Μετάφραση: Δήμητρα Γιβροπούλου, Ψυχολόγος
Το κείμενο του Bertrando, P., (2009) «Surviving in psychiatry as a systemic therapist» δημοσιεύτηκε στο The Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 30 (3):160-172. Αναδημοσιεύεται στα ελληνικά με την άδεια του συγγραφέα.
Παρόλο που η συστημική θεραπεία δημιουργήθηκε για την αντιμετώπιση προβλημάτων που συνδέονται με σοβαρές ψυχικές διαταραχές, στις μέρες μας οι συστημικοί θεραπευτές απομακρύνονται από το πεδίο της ψυχιατρικής. Ο συγγραφέας αναφέρεται στη δική του εμπειρία για να διατυπώσει τα επιχειρήματά του υπέρ της παρουσίας του συστημικού μοντέλου στο πεδίο της ψυχιατρικής. Η συστημική κατανόηση μπορεί να συμβάλει στην εξισορρόπηση της υπερβολικής εμπιστοσύνης στη βιοψυχιατρική και τη φαρμακολογία. Με τη σειρά της η επαφή με την ψυχιατρική και τα προβλήματά της μπορεί να είναι χρήσιμη στους συστημικούς θεραπευτές, καθώς τους δίνει την ευκαιρία να εμπλακούν σε κοινωνικές και επιστημολογικές αναζητήσεις οι οποίες θα ήταν ξένες στους επαγγελματίες που είναι αφοσιωμένοι ως επί το πλείστον στην ιδιωτική τους πρακτική.
Λέξεις – κλειδιά: ψυχιατρική, συστημική εργασία, εκπεφρασμένο συναίσθημα
Αποφάσισα να γίνω ψυχίατρος το 1978. Εκείνη την εποχή στην Ιταλία το ενδιαφέρον για την κοινωνική ψυχιατρική ήταν στο απόγειό του και ο Franco Basaglia είχε συντελέσει περισσότερο από οποιονδήποτε άλλο στη μεταφορά των ιδεών της αντιψυχιατρικής και της κριτικής ψυχιατρικής στο ιταλικό κυρίαρχο ρεύμα. Το 1978 ψηφίστηκε ο Νόμος «180» για την αντικατάσταση του θεσμού των ψυχιατρικών νοσοκομείων από κοινοτικές υπηρεσίες και ψυχιατρικές πτέρυγες στα γενικά νοσοκομεία. Αυτό υπήρξε επαναστατικό για ένα ψυχιατρικό σύστημα που μέχρι τότε ήταν βαθειά ριζωμένο στην ιδεολογία του περιορισμού. Ίσως γι αυτό τον λόγο οι περισσότεροι νέοι φοιτητές ιατρικής που είχαν ένα πολιτισμικό και κοινωνικό ενδιαφέρον στράφηκαν στην ψυχιατρική.
Ως νεαρός φοιτητής Ιατρικής στράφηκα στην ψυχιατρική παρακινημένος από τα γραπτά συγγραφέων όπως ο Michel Foucault, ευρέως διαδεδομένα εκείνη την εποχή στην Ευρώπη:
Οι μύθοι του Pinel και του Tuke κομίζουν μυθικές αξίες… Αλλά κάτω από αυτούς τους μύθους υπήρχε μια λειτουργία, ή καλύτερα μια σειρά από λειτουργίες, που σιωπηλά οργάνωναν τον κόσμο του ασύλου, τις μεθόδους θεραπείας και, συγχρόνως, τη συγκεκριμένηεμπειρία της τρέλας (Foucault, 1961, σελ. v).
Και φυσικά ο Basaglia: «Ο ψυχίατρος, στην εκπλήρωση του επαγγελματικού του καθήκοντος είναι γιατρός και αστυνομικός, εφόσον η πράξη του, που εκλαμβάνεται ως θεραπευτική, συμμετέχει τόσο στην ιατρική, όσο και στην ποινική ιδεολογία της κοινωνικής οργάνωσης, της οποίας αποτελεί ενεργό μέλος» (Basaglia & Basaglia Ongaro, 1971, σελ. 10).
Ως φοιτητής ψυχιατρικής κατοικούσα σε έναν κόσμο αντιφάσεων. Είχαν ήδη αρχίσει να εμφανίζονται οι διαφορές ανάμεσα στις ψυχιατρικές κοινοτικές υπηρεσίες και τις νοσοκομειακές πτέρυγες που ήταν προσανατολισμένες σε κοινωνικές και ψυχοδυναμικές πρακτικές και την ακαδημαϊκή ψυχιατρική που είχε ήδη συνδεθείμε τη βιολογική και λειτουργική ψυχιατρική (δηλαδή με τη «βιολογική επανάσταση» και τη «διαγνωστική επανάσταση» του DSMIII γύρω στο 1980). Ανακάλυψα ότι το πνεύμα του Νόμου «180» ήταν ισχυρό στις ψυχιατρικές υπηρεσίες, αλλά μάλλον αδύναμο στον χώρο του πανεπιστημίου, όπου όλοι θυμόταν την παλιά ρήση του Willhelm Griesinger, νευροανατόμου του 18ου αιώνα: «Οι ψυχολογικές ασθένειες είναι ασθένειες του εγκεφάλου… Η παραφροσύνη δεν είναι παρά ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων διαφόρων ανωμάλων καταστάσεων του εγκεφάλου». Η πολλά υποσχόμενη (όπως μου είπαν) γραμμή διερεύνησης στην έρευνα της σχιζοφρένειας ήταν η ανάλυση της αξονικής τομογραφίας (τότε δεν υπήρχε μαγνητική τομογραφία): αυτή ήταν η «βασιλική οδός» για την κατανόηση του εγκεφάλου.
Η συνεισφορά του εκπεφρασμένου συναισθήματος
Όταν ξεκίνησα τη μεταπτυχιακή μου διατριβή, είχα ήδη χάσει το ενδιαφέρον μου για την ψυχαναλυτική ψυχιατρική. Ατέλειωτες συζητήσεις στις ψυχιατρικές πτέρυγες μου έδειξαν ότι, στις περισσότερες περιπτώσεις χρησιμοποιούσαμε τις ψυχαναλυτικές έννοιες για να έχουμε λαμπρές ιδέες και να αισθανόμαστε έξυπνοι, ενώ στη συνέχεια επιστρέφαμε στη συνταγογράφηση των ίδιων φαρμάκων στους ίδιους ασθενείς. Κυριολεκτικά από τύχη έπεσα πάνω στην έρευνα της οικογένειας: ένας καθηγητής είχε αποφασίσει να ξεκινήσει έρευνα πάνω στο εκπεφρασμένο συναίσθημα. Αυτή ήταν, εκείνη την εποχή, η μόνη δυνατότητα να κάνει κανείς διατριβή στην κοινωνική ψυχιατρική. Πρέπει να ομολογήσω ότι δεν είχα ποτέ πριν κάποιο ειδικό ενδιαφέρον για τις οικογένειες και την έρευνα της οικογένειας, αλλά αυτό το πεδίο ήταν τουλάχιστον αρκετά κοντά στην περιοχή των ενδιαφερόντων μου.
Η ενασχόλησή μου με το εκπεφρασμένο συναίσθημα με βοήθησε να κατανοήσω ποιο είδος οικογενειακής θεωρίας μπορούσε να εφαρμοστεί στην ψυχιατρική γύρω στο 1986. Το εκπεφρασμένο συναίσθημα ήταν μια κατασκευή που προήλθε επαγωγικά από την ψυχοκοινωνική έρευνα (βλ. Brown, 1985) παρακάμπτοντας έτσι τις προκαταλήψεις που είχαν αρχίσει να αναπτύσσουν οι ψυχίατροι ενάντια σε οποιαδήποτε θεωρία για την οικογένεια. Συγχρόνως, είχε έναν πολύ καλό λειτουργικό ορισμό, επιτρέποντας τον σχεδιασμό καλών πειραματικών ερευνών (Leff & Vaughn, 1985). Με άλλα λόγια, η έννοια του εκπεφρασμένου συναισθήματος ήταν (και είναι) θεωρητικά αδύναμη και μεθοδολογικά ισχυρή – το οποίο είναι εξαιρετικό αν θέλουμε να αφήσουμε στην άκρη τις μεγάλες θεωρίες και να επικεντρωθούμε στην πρακτική. Επιπλέον, επρόκειτο για ένα κατά βάση ατομικό εργαλείο (το οποίο εφαρμοζόταν μεμονωμένα σε μέλη της οικογένειας και όχι στις οικογένειες ως σύνολο), εξυπηρετώντας την ατομικιστική και αποσπασματική σκέψη που προτιμούσαν εκείνη την εποχή οι ψυχιατρικοί ερευνητές.
Εκφράζοντας κατά κάποιο τρόπο έναν αγνωστικισμό ως προς τις αιτίες της ψυχικής ασθένειας, το εκπεφρασμένο συναίσθημα ήταν επίσης συμβατό με θεωρίες που βρισκόταν στη μόδα εκείνη την περίοδο. Εξαιτίας της έμφασής της στο πρακτικό και το συγκεκριμένο, η ψυχιατρική δεν μπορεί να κάνει χωρίς θεωρίες. Εκείνη την εποχή επικρατούσε το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο του Engel (1977) και το μοντέλο της ευαλωτότητας στο στρες των Zubin & Spring (1977). Και οι δυο θεωρίες αναγνώριζαν την επίδραση τόσο γενετικών όσο και περιβαλλοντικών παραγόντων στην απαρχή της ψυχικής ασθένειας και μπορούσαν να προσαρμοστούν στον προσανατολισμό κάθε ψυχιάτρου. Το εκπεφρασμένο συναίσθημα είχε τη δυνατότητα να διατηρεί μια τέτοια ασάφεια με έναν πολύ ομαλό τρόπο.
Τέλος, υπήρχαν άλλοι δυο σημαντικοί παράγοντες. Με βάση το εκπεφρασμένο συναίσθημα ήταν δυνατό να σχεδιαστούν έρευνες που χρησιμοποιούσαν μια απλή μεθοδολογία για τη διερεύνηση των οικογενειών. Αν χωρίζαμε τις οικογένειες σε ομάδες με «υψηλά» και «χαμηλά» επίπεδα εκπεφρασμένου συναισθήματος, θα ήταν εξαιρετικά εύκολο να διερευνήσουμε την επίδραση του παράγοντα οικογένεια στα ποσοστά των υποτροπών. Με τη χρήση των ίδιων πινάκων που χρησιμοποιούνται στις φαρμακολογικές έρευνες αποφεύχθηκαν οι περιπλοκές και η προσοχή στη λεπτομέρεια που χρειαζόταν σε πιο εξεζητημένα οικογενειακά εργαλεία (βλ. Wynne, 1998). Δεύτερον και σημαντικότερο, ήταν δυνατό να χρησιμοποιηθεί ο παράγοντας εκπεφρασμένο συναίσθημα για να σχεδιαστούν οικογενειακές παρεμβάσεις και να επιβεβαιωθούν τα αποτελέσματά τους. Το εκπεφρασμένο συναίσθημα έδωσε στην ψυχιατρική ένα σύνολο απλών κατευθυντήριων γραμμών για την εργασία με οικογένειες και για την εκτίμηση των αποτελεσμάτων της (βλ. Leff, 1989).
Έτσι, άρχισα να εργάζομαι με το εκπεφρασμένο συναίσθημα, αρχικά απλώς προσπαθώντας να αποδείξω τη σχετικότητά του στον ιταλικό πληθυσμό (Bertrando κ.συν., 1992) και στη συνέχεια προσπαθώντας να το χρησιμοποιήσω ως οδηγό στην εργασία με οικογένειες. Τότε συνειδητοποίησα ότι όλα τα χρόνια που πέρασα ως φοιτητής και στη συνέχεια ως ειδικευόμενος ψυχίατρος δεν με είχαν προετοιμάσει καθόλου για το ενδεχόμενο να δω οικογένειες. Θυμήθηκα ένα βιβλίο που είχα βρει κάποια χρόνια πριν σε ένα βιβλιοπωλείο μεταχειρισμένων, με τον τίτλο Verso una teoria della schizophrenia (Προς μια θεωρία για τη σχιζοφρένεια) (Cancrini, 1977). Περιείχε φυσικά το διάσημο κείμενο της ομάδας του Bateson (Bateson κ.συν., 1956), μαζί με ορισμένα ακόμη κείμενα και σχόλια Ιταλών στο πνεύμα της κοινωνικής ψυχιατρικής. Το διάβασα, δεν το κατάλαβα, αλλά συγχρόνως το βρήκα συναρπαστικό.
Άρχισα να διαβάζω όλα τα βιβλία που μπορούσα να βρω με αυτή τη νέα, παράξενη προσέγγιση που βρισκόταν στην άλλη άκρη του φάσματος σε σχέση με την κοινή λογική του εκπεφρασμένου συναισθήματος. Εδώ όλα έμοιαζαν να είναι ευφυή, θεωρητικά βάσιμα και μη αναμενόμενα. Ανέπτυξα κάποιο είδος πίστης στο συστημικό μοντέλο ως μια «οικογενειακή θεραπεία» για τα σχιζοφρενικά συμπτώματα. Ανάμεσα στα βιβλία υπήρχε φυσικά το Παράδοξο και Αντιπαράδοξο (Selvini-Palazzoli κ.συν., 1978), το οποίο με οδήγησε να ξεκινήσω μαθήματα οικογενειακής θεραπείας στο Κέντρο του Μιλάνου με τους Boscolo και Cecchin (στην πραγματικότητα είχα ψάξει για μαθήματα της Mara Selvini, για να ανακαλύψω ότι η ίδια δεν ήθελε να παραδώσει μαθήματα).
Διαπίστωσα λοιπόν ότι η κριτική των θεσμών, η αμφισβήτηση του κοινωνικοπολιτικού κατεστημένου, η σε βάθος ανάλυση των διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών είχαν καταστεί, δια μέσου της κριτικής ψυχιατρικής, ορόσημα της ιταλικής συστημικής προσέγγισης (Bertrando & Toffanetti, 2000). Κατά κάποιο τρόπο δεν υπήρχε αντίφαση ανάμεσα στα πρώιμα ενδιαφέροντά μου και τη νέα μου δέσμευση στη συστημική θεραπεία οικογένειας: υπήρχαν κάποιες κοινές ρίζες. Εκείνη την περίοδο η επαγγελματική μου ζωή άρχισε να παρουσιάζει μια παράξενη υποκρισία. Σε καθημερινή βάση εργαζόμουν στην πανεπιστημιακή ψυχιατρική κλινική, όπου διατηρούσα μια καλοπροαίρετη ψυχιατρική στάση απέναντι στις οικογένειες δουλεύοντας με έναν ψυχοεκπαιδευτικό τρόπο, ο οποίος δεν αμφισβητούσε ούτε στο ελάχιστο τις επικρατούσες ψυχιατρικές αξίες. Μια φορά τη βδομάδα πήγαινα για την εκπαίδευσή μου στο Κέντρο του Μιλάνου, όπου εξερευνούσα τις συνέπειες της επανεξέτασης των ψυχιατρικών κατηγοριών από τον Bateson. Με λίγα λόγια, κάθε βδομάδα ερχόμουν σε αντίφαση με τον εαυτό μου, πράγμα που με έκανε να αισθάνομαι όλο και περισσότερο άβολα.
Μπορώ να πω ότι ένα μεγάλο μέρος της μετέπειτα καριέρας μου υπήρξε μια αναζήτηση για την επίλυση αυτής της βασικής αντίφασης. Νομίζω ότι ήρθε η ώρα να αφήσω αυτή τη μικρή αυτοβιογραφία και να εισέλθω σε κάποιες ευρύτερες θεωρήσεις.
Προβλήματα στην ψυχιατρική σκέψη
Είναι γεγονός ότι η σύγχρονη ψυχιατρική απέχει πολύ από τη συστημική σκέψη. Θα προσπαθήσω σε αυτό το σημείο να απαριθμήσω τα κύρια σημεία της αντιπαράθεσης, ώστε στη συνέχεια να εστιαστώ στις δυνατότητες επιβίωσης. Θεωρώ ότι είναι σημαντικό για έναν συστημικό θεραπευτή να επιβιώνει εντός του ψυχιατρικού συστήματος και ότι θα έπρεπε να μπορεί να παραμείνει στον ψυχιατρικό χώρο χωρίς απαραίτητα να υπόκειται στις επικρατούσες αξίες του. Αυτό σημαίνει ότι χρειάζεται πρώτα να κατανοήσουμε τις αξίες (για τους συστημικούς θεραπευτές τα προβλήματα) της σύγχρονης ψυχιατρικής σκέψης.
Πρόβλημα 1: Βιολογία
Αρκετοί υποστηρίζουν ότι τα προβλήματα για τη συστημική θεραπεία ξεκίνησαν όταν η «βιολογική επανάσταση» άλλαξε την ψυχιατρική (Bertrando & Toffanetti, 2000). Πιθανόν το ζήτημα δεν ήταν η βιολογία καθεαυτή, αλλά η χρήση της από την ψυχιατρική. Θεωρώ ότι η βιολογική ψυχιατρική έχει οργανωθεί κατά κύριο λόγο γύρω από ορισμένες άρρητες αρχές, τις οποίες προτιμώ να αποκαλώ δόγματα.
Δόγματα της βιολογικής ψυχιατρικής
Δόγμα 1: Όλα τα ψυχιατρικά προβλήματα είναι βιολογικά (όσα δεν είναι, θα γίνουν βιολογικά· τα υπόλοιπα δεν παρουσιάζουν ψυχιατρικό ενδιαφέρον).
Δόγμα 2: Οι βιολογικές ενοχλήσεις δεν έχουν σε τίποτε να κάνουν με τις (ανθρώπινες) σχέσεις.
Δόγμα 3: Η επίδραση της βιολογίας στην ψυχολογία και τις σχέσεις είναι μονόδρομη: η προέλευση είναι βιολογική και όλα τα υπόλοιπα είναι ένα επιφαινόμενο.
Δόγμα 4: Οι βιολογικές ενοχλήσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν μόνο με βιολογικά μέσα. Άλλoυ είδους μέσα είναι υποβοηθητικά και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο μετά τη βιολογική θεραπεία (προσαρμογή από Bertrando, 2001).
Εκείνο που μας ενδιαφέρει εδώ δεν είναι η ίδια η βιολογία (και η σχέση της με την ψυχιατρική), αλλά η αξία που της αποδίδουμε. Η ιδέα ότι οι ψυχιατρικές διαταραχές είναι βιολογικές είναι στο κάτω-κάτω αυταπόδεικτη, αλλά αποκτά διαφορετική αξία αν τη δούμε σε σχέση και με τα υπόλοιπα δόγματα. Σύμφωνα με το Δόγμα 2, αυτό που είναι βιολογικό δεν είναι σχεσιακό. Όταν στη δεκαετία του 1980 διακηρύχθηκε θριαμβευτικά ότι η σχιζοφρένεια, λόγου χάρη, είναι μια βιολογικά προερχόμενη ασθένεια, αυτό που δηλώθηκε δεν ήταν ότι η σχιζοφρένεια έχει να κάνει με βιολογικά όντα (εμάς) και επομένως υπόκειται στους νόμους της βιολογίας∙ εννοήθηκε ότι η σχιζοφρένεια αποτελεί μια οντότητα που εμπεριέχεται στον οργανισμό (στο γονιδίωμά του ή σε δυσλειτουργίες που οφείλονται σε γεγονότα όπως μολύνσεις από ιούς, περιγεννητική ασφυξία κ.ο.κ.) και η οποία δεν έχει καμία σχέση με τη σφαίρα της ανθρώπινης αλληλεπίδρασης, ιστορίας ή νοήματος. Μια «διαταραχή» όπου η δυσλειτουργία είναι εγγενής, ανατομική και άρα αδύνατο να επισκευαστεί.
Επιπρόσθετα, από μια τέτοια οπτική, η φύση είναι οργανωμένη σε μια ιεραρχία όπου οι επιδράσεις είναι αυστηρά μονόδρομες, από τη βιολογία στη συμπεριφορά. Η αλήθεια είναι ότι η σύγχρονη γενετική απλώς υποστηρίζει ότι τα γονίδια προσδιορίζουν μια προδιάθεση (Rose, 1998), ενώ η βιολογική ψυχιατρική τα χρησιμοποιεί στις αιτιάσεις της σαν να προσδιόριζαν ευθέως τη συμπεριφορά. Στην πραγματικότητα, η έκφραση των γονιδίων έχει να κάνει με την αλληλεπίδραση γονιδίου–περιβάλλοντος. Για τους ανθρώπους το περιβάλλον είναι πρωταρχικά σχεσιακό. Σε αυτό το περιβάλλον μαθαίνεται η συμπεριφορά στο σύνολό της (συμπεριλαμβανομένης της αποκαλούμενης παθολογικής συμπεριφοράς) (βλ. για παράδειγμα Fonagy κ.συν., 2004). Για να επιστρέψουμε σε ένα γνώριμο παράδειγμα της γενετικής, πιθανά η ύπαρξη μεγάλου ποσοστού μουσικών στην οικογένεια των Bach να οφειλόταν σε γενετικούς λόγους. Παράλληλα, για να γίνουν μουσικοί, κάποιος θα πρέπει να τους είχε διδάξει να παίζουν.
Το πιο επικίνδυνο δόγμα πάντως είναι το τέταρτο, το οποίο είναι ενσωματωμένο στο μεγαλύτερο μέρος της βιβλιογραφίας για τις αποκαλούμενες «ψυχοκοινωνικές» παρεμβάσεις στις ψυχιατρικές διαταραχές (προφανώς ο ορισμός «οικογενειακή παρέμβαση» είναι ξεπερασμένος, για να μην αναφερθώ στους όρους «οικογενειακή θεραπεία» ή «ψυχοθεραπεία»). Για παράδειγμα, αν διαβάσουμε το Schizophrenia Bulletin θα δούμε ότι η ψυχοκοινωνική παρέμβαση θεωρείται ότι μπορεί να εφαρμοστεί μόνο μετά από μια «κατάλληλη» (δηλαδή φαρμακολογική) θεραπεία (Fenton & Schooler, 2000). Αν οι αιτίες εντοπίζονται στο σωματικό λειτουργικό σύστημα και όχι στο σχεσιακό λογισμικό, είναι προφανές ότι θα χρησιμοποιηθεί ως γιατρικό ένα φαρμακολογικό κατσαβίδι και όχι τα λόγια.
Πρόβλημα 2: Διάγνωση
Άλλο ένα ζήτημα-κλειδί στην ψυχιατρική σήμερα είναι η έμφαση στη διάγνωση. Φυσικά, αυτή η έμφαση αποτελεί συνέπεια της προσφάτως αναγεννημένης ιατρικής φύσης της ίδιας της ψυχιατρικής. Όπως επεσήμανε ο Foucault (1999), δύο διαφορετικά είδη κανόνων αλληλεπιδρούν και συχνά συγχωνεύονται στην ψυχιατρική: ο κανόνας ως μια απόκλιση από τη φυσιολογία προς την παθολογία (ιατρικός κανόνας) και ο κανόνας ως απόκλιση από τους κανόνες της σωστής συμπεριφοράς (κοινωνικός κανόνας). Συνεπώς, ένα πρόσωπο με ψυχιατρική διάγνωση είναι ταυτόχρονα ένας κοινωνικώς και ιατρικώς αποκλίνων, ή, για να είμαστε πιο ακριβείς, μετακινείται από τη μια θέση στην άλλη, ανάλογα με τη στιγμή, τους εμπλεκόμενους θεσμούς και τις απαιτήσεις τους.
Η οργάνωση των λειτουργιών των διαγνωστικών διαδικασιών που ήρθε στο προσκήνιο από το 1980 μαζί με το DSM (βλ. Kutchins & Kirk, 1997), έδωσε μια νέα θέση στην ψυχιατρική διάγνωση. Μέχρι τότε, η διάγνωση στην ψυχιατρική βασιζόταν περισσότερο στην «κλινική διαίσθηση» (ό,τι κι αν σημαίνει αυτό) και στη συνθήκη της κλινικής συνάντησης. Τώρα πλέον βασίζεται στην εφαρμογή αξιόπιστων μεθόδων, πιθανώς με τη χρήση τυποποιημένων συνεντεύξεων, όπως η Δομημένη Κλινική Συνέντευξη για το DSM IV (SCID) (First κ αι συν., 1997) κ.ο.κ. Φυσικά, μια μεγαλύτερη αξιοπιστία είναι εξαιρετικά χρήσιμη στην ψυχιατρική (τουλάχιστον όλοι γνωρίζουμε για τι πράγμα μιλάμε όταν χρησιμοποιούμε μια κατηγορία). Το πρόβλημα είναι ότι η αξιοπιστία εκλαμβάνεται ως εγκυρότητα, πράγμα που δεν ισχύει, και επομένως δίνει στη διάγνωση μια αύρα αντικειμενικότητας που στην πραγματικότητα δεν έχει. Η συμμαχία με τη βιολογική ψυχιατρική ενισχύει ακόμη περισσότερο αυτή την αύρα.
Αυτό δεν θα ήταν τόσο σημαντικό, αν οι ψυχιατρικές κατηγορίες δεν είχαν, όπως και άλλες ανθρώπινες ταξινομήσεις, ένα χαρακτηριστικό που εντοπίζει ο Ian Hacking (1995) όταν αναφέρεται στο «κυκλικό φαινόμενο της ταξινόμησης των ανθρώπινων ειδών: Μια διαφορά ανάμεσα στις φυσικές και τις κοινωνικές επιστήμες είναι ότι η ταξινόμηση στις φυσικές επιστήμες χρησιμοποιεί αδιάφορες κατηγορίες, ενώ η ταξινόμηση στις κοινωνικές επιστήμες χρησιμοποιεί αλληλεπιδραστικές κατηγορίες» (σελ. 108). Αυτό σημαίνει ότι, όταν για παράδειγμα αποκαλώ το πλουτώνιο «πλουτώνιο», αυτό δεν κάνει καμία διαφορά για το ίδιο το πλουτώνιο, παρά την επικινδυνότητά του. Από την άλλη πλευρά, όταν αποκαλώ έναν άνθρωπο «σχιζοφρενικό», αυτό κάνει μεγάλη διαφορά για τον ίδιο και για την οικογένειά του. Αυτή η ιδέα για τη διαγνωστική ταμπέλα υπήρχε από παλιά στην ομάδα του Μιλάνου και δημιούργησε τις βάσεις για τους ισχυρούς ενδοιασμούς της ως προς τη διάγνωση.
Πρόβλημα 3: Οικογένεια και θεραπεία για την οικογένεια
Αυτό που κατά τον Ronald Laing (1969) ονομάζεται «πολιτική της οικογένειας» εξακολουθεί να αποτελεί ένα ζήτημα-κλειδί για τη σχέση ανάμεσα στη συστημική και την ψυχιατρική σκέψη. Οι πιο συχνές ενστάσεις στην πρώιμη συστημική αιτιογενετική θεωρία για τις ψυχικές διαταραχές είναι ότι προκαλεί ενοχή (Anderson, 1986). Βέβαια, αυτό συνέβαινε ορισμένες φορές και κάποιες πρώιμες θεωρίες στην πραγματικότητα κατηγορούσαν τους γονείς – αν και περιέργως η θεωρία που προκαλούσε την ενοχή περισσότερο από όλες, η θεωρία της «σχιζοφρενογόνου μητέρας», ανήκει στη Frιeda Fromm-Reichman (1948), μια ψυχαναλύτρια που δεν έκανε ούτε μια συνεδρία οικογενειακής θεραπείας. Πιθανόν το ζήτημα της ενοχής ήρθε στην επιφάνεια στα μέσα της δεκαετίας του 1960 από τη συνάντηση της συστημικής οικογενειακής θεραπείας και της αντιψυχιατρικής, η οποία εισήγαγε την έννοια της «μυστικοποίησης της οικογένειας» (βλ. Laing & Esterson, 1964). Μια συνέπεια αυτών των παρανοήσεων υπήρξε ότι ορισμένες θεραπευτικές κατευθυντήριες γραμμές, όπως οι κατευθυντήριες γραμμές PORT (Schizophrenia Patient Outcome Research Team), συνιστούν μεν θεραπεία για την οικογένεια στην περίπτωση της σχιζοφρένειας, αλλά με διαφορετικές μεθόδους από αυτές της οικογενειακής θεραπείας, η οποία θεωρείται ότι εμπεριέχει την πρόκληση ενοχής ως εγγενές χαρακτηριστικό της (Lehman, Steinwachs κ.συν., 1998).
Αυτό οδήγησε στην ψυχοεκπαίδευση, η οποία αναπτύχθηκε με έναν αρκετά ιατρικό τρόπο δεδομένης της έμφασής της στην έννοια της ασθένειας. Το άρρωστο πρόσωπο έχει χάσει την ευελιξία και την ικανότητα της προσαρμογής στο περιβάλλον. Σε τελική ανάλυση η βασική αποκαταστασιακή ιδέα για τη χρόνια ασθένεια είναι η εκπαίδευση του ατόμου ώστε να μπορεί να ζει με κανόνες. Έτσι, η ψυχοεκπαίδευση εκπαιδεύει την οικογένεια (το κοντινό περιβάλλον του ασθενή) προκειμένου να γίνει λιγότερο απαιτητική και συγκρουσιακή, σαν να λέμε ότι μια φυσιολογική οικογένεια δεν μπορεί να είναι κατάλληλη για ένα ψυχικά άρρωστο πρόσωπο και επομένως πρέπει να γίνει ελαφρώς «αποκλίνουσα» για να το περιέξει (McFarlane, 1991).
Δεν είμαι εναντίον της ψυχοεκπαίδευσης. Την εφάρμοσα στο παρελθόν και εξακολουθώ να την εφαρμόζω όταν είναι απαραίτητο. Μπορούμε να μάθουμε αρκετά από την ψυχοεκπαίδευση (και θα ασχοληθώ με αυτά στη συνέχεια) αλλά υπάρχουν και μειονεκτήματα σε αυτή και ειδικότερα ο κίνδυνος της πόλωσης. Όταν κάποιοι ειδικοί από τον χώρο της ψυχοεκπαίδευσης λένε «Είμαστε εδώ για να βοηθήσουμε την οικογένεια ώστε να βοηθήσει τον ασθενή» χωρίζουν την οικογένεια στα δύο, τους λογικούς από τη μια και τους αρρώστους από την άλλη. Τέτοιες πολώσεις λειτουργούν ενάντια στην ενότητα της οικογένειας και μπορεί να έχουν σοβαρές παρενέργειες.
Πρόβλημα 4: Τεχνολογίες του εαυτού
Έχω υποστηρίξει αλλού (Bertrando, 2007, κεφ. 10) ότι κάθε είδους ψυχολογική ή ψυχιατρική τεχνική μπορεί να αποτελέσει αυτό που ο Michel Foucault (1998) ονόμασε τεχνολογία του εαυτού, δηλαδή ένα σύνολο πρακτικών που οδηγεί σε έναν επαναπροσδιορισμό του εαυτού. Ο ορισμός του Foucault υπαινίσσεται ότι αν εμπλέκομαι συνεχώς σε πρακτικές που αποσκοπούν σε κάποια τροποποίηση του εαυτού μου, καταλήγω να εφαρμόζω στον εαυτό μου μια αυτοπειθαρχία η οποία θα τροποποιήσει τον τρόπο με τον οποίο βιώνω και αντιλαμβάνομαι τον εαυτό μου, δηλαδή θα γίνω ένα διαφορετικό πρόσωπο. Ή, καλύτερα, η ύπαρξη και το γίγνεσθαί μου ως προσώπου οφείλεται (επίσης) σε διάφορες τεχνολογίες του εαυτού τις οποίες έχω εφαρμόσει στον εαυτό μου σε βάθος χρόνου.
Η ψυχοθεραπεία αποτελεί ένα παράδειγμα τεχνολογίας του εαυτού, αλλά και άλλου τύπου θεραπείες μπορεί να έχουν τα ίδια αποτελέσματα για τα πρόσωπα που τις χρησιμοποιούν. Ας συγκρίνουμε τη λεγόμενη «κλασική» συστημική θεραπεία οικογένειας με τη σημερινή τυπική ψυχιατρική φαρμακευτική θεραπεία που αντλεί από την ιδεολογία (τα δόγματα) της βιολογικής ψυχιατρικής. Μπορούμε να προσδιορίσουμε κατά προσέγγιση ποιό είδος προσώπου παράγει η καθεμία.
Πρώτα από όλα, το πρόσωπο που παράγεται (ευνοείται, διαμορφώνεται) από την ψυχιατρική τεχνολογία του εαυτού αντιλαμβάνεται τον εαυτό του ως άρρωστο. Αυτό δεν συμβαίνει απλώς γιατί αυτό το πρόσωπο ζητά (και συνήθως λαμβάνει) το μερίδιό του στη φαρμακοθεραπεία, αλλά πρόκειται για κάτι βαθύτερο: υπό την πίεση των βιοψυχιατρικών δογμάτων το πρόσωπο δεν θεωρεί ότι τα προβλήματα έχουν κάποια σχέση με το ανθρώπινο περιβάλλον του. Το πρόβλημά του είναι μια ασθένεια που είναι βιολογική, δομική και τις περισσότερες φορές χρόνια και η οποία δεν μπορεί να απαλειφθεί, παρά μόνο να ελεγχθεί με τη σωστή φαρμακοθεραπεία, χωρίς άλλη ελπίδα, εκτός από αυτή που βασίζεται στην πρόοδο της μελλοντικής έρευνας. Βέβαια, δεν είναι αυτή η μοίρα όλων εκείνων που λαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία. Είναι μόνο η μοίρα κάποιου που υπόκειται στη βιοψυχιατρική ιδεολογία.
Από την άλλη πλευρά, η αποδοχή των βιοψυχιατρικών δογμάτων έχει τις ανταμοιβές της. Η πιο σημαντική είναι η απελευθέρωση από οποιοδήποτε πρόβλημα επιλογής. Κάθε ψυχογενετική θεωρία για τα ψυχιατρικά προβλήματα υπαινίσσεται ότι υπάρχει έστω και μια πιθανότητα να κατηγορήσουμε τον εαυτό μας γι’ αυτά, εφόσον κάθε επιλογή είναι πιθανή. Μια βιογενετική θεωρία υπαινίσσεται ότι κάτι δεν λειτουργεί μέσα στο σώμα, στο λειτουργικό μας σύστημα, όπου κανείς δεν έχει τη δυνατότητα επιλογής. Την ίδια στιγμή, τα υπόλοιπα μη διαγνωσμένα μέλη της οικογένειας γίνονται «λογικά» από αναγκαιότητα. Ακολουθώντας αυτό που μπορεί να θεωρηθεί ως ένας νόμος των ανθρώπινων σχέσεων (τουλάχιστον από μια συστημική οπτική), όσο πιο άρρωστος είναι κάποιος, τόσο πιο λογικός είναι ο άλλος.
Σε αντιδιαστολή με τα παραπάνω, ας δούμε ποιο είδος προσώπου παρήγαγαν οι κλασσικές συστημικές θεραπείες. Το άρρωστο πρόσωπο δεν ήταν «αναφερόμενος ασθενής» εξαιτίας βιολογικών παραγόντων, αλλά ένας πελάτης χάρη στη θέση του σε ένα σχεσιακό δίκτυο. Όλα τα εμπόδια στην αυτοπραγμάτωσή του είχαν εξωτερική προέλευση και ο κύριος θεραπευτικός στόχος ήταν να αφαιρεθούν αυτά τα εμπόδια. Μετά από αυτό, το πρόσωπο (και μαζί του και άλλα μέλη της οικογένειας) μπορούσαν να θεωρηθούν ελεύθερα. Το πρόσωπο που ευνοείται από μια τέτοια τεχνολογία του εαυτού είναι ένα είδος ενσάρκωσης του ήρωα του αμερικανικού μύθου για το αυτοδημιούργητο πρόσωπο, σε ένα θεραπευτικό όραμα που ο Roy Schafer (1976) θα μπορούσε να χαρακτηρίσει «κωμικό».
Με αυτή τους τη στάση οι συστημικές πρακτικές έφεραν στην ψυχιατρική και την ψυχοθεραπεία μια αισιοδοξία που μέχρι τότε ήταν άγνωστη, αλλά προκάλεσε και ορισμένα προβλήματα. Στην ψυχιατρική, όπου οι διαταραχές ήταν πιο σοβαρές, οι συστημικές θεραπείες όχι μόνο δεν πλησίασαν τα αποτελέσματα που είχαν υποσχεθεί, αλλά μερικές φορές προκάλεσαν μια βαθειά απογοήτευση στους ασθενείς, στις οικογένειες και, εν τέλει, στους θεραπευτές. Σε βάθος χρόνου έγινε σαφές ότι, παρά την οποιαδήποτε «απελευθερωτική» παρέμβαση (αλλαγή προτύπων, συμμαχίες, παραδοχές, και αργότερα αφηγήσεις, συζητήσεις, γλωσσικά συστήματα κ.ο.κ.), τα ψυχιατρικά συμπτώματα και τα συνοδά προβλήματα δεν εξαφανίστηκαν και οι ασθενείς μερικές φορές κατέρρεαν, σε άλλες περιπτώσεις προσαρμόστηκαν σε μια ενδιάμεση κατάσταση με ελάχιστες ελπίδες για μια καλύτερη ζωή. Επομένως, αν η βιοψυχιατρική τεχνολογία του εαυτού δύσκολα δικαιολογείται, το ίδιο ισχύει και για την κλασική συστημική.
Δυνατότητες επιβίωσης
Η κατάσταση που περιγράφω για τους συστημικούς θεραπευτές στην ψυχιατρική μοιάζει μάλλον θλιβερή. Δεν είναι να απορεί κανείς που όλο και λιγότεροι από εμάς επιθυμούν να μείνουν στην ψυχιατρική και, αν το κάνουν, συνήθως ξεχνούν τις συστημικές τους καταβολές. Στην πραγματικότητα η κατάσταση είναι θλιβερή μόνο αν επιμένουμε να αντιπαλεύουμε την επικρατούσα ιδεολογία, αντί να σκεφτόμαστε τις δυνατότητες επιβίωσης. Εδώ θα προσπαθήσω να περιγράψω μερικές από αυτές τις δυνατότητες. Βέβαια, το γεγονός ότι λειτούργησαν σε κάποιο βαθμό για μένα δεν σημαίνει ότι θα λειτουργήσουν για τον καθένα, ή σε οποιαδήποτε κατάσταση. Δεν παρατίθενται ως ένα είδος οδηγού επιβίωσης, αλλά μάλλον ως προτάσεις, ιδέες που ο καθένας μπορεί να αναπτύξει, να δεχθεί, να απορρίψει ή να παραβλέψει, ανάλογα με το δικό του εργασιακό πλαίσιο.
Η ιδεολογία της βιοψυχιατρικής υπήρξε χρήσιμη, όπως κάθε ιδεολογία, στο να κάνει μια διαφορά και να ορίσει τα νέα δεδομένα. Γίνεται περιοριστική αν θεωρηθεί, όπως προφανώς συμβαίνει, ως ένα σύνολο αδιαμφισβήτητων δογμάτων. Η εισαγωγή μιας βιολογικής οπτικής θα μπορούσε να βοηθήσει ώστε να επιτευχθεί μια καλύτερη ισορροπία στη συστημική σκέψη, αρκεί να μιλήσουμε για μια διαφορετική βιολογία από εκείνη που υποστηρίζεται από τους βιοψυχιάτρους. Μια δυναμική, πλαστική, ευέλικτη βιολογία (Rose, 1998) υπάρχει και προτείνεται από τη συμπεριφορική γενετική, η οποία μελετά την αλληλεπίδραση ανάμεσα στα γονιδιώματα και το ανθρώπινο περιβάλλον σε έρευνες που γίνονται κυρίως σε επίπεδο οικογένειας (βλ. για παράδειγμα Reiss κ.συν., 2000· για έρευνα της σχιζοφρένειας βλ. Tienari κ.συν., 1987). Αυτή η όψη της βιολογίας προκύπτει από έρευνες για τους κατοπτρικούς νευρώνες, οι οποίες δείχνουν ότι ο εγκέφαλος παρουσιάζει μια σχεσιακή δομή (βλ. Iacoboni κ.συν., 2005· Rizzolatti, 2005).
Θα ήθελα εδώ να κάνω μια διάκριση ανάμεσα στην οντολογική και τη μεθοδολογική βιολογία[1]. Σύμφωνα με την οντολογική βιολογία η βιολογική εξήγηση των αλληλεπιδράσεων είναι πιο ρεαλιστική και αντικειμενική από οποιαδήποτε άλλη. Η μεθοδολογική βιολογία από την άλλη, αντιμετωπίζει τις βιολογικές ερμηνείες ως επιστημονικές υποθέσεις οι οποίες μπορούν να διαψευσθούν από άλλες υποθέσεις ανά πάσα στιγμή (Popper, 1959). Μια άποψη μπορεί να είναι πιο έγκυρη από μια άλλη, αλλά πάντα υπόκειται σε κριτική ανάλυση.
Αυτό το είδος βιολογίας θα μπορούσε να βοηθήσει τους συστημικούς θεραπευτές να αντιμετωπίζουν ένα πρόσωπο ως μια βιολογική οντότητα σε συναλλαγή με το (ανθρώπινο και υλικό) περιβάλλον και όχι ως ένα άγραφο χαρτί που διαμορφώνεται από τις σχέσεις. Αυτό ενισχύει μια βαθύτερη επίγνωση αυτού που ο Shafer (1976) ονόμασε «τραγικό» στη θεραπεία. Ο θεραπευτής βοηθάει τους ασθενείς του να αποκτήσουν επίγνωση των ορίων, των δικών τους και των άλλων, όπως και των περιορισμών που τίθενται από το πλαίσιο. Μια τέτοια επίγνωση μπορεί να τους βοηθήσει να εξετάσουν με πιο ρεαλιστικό τρόπο τις δυνατότητες για αλλαγή και αυτοπροσδιορισμό, αποφεύγοντας τον αυστηρό ντετερμινισμό και τις απατηλές λύσεις.
Για να επιστρέψουμε στις τεχνολογίες του εαυτού, το είδος του προσώπου που παράγεται από τη μεθοδολογική βιολογία θα έχει επίγνωση τόσο των περιορισμών, όσο και των δυνατοτήτων. Θα γνωρίζει ότι υπόκειται σε όρια που δεν μπορεί να υπερβεί, αλλά την ίδια στιγμή δεν θα διάλεγε να παραιτηθεί σε μια ύπαρξη βασισμένη στην ανεπάρκεια. Αν αυτή η ιδέα δεν είναι τόσο ουτοπική, θα μπορέσει να αποκτήσει μια κατανόηση για το πώς οι συνθήκες και το πλαίσιο τροποποιούν τον τρόπο ύπαρξης, όπως και για το βαθμό στον οποίο μπορεί ή όχι να τροποποιήσει αυτά τα πλαίσια. Θα μπορούσε, ακόμη κι όταν έρχεται αντιμέτωπο με τα όριά του, να βρει το πλαίσιο εκείνο που του ταιριάζει περισσότερο.
Δυνατότητα 2: Η διάγνωση ως υπόθεση
Δεν είναι δυνατό (και ούτε συνιστάται) οι συστημικοί θεραπευτές να αμφισβητούν τα σημερινά διαγνωστικά συστήματα με όλες τις ομάδες εργασίας τους και τις πολύπλοκες στατιστικές τους διαδικασίες (αν και τα αποτελέσματα ορισμένες φορές είναι κάθε άλλο παρά ικανοποιητικά). Εκείνο που μπορούμε να κάνουμε, ωστόσο, είναι να θέσουμε υπό αμφισβήτηση τη χρήση της διάγνωσης από την ψυχιατρική όταν οι ψυχιατρικές διαγνώσεις παύουν να υφίστανται ως καθαρά θεωρητικές οντότητες και αρχίζουν να έχουν μια λειτουργία στις ζωές των ανθρώπων. Πάνω σε αυτό έχουμε κάτι να πούμε.
Το πρόσωπο, πάνω απ’ όλα, είναι πάντα κάτι περισσότερο από το άθροισμα των διαγνώσεών του. Εδώ, η συμβολή των αφηγηματικών προσεγγίσεων στη θεραπεία υπήρξε καθοριστική: η αναζήτηση των μοναδικών αποτελεσμάτων (White & Epston, 1990) στοχεύει ακριβώς στο να προχωρήσει πέρα από την ταμπέλα. Επιπλέον, καμία διάγνωση δεν μπορεί να είναι οριστική. Κάθε διάγνωση (που νομίζω ότι είναι καλύτερο να θεωρείται ως ένα στιγμιότυπο της παρούσας κατάστασης, παρά ως μια ισόβια καταδίκη) μπορεί να αναθεωρηθεί ανά πάσα στιγμή. Επομένως, η ψυχιατρική διάγνωση αποκτά έναν πιο περιορισμένο και προσωρινό χαρακτήρα.
Όλα αυτά, όσο κι αν φαίνονται επουσιώδη, απορρέουν από μια απλή θεώρηση: κάθε διάγνωση είναι σαν ένας χάρτης. Σύμφωνα με τον αφορισμό του Alfred Korzybski που έγινε ευρέως γνωστός από τον Bateson (1970) «ο χάρτης δεν είναι η περιοχή» - «η διάγνωση δεν είναι το πρόσωπο». Αν το κρατήσουμε αυτό, μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τις διαγνώσεις, οι οποίες είναι σε τελική ανάλυση αρκετά καλοί χάρτες, με ένα χρήσιμο τρόπο. Διαφορετικά, θα διαπράξουμε το λάθος των χαρτογράφων, όπως το φαντάστηκε ο Αργεντινός συγγραφέας Jorge Luis Borges (1946):
Με τον καιρό… τα Κολέγια των Χαρτογράφων ανέπτυξαν έναν Χάρτη της Αυτοκρατορίας που είχε το Σχήμα της Αυτοκρατορίας και συνέπιπτε με αυτήν, σημείο προς σημείο. Λιγότερο παθιασμένοι με τη Σπουδή της Χαρτογραφίας, οι Επόμενες Γενεές σκέφτηκαν ότι αυτός ο Εκτεταμένος Χάρτης ήταν άχρηστος και, όχι εντελώς άκαρδα, τον εγκατέλειψαν στο Έλεος του Ηλίου και των Χειμώνων. Στις Ερήμους της Δύσης υπάρχουν ακόμα χαλάσματα του Χάρτη. Τον κατοικούν Ζώα και Ζητιάνοι. Σε ολόκληρη τη Χώρα, δεν υπάρχει κανένα άλλο ίχνος της Επιστήμης της Γεωγραφίας (σελ. 88-89).[2]
Δυνατότητα 3: Η οικογενειακή παρέμβαση ως πολιτική τοποθέτηση
Όπως επεσήμανα προηγουμένως, πιθανόν οι πιο σοβαρές παρανοήσεις γύρω από τις συστημικές θεραπείες προέρχονται από την εφαρμογή τους σε οικογένειες προσώπων διαγνωσμένων με ψυχιατρικές διαταραχές και κυρίως με σχιζοφρένεια. Πιστεύω, ωστόσο, ότι το χάσμα ανάμεσα σε αυτές τις οικογένειες και τους συστημικούς θεραπευτές δεν είναι τόσο βαθύ όσο λέγεται. Αυτό που προσπαθώ να κάνω εδώ είναι να σημασιοδοτήσω την οικογενειακή παρέμβαση στην ψυχιατρική ως ένα πολιτικό εγχείρημα.
Εκείνο που μου έμαθε η δουλειά με τους συγγενείς των σχιζοφρενών είναι να ενδιαφέρομαι για το βάρος της φροντίδας που επωμίζονται, όπως και για τον στιγματισμό και την απομόνωση που συχνά αυτές οι οικογένειες βιώνουν στην κοινωνία. Αυτό με οδήγησε σε μια πιο υποστηρικτική στάση απέναντι στους συγγενείς. Βέβαια, μια τέτοια κατανόηση δεν σημαίνει ότι υποτιμώ τον πόνο και την διασπαστική εμπειρία που μπορεί να έχει ένα πρόσωπο με σοβαρή ψυχική ασθένεια. Υπό αυτή την έννοια προσπαθώ να διατηρώ στον ίδιο βαθμό την ενσυναίσθησή μου προς όλα τα μέλη της οικογένειας.
Ένα άλλο σημαντικό ψυχοεκπαιδευτικό εγχείρημα είναι το να δώσουμε σε (όλα) τα μέλη της οικογένειας κάποια ιδέα για το τι γνωρίζουμε ως (υποτιθέμενοι) επαγγελματίες για τις ψυχιατρικές διαταραχές. Η στάση που υιοθετώ, ωστόσο, είναι κάπως διαφορετική από την τυπική ψυχοεκπαίδευση (McFarlane, 1991). Τείνω, αντλώντας από ένα μοντέλο διάθεσης – στρες, να δίνω τη μεγαλύτερη σημασία στο στρες και τις ψυχοκοινωνικές μεταβλητές, μετατοπίζοντας την έμφαση από τις βιολογικές μεταβλητές.
Επίσης, προσπαθώ να συνδέσω τον ασθενή με τη λογική των γνωστικών, αποδεχόμενος τον δικό του τρόπο να πλαισιώνει τον κόσμο και παράλληλα αμφισβητώντας τον με τη δική μου λογική. Παράλληλα, προσπαθώ να δείξω στα λογικά μέλη ότι όσα κάνει και όσα λέει ο ασθενής έχουν ένα νόημα γι’ αυτόν και (μέσα από τη σχέση) προσπαθώ να ενθαρρύνω μια αίσθηση εμπιστοσύνης στην οικογένεια. Γι αυτό είναι σημαντικό ο θεραπευτής να επικοινωνεί ότι όλα τα μέλη της οικογένειας είναι ισότιμα και κανείς δεν βρίσκεται σε πλεονεκτική θέση. Σε αυτή τη φάση χρειάζεται αρκετή ενσυναίσθηση, σε συνδυασμό με τη χρήση μιας γλώσσας όσο το δυνατόν πιο θετικής και μη παθολογικής.
Ωστόσο, η οικογένεια δεν είναι το μοναδικό σημαντικό σύστημα ή κοινωνικό δίκτυο που σχετίζεται με τις ψυχιατρικές διαταραχές∙ πολλά άλλα ενέχονται: το σχολείο, η εργασία, η ομάδα των ομοτίμων, οι κοινωνικές, νομικές και ψυχιατρικές υπηρεσίες. Άλλο ένα σημαντικό στοιχείο της πολιτικής της οικογένειας στην ψυχιατρική είναι η θεώρηση αυτών των δικτύων και συστημάτων μέσα από μια μακροσυστημική ανάλυση. Να τοποθετηθεί δηλαδή η οικογένεια στο πλαισιακό της υπόβαθρο και να βρεθούν πολλαπλά σημεία πρόσβασης στην κατάσταση του ασθενή. Προσπαθώ να διατηρώ μια «συνθετική» στάση, με την οποία δεν εννοώ μια πλήρη ισοπέδωση όλων των προσεγγίσεων σε μια αδιαφοροποίητη προσέγγιση, αλλά περισσότερο ένα σεβασμό για τους συναδέλφους διαφορετικών προσεγγίσεων, διατηρώντας παράλληλα τη δική μου θέση.
Όπως το έχει θέσει ο Ronald Laing (1969): «Ελπίζουμε όσοι εργάζονται με οικογένειες να συνειδητοποιήσουν, και συχνά το κάνουν, ότι οι ιατρικές αποφάσεις έχουν μια μαζική απήχηση σε ένα ολόκληρο δίκτυο ανθρώπων, με επιπτώσεις σε πολλούς άλλους εκτός των ασθενών» (σελ. 9). Μια τέτοια θέση υπαινίσσεται ότι κάθε είδους θεραπεία, από τη φαρμακοθεραπεία μέχρι την πιο εξεζητημένη ψυχοθεραπεία, έχει επιπτώσεις για όλο το δίκτυο και όχι μόνο για τους ασθενείς. Επομένως, η θεραπευτική μου επιλογή έχει μια ολόκληρη σειρά συνεπειών. Αυτό σημαίνει ότι θεωρώ τη θεραπεία ως μια πρόταση, την οποία προσεγγίζω μέσω της δοκιμής και του λάθους, επιδιώκοντας μια συναίνεση με το πρόσωπο με το οποίο συνεργάζομαι. Βέβαια, αν και όταν εξασφαλίσω αυτή τη συναίνεση θα πρέπει να δουλέψω για να επιτύχω τη συναίνεση και άλλων εμπλεκόμενων προσώπων, συστημάτων και θεσμών. Η ψυχιατρική θεραπεία, όπως και η εργασία με την οικογένεια, είναι μια πολιτική τοποθέτηση.
Δυνατότητα 5: Η αποδοχή ως επιβίωση
Ήδη από το 1967 ο προνοητικός Franco Basaglia είχε προειδοποιήσει τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας για τον κίνδυνο της μετατόπισης από τον «κακό ασθενή» (προς εγκλεισμό) στον «καλό ασθενή» (το θύμα) (σελ. 7). Ο ίδιος γνώριζε ότι ήταν πολύ εύκολο να ξεκινήσει αυτό που η Carol Anderson (1986) ονόμασε «το σύντομο ταξίδι από τη θετική στην αρνητική σημασιοδότηση» και το αντίστροφο: να θεωρηθούν δηλαδή οι ψυχιατρικοί ασθενείς ως πρόσωπα προς διάσωση από μια κακόβουλη κοινωνία, ή ακόμη και από κακόβουλους γονείς. Ο ίδιος ο Bateson ήταν κάθε άλλο παρά απρόσβλητος από αυτό τον πειρασμό (βλ. Lipset, 1980).
Για να μπορέσω να εργαστώ αποτελεσματικά στην ψυχιατρική πρέπει να αποδεχθώ κάποια χαρακτηριστικά της που δεν μου αρέσουν ιδιαίτερα, όπως για παράδειγμα ότι αποτελεί παράλληλα μια διαδικασία κοινωνικού ελέγχου και ίσως δεν θα μπορούσε να είναι διαφορετικά, δεδομένων των παρόντων κοινωνικών και πολιτικών συνθηκών. Μερικές φορές ο κοινωνικός έλεγχος είναι απαραίτητος για το συμφέρον των ασθενών και άλλων εμπλεκομένων προσώπων. Ως πολίτης, όταν ασκώ το δικαίωμά μου για κοινωνική κριτική, ένα από τα καθήκοντά μου είναι να σκέφτομαι τρόπους να προχωρήσουμε πέρα από τον κοινωνικό έλεγχο. Αν εργάζομαι στην κλινική ψυχιατρική, είναι επίσης καθήκον μου σε ένα βαθμό να ασκώ κοινωνικό έλεγχο. Έχω επίσης την ευθύνη να τον κρατήσω στον ελάχιστο βαθμό χωρίς να εξιδανικεύω ούτε τους λογικούς, ούτε τους ψυχιατρικούς ασθενείς. Βέβαια, ό, τι αναφέρω για τον κοινωνικό έλεγχο αφορά και σε κάθε άλλη πλευρά της ψυχιατρικής πρακτικής.
Δυνατότητα 6: Ο διάλογος ως μέλλον
Όπως έχω τοποθετηθεί αλλού (Bertrando, 2007), πιστεύω ότι μια διαλογική στάση αποτελεί μια από τις κεντρικές πλευρές της σύγχρονης συστημικής πρακτικής, με όλες τις διαφορετικές σημασίες του όρου. Θεωρώ ότι αυτό ισχύει ιδιαίτερα για τη σχέση ανάμεσα στη συστημική θεραπεία και την ψυχιατρική. Παρόλο που η συστημική θεωρία, στην αρχή, πρότεινε ρητά ένα νέο μοντέλο για την ψυχιατρική, σήμερα είναι σαφές ότι δεν μπορεί να μεταστρέψει στις ιδέες της μια ψυχιατρική που έχει ακολουθήσει ένα πολύ διαφορετικό μονοπάτι.
Μια από τις πιθανές λύσεις για τη γεφύρωση αυτού του χάσματος βρίσκεται στον διάλογο. Συγκεκριμένα, στον διάλογο που θεμελιώνεται σε αυτό που ο Mikhail Bakhtin (1935) ονόμασε «ετερογλωσσία»: έναν κόσμο πολλαπλών, ιστορικά και κοινωνικά προσδιορισμένων, παράλληλων και συχνά ασυμφιλίωτων Λόγων. Για μένα, η διατήρηση μιας διαλογικής στάσης σημαίνει όχι μόνο ότι αποδέχομαι τις διαφορές που μπορεί να έχω στις σχέσεις μου με τους πελάτες, αλλά επίσης ότι είμαι ικανός να αποδεχθώ ευρύτερες θεωρητικές διαφορές με σεβασμό προς τους άλλους, μένοντας σταθερά στη θέση μου χωρίς να την απαρνιέμαι.
Η συνεισφορά της σύγχρονης συστημικής σκέψης στην ψυχιατρική θα μπορούσε να εντοπιστεί στην ικανότητά της να θέτει προβληματισμούς για ζητήματα που με μεγάλη ευκολία εκλαμβάνουμε ως δεδομένα, όπως είναι η θέση της ψυχιατρικής διάγνωσης, το ζήτημα της χρονιότητας, η δεοντολογία των ψυχιατρικών θεραπειών, η στάση των θεραπευτών απέναντι στον πόνο των ασθενών και των οικογενειών τους από τη μια και απέναντι σε θεσμικά αιτήματα από την άλλη. Αυτό που μπορεί να φέρει η συστημική οπτική στο πεδίο δεν είναι μια εύκολη απάντηση, αλλά μια στάση συνεχούς αμφισβήτησης, μια ικανότητα να αντιμετωπίζονται τα διλήμματα χωρίς να χρειάζονται πολλές βεβαιότητες.
Από την άλλη πλευρά, ο Murray Bowen συνήθιζε να λέει ότι οι θεραπευτές δεν μπορούν να αυτοαποκαλούνται «οικογενειακοί θεραπευτές» αν δεν έχουν βιώσει τη σχέση με μια οικογένεια με μέλος διαγνωσμένο με σχιζοφρένεια. Πιθανόν, εκείνο που μπορεί να προσφέρει η ψυχιατρική στη συστημική θεραπεία είναι η επαφή με ένα ευρύ φάσμα της ανθρώπινης ζωής και του ανθρώπινου πόνου (και τρόπων εργασίας με αυτά), την οποία δεν αποκτούν οι περισσότεροι επαγγελματίες στην ιδιωτική τους πρακτική.
Επομένως, επιστρέφουμε σε μια από τις αρχικές μου τοποθετήσεις: προκειμένου να επιβιώσουμε στην ψυχιατρική χρειάζεται να βρούμε έναν τρόπο να παραμείνουμε σε αυτή, χωρίς απαραίτητα να υποκείμεθα στις επικρατούσες αξίες της σύγχρονης ψυχιατρικής. Παρόλο που δεν εμπλέκομαι πια σε μια ψυχιατρική δουλειά πλήρους απασχόλησης εξακολουθώ να έχω συχνές επαφές με την ψυχιατρική και έχω βρει το δικό μου τρόπο να επιβιώνω μέσα σε αυτή. Ελπίζω ότι αυτές οι θεωρήσεις θα μπορέσουν να βοηθήσουν άλλους συναδέλφους να βρουν τους δικούς τους τρόπους.
[1] Η διάκριση αυτή βασίζεται σε έναν παρόμοιο διαχωρισμό μεταξύ οντολογίας και μεθοδολογίας που εισήγαγε ο Umberto Eco (1968) για ένα εντελώς διαφορετικό θέμα.
[2] ΣτΜ.: Παρατίθεται η μετάφραση του Αχιλλέα Κυριακίδη (Άπαντα Πεζά, Χόρχε Λουίς Μπόρχες. Εκδόσεις Ελληνικά Γράμματα, 2005). Οι αριθμοί σελίδων αντιστοιχούν σε αυτή την έκδοση.
Βιβλιογραφία
Anderson, C.M. (1986). The all-too-short trip from positive to negative connotation. Journal of Marital and Family Therapy , 12, 351–354.
Bakhtin, M.M. (1981). Discourse in the novel. In M. Holquist (Ed.), The dialogic imagination (pp. 259–422). Austin, TX: Texas University Press. (Originally work published 1935)
Basaglia, F. (Ed.). (1967). Che cos’è la psichiatria? Torino, Italy: Einaudi.
Basaglia, F., & Basaglia Ongaro, F. (Eds.). (1971). La maggioranza deviante . Torino, Italy:Einaudi.
Bateson, G., Jackson, D.D., Haley, J., & Weakland, J.H. (1956). Toward a theory of schizophrenia, Behavioral Science, 1, 251–264.
Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind . San Francisco: Chandler Publishing Company.
Bertrando P., Beltz J., Bressi C., Clerici M., Farma T., Invernizzi G., & Cazzullo C.L. (1992). Expressed emotion and schizophrenia in Italy. A study of an urban population. _British _ Journal of Psychiatry , 161, 223–229.
Bertrando, P., & Toffanetti, D. (2000). Storia della terapia familiare. Le persone, le idee . Milano,Italy: Raffaello Cortina.
Bertrando, P. (2001). La biologia retorica. Discorsi biologici e politiche psichiatriche. Terapia Familiare , 66–67, 61–80.
Bertrando, P. (2007). The dialogical therapist . London: Karnac Books.
Borges, J.L. (1946). Of exactitude in science. In: A universal history of infamy. London: Penguin Books.
Brown, G.W. (1985) The discovery of expressed emotion: Induction or deduction? In J.P. Leff & C.E. Vaughn (Eds.), Expressed emotion in families (pp. 7–25). London: The Guilford Press.
Cancrini, L. (Ed.). (1977). Verso una teoria della Schizofrenia . Torino, Italy: Boringhieri.
Eco, U. (1968). La struttura assente . Milano, Italy: Bompiani.
Engel, G.L. (1997). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Family Systems Medicine , 10(3), 317–331. (Originally work published 1977)
Fenton, W.S., & Schooler, R. (2000). Evidence-based psychosocial treatment for schizophrenia, Schizophrenia Bulletin , 26(1), 1–3.
First, M.B., Spitzer, R.L., Gibbon, M., & Williams, J.B. (1997). SCID-I. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Association.
Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.J., & Target, M. (2004). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. London: Karnac.
Foucault, M. (1961). Preface. In: Folie et déraison. Histoire de la folie à l’age classique . Paris, Plon, pp. I-XI.
Foucault, M. (1988). Technologies of the self. In L.H. Martin, H. Gutman, & P.H. Hutton (Eds.), Technologies of the self. A seminar with Michel Foucault . Amherst, MA: The University of Massachusetts Press.
Foucault, M. (1999). Les anormaux . Cours au Collège de France, 1974–1975. Paris: Gallimard.
Fromm-Reichmann, F. (1948). Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry, 11, 263–274.
Hacking, I. (1995). Rewriting the soul. Multiple personality and the science of memory . New York: Basic Books.
Iacoboni, M., Molnar-Szakacs, I., Gallese, V., Buccino, G., Mazziotta, J.C., & Rizzolatti, G. (2005). Grasping the intentions of others with one’s own mirror neuron system. Public Library of Science, 3, 529–535.
Kutchins, H., & Kirk, S.A. (1997). Making us crazy. DSM: The psychiatric bible and the creation of mental disorder. New York: The Free Press.
Laing, R.D. (1969). The politics of the family . London: Tavistock Publications.
Laing, R., & Esterson, A. (1964). _Sanity, madness and the family. Families of schizophrenics. _ London: Tavistock Publications.
Leff, J.P. (1989). Controversial issues and growing points in research on relatives expressed emotion. International Journal of Social Psychiatry , 35(2), 133–145.
Leff, J.P., & Vaughn, C.E. (1985). Expressed emotion in families . London: The Guilford Press.
Lehman, A.F., Steinwachs, D.M., & PORT Coinvestigators. (1998). At issue: Translating research into practice: The schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophrenia Bulletin , 24(1), 1–10
Lipset, D. (1980). Gregory Bateson: The legacy of a scientist . Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
McFarlane, W.R. (1991). Family psychoeducational treatments. In A.S Gurman & D.P. Kniskern (Eds.), Handbook of Family Therapy ( Vol. II). New York: Brunner Mazel.
Popper, K. (1959). The logic of scientific discovery . New York: Basic Books.
Reiss, D., Neiderhiser, J.M., Netherington, E.M., & Plomin, R. (2000). The relationship code: Deciphering genetic and social influences on adolescent development . Cambridge, MA: Harvard University Press.
Rizzolatti, G. (2005). The mirror neuron system and its function in humans. _Anatomical _ _Embryology, _ 210(5–6), 419–21.
Rose, S. (1998). Lifelines. London: Penguin Books.
Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., & Prata, G. (1978). _Paradox and counterparadox. _ New York: Jason Aronson.
Schafer, R. (1976). A new language for psychoanalysis . New Haven, CT: Yale University Press.
Tienari, P., Sorri, A., Lahti, I., Naarala, M., Wahlberg, K.-E., Ronkko, T., Moring, J., &
Wynne, L.C. (1987). The Finnish adoptive family study of schizophrenia: Possible joint effects of genetic vulnerability and family interaction. In K. Hahlweg & M. Goldstein (Eds.), Understanding major mental disorders (pp. 33–54). New York: Family Process Press.
White, M., & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends . New York: Norton.
Wynne, L.C. (Ed.). (1988). _The state of the art in family therapy research: Controversies and recommendations. _ New York: Family Process Press.
Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology , 86, 103–126.