Psychotherapy with Psychosomatic Patients. In Handbook of Group Therapy. New York: Van Norstrand Reinhold Company.

Hoyt, C. L., Murphy, S. E., Haverson, S. K. et al., Group leadership: Efficacy and effectiveness, Group Dynamics: Theory, Research, and Practice, 7, 259-274, 2003.

http://www.hndc.gr

Johnson, H. and Grand, I. J. (1998) The Body in Psychotherapy. Series: IO Journals. North Atlantic Books.

Jörgens, V., Grüber, M. and Berger, M. (2002) Το βιβλίο μου για το Σακχαρώδη διαβήτη τύπου1 (1^η Ελληνική έκδ.). Β’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Μονάδα Έρευνας Πανεπιστημίου Αθηνών και Διαβητολογικού Κέντρου Π.Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» και υπό την αιγίδα του ΕΚΕΔΙ. Αθήνα: Roche (Hellas) A.E., Tμήμα Διαγνωστικών, για άτομα με διαβήτη τύπου 1.

Karush, Α., Daniels, G., O’Connor, J. et al., The Response to Psychotherapy in Chronic Ulcerative Colitis II. Factors Arising from the Therapeutic Situation, Psychosomatic Medicine, 31, 201- 226, 1969.

Klein, R. H, Hunter, D. E. and Brown,S. L., Long-term inpatient group psychotherapy: the ward group, International Journal of Psychotherapy, 36, 361-380, 1986.

Lustman, P. J. and Clouse, R. E., Depression in diabetic patients. The relationship between mood and glycemic control, Journal of Diabetes and its Complications, 19, 113-122, 2005.

Lustman, P. J.andClouse, R. E., Treatment of depression in diabetes: impact on mood and medical outcome, Journal ofPsychosomatic Research,53, 917-924, 2002.

Mc Lendon, D., Mc Lendon, T. and Petr, C. G., Family-Directed Structural Therapy, Journal of Marital and Family Therapy, 31, 327-339 2005.

Merton, R. K. and Kendall, P. L., The focused interview, American Journal of Sociology, 51, 541-557, 1946.

Miller, D., Shewchuk, R., Elliot, T. et al., Nominal Group Technique: A Process for Identifying Diabetes Self-Care Issues Among Patients and Caregivers, The Diabetes Educator, 26, 305-314, 2000.

Minuchin, S. (1974) Families and Family therapy.  Cambridge, MA: Harvard University Press.

Minuchin, S. (2000) Οικογένειες και Οικογενειακή Θεραπεία. Εργαστήριο Διερεύνησης Ανθρωπίνων Σχέσεων, Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα.

Peyrot, M. F. and Rubin, R. R., Levels and risks of depression and anxiety symptomatology among diabetic adults, Diabetes Care, 20, 585-590, 1997.

Peyrot, M. F., McMurry, J. F.,and Hedges, R., Marital adjustment to adult diabetes, interpersonal congruence and spouse satisfaction. Stress buffering and glycemic control, Journal of Marriage and the Family, 50, 363-376, 1988.

Pickup, J.C. (1992) Brittle diabetes. In Alberti, K.G.M., De Fronzo, A., Keen H. and Zimmet, P. (Eds) International textbook of diabetes mellitus. New York: John Wiley. Pp 105-131.

Polonsky, W.H., Davis, K.L., Jacobson, A.M. and Anderson, B.J., Correlates of hypoglycemic fear in type I and type II diabetes mellitus, Health Psychology, 11, 199-202, 1992.

Rubin, R.R. and Peyrot, M.F., Psychosocial problems and interventions in diabetes: A review of the literature, Diabetes Care, 15, 1640-1657, 1992.

Schade, D.S., Drum, D.A., Duckworth, W.C. and Eaton, R.P., The etiology of incapacitating brittle diabetes, Diabetes Care, 8,12-20, 1985a.

Schade, D.S., Eaton, R.P., Drum, D.A. and Duckworth, W.C., A clinical algorithm to determine the etiology of brittle diabetes, Diabetes Care, 8, 5-11, 1985b.

Scheidlinger, S., An overview of nine decades of group psychotherapy. Hospital Community Psychiatry, 45, 217-25, 1994.

Schwartz, R. C. (2001) Proceedings from 24^th Psychotherapy Networker Symposium, No Contest; How a therapist learned to listen.

Shillitoe, R. W. (1988) Psychology and diabetes. Psychological factors in management and control. London: Chapman and Hall.

Sifneos, P. E., Criteria for psychotherapeutic outcome, Psychotherapy and Psychosomatics, 26, 49-58, 1975.

Siousioura, D. (2014) Group Psychological Intervention in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus. Clinical Applications. Athens: BETA Medical Publications.

Stone, W. N., Rodenhauser, P. and Market, R. J., Combining Group Psychotherapy and Pharmacotherapy: A Survey, International Journal of Group Psychotherapy, 41, 449, 1991.

Tattersall, R. B., Brittle Diabetes Revisited: The third Arnold Bloom memorial lecture, Diabetic Medicine, 14, 99-110, 1997.

Tattersall, R. B., Mc Culloch, D. K. and Aveline, M., Group therapy in the treatment of diabetes, Diabetes Care,8,180-188, 1985.

Trisjburg, J. W., van Knippenberg, F. C. E. and Rijpma, S.E., Effects of psychological treatment on cancer patients: A critical review, Psychosomatic Medicine, 54, 489-517, 1992.

Tsamparli, A. and Siousioura, D., Primary application of Conjunctive group therapy in adult type 1 diabetes mellitus patients, Diabetologia Croatica, 38, 51-62, 2009.

Tsiouli, E., Pavlopoulos, V., Alexopoulos, E. C., Chrousos, G. and Darviri, C., Short-term impact of a stress management and health promotion program on perceived stress, parental stress, health locus of control, and cortisol levels in parents of children and adolescents with diabetes type 1: A pilot randomized controlled trial, Explore, 10, 88-98, 2014.

Tsiouli, E., Alexopoulos, E.C., Stefanaki, C., Darviri, C. and Chrousos, G.P., Effects of diabetes-related family stress on glycemic control in young patients with type 1 diabetes: Systematic review, Canadian Family Physician, 59, 143-9, 2013.

White, M. and Epston, D. (1990) Narrative means to therapeutic ends. New York: WW Norton and Company.

Yalom, I. (2006) Θεωρία και πράξη της ομαδικής ψυχοθεραπείας. Αθήνα: Εκδόσεις Άγρα.

Γιαννίτση, Σ. (1997) Ψυχοσωματική και ομαδική ψυχοθεραπεία. Αθήνα: Ελληνικά Γράμματα.

Μυγδάλης, Ι. Ν. (2000) Ο ρόλος της γενετικής στην αιτιοπαθογένεια του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1. Στο: Στρατηγικές στη διερεύνηση και αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις Ζήτα. Σσ 19-29.

Σιούσιουρα, Δ. (2010) H Eπίδραση της Ομαδικής Ψυχοεκπαιδευτικής Παρέμβασης σε Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1. Εθνικό κέντρο τεκμηρίωσης. Εθνικό αρχείο Διδακτορικών Διατριβών. Πανεπιστήμιο Αιγαίου.

Σιούσιουρα, Δ. (2012) Ομαδική Ψυχολογική Παρέμβασης σε Ασθενείς με Σαχκαρώδη Διαβήτη Τύπου 1. Κλινικές Εφαρμογές. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις ΒΗΤΑ.

Σιούσιουρα, Δ. (2014) Η Άννα-Μαρία ζει, μαθαίνει και ονειρεύεται… Ένα παραμύθι για τον νεανικό διαβήτη. Αθήνα: Ιατρικές Εκδόσεις ΒΗΤΑ.

Τhe DCCT Research Group, The effect of intensive treatment of diabetes on the developmentand progression of long- term complications in insulin- dependent diabetes mellitus, The New England Journal of Medicine, 329, 977-986, 1993.

Τσαμπαρλή, Α. και Σιούσιουρα, Δ., Επικρατέστερες θεματολογίες συνεδριών ομαδικής ψυχο-εκπαιδευτικής παρέμβασης σε ενήλικες ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1: Ποιοτική ανάλυση, Τετράδια Ψυχιατρικής, 108, 67-74, 2009.

Πίνακας[1]  Tα χαρακτηριστικά του Θεραπευτή της Ομαδικής Ψυχολογικής Παρέμβασης

Χαρακτηριστικά του Θεραπευτή

• Ο ασθενής αντιμετωπίζεται, εξατομικευμένα, ως μοναδικό άτομο με ψυχοσωματικές ανάγκες.

• Ενισχύεται θεραπευτική σχέση υποστήριξης, αντί ερμηνείας.

• Ενεργητική ακρόαση των αναγκών και επιθυμιών του ασθενή, που σχετίζονται όχι μόνο με τη νόσο, αλλά και με τη ζωή.

• Γίνονται θεραπευτικές συνδέσεις μεταξύ συναισθημάτων, γεγονότων ζωής, βιωμάτων και συμπτωμάτων της νόσου (υπο και υπεργλυκαιμίες και επιπλοκές).

• Ενισχύεται η έκφραση των βιωμάτων της νόσου, καθώς και η λεκτικοποίηση των αρνητικών συναισθημάτων, στα οποία αντιστέκεται.

• Ενισχύεται, αρχικά, η κατανόηση αυτών των αντιστάσεων ώστε ο ασθενής να κάνει τις συνδέσεις νόσου, εαυτού και άλλων.

• Η σε βάθος κατανόηση της νόσου και του εαυτού συμβάλλει στον έλεγχο της πραγματικότητας, αντί της εξιδανίκευσής της.

• Εξατομικευμένη διερεύνηση του εύθραυστου-ασταθούς ΣΔ1 (brittle diabetes) για τον αρρύθμιστο ασθενή.

• Διερεύνηση της συσχέτισης του στρες της νόσου με την ελλιπή ή ανεπαρκή αυτοφροντίδα της νόσου.

• Ενισχύεται η ατομική ευθύνη, όχι μόνο στη νόσο, αλλά και στην καθημερινότητα του ασθενή.

• Διερεύνηση της φοβίας υπογλυκαιμίας σε όποιο ασθενή τη βιώνει και των ιατρικών και κοινωνικών της επιπτώσεων στη ζωή του.

• Διερεύνηση της επίδρασης της οικογενειακής δυσλειτουργίας και του κοινωνικού στίγματος της νόσου στην απορρύθμιση του σακχάρου.

• Ενισχύεται η κοινοποίηση της νόσου ως διεργασία αυτογνωσίας και αποδοχής της νόσου.

• Ενισχύεται η αναζήτηση υποστηρικτικών συστημάτων και πλαισίων αναφοράς.

• Συνδέεται, εξατομικευμένα για τον κάθε ασθενή-μέλος της ομάδας, η προσαρμογή, η αποδοχή της νόσου και τελικά η ρύθμισή της.