Κατερίνα Θεοδωράκη, Ψυχίατρος Παιδιών & Εφήβων, Ψυχοθεραπεύτρια Οικογένειας, Κέντρο Εξέλιξης Παιδιού, Ενηλίκου, Οικογένειας, Ηράκλειο Κρήτης
Περίληψη
Στο παρόν κείμενο θα τοποθετηθώ μέσα από δύο ρόλους, αυτόν της παιδοψυχιάτρου και αυτόν της συστημικής ψυχοθεραπεύτριας. Το σκεπτικό που θα καταθέσω προέκυψε από τον προβληματισμό μου όταν δέχομαι αιτήματα για αξιολόγηση και διάγνωση και εμπλουτίστηκε από την αμφισβήτηση της χρήσης των ταξινομητικών συστημάτων από δύο μέλη των επιτροπών δημιουργίας του DSM, τον Allen Frances και τον Bessel Van del Kolk, σε διαφορετικές χρονικές περιόδους.
Πολύ συχνά, τα τελευταία χρόνια, έχουμε αιτήματα από γονείς για παιδοψυχιατρική «αξιολόγηση» όπως το αναφέρουν, προκειμένου τα παιδιά τους να πάρουν έγκριση για ψυχοθεραπείες ή να έχουν παράλληλη στήριξη στο σχολείο ή να ενταχθούν σε τμήμα ένταξης. Και εδώ μπαίνει ένα ερώτημα για τους παιδοψυχιάτρους-συστημικούς ψυχοθεραπευτές, που εργαζόμαστε κλιμακωτά, διερευνώντας συνεργατικά με την οικογένεια τα συμπτώματα του παιδιού. Πολύ συχνά η διαδικασία της διάγνωσης εμπλέκεται με αυτή της θεραπείας κατά τρόπο αδιαχώριστο, μια και η διερεύνηση πάει παράλληλα με τις θεραπευτικές παρεμβάσεις, το αποτέλεσμα των οποίων μας καθοδηγεί πολλές φορές εκ των υστέρων να βγάλουμε κάποια διαγνωστικά συμπεράσματα. Όταν, λοιπόν, βιαστούμε να βγάλουμε συμπεράσματα για να μπει η διάγνωση πρόωρα, διακινδυνεύουμε την αποσπασματική αντιμετώπιση και την ταμπελοποίηση του παιδιού, που θα αποκλείσει, ενδεχομένως, άλλους θεραπευτικούς δρόμους και θα καταλήξει σε κακή πρακτική. Στην εργασία αυτή θα σχολιαστούν και θα διερευνηθούν αυτά τα ζητήματα.
Θα ξεκινήσω με τα λόγια του Ιπποκράτη. Σύμφωνα με τον Ιπποκράτη είναι πιο σημαντικό να γνωρίζεις τον άνθρωπο που ασθενεί παρά την ασθένεια από την οποία υποφέρει. Επίσης ο Ιπποκράτης είπε «ωφελέειν και μη βλάπτειν». «Να είσαι μετριόφρων, και να γνωρίζεις τα όρια σου».
Ως συστημικοί ψυχοθεραπευτές έχουμε αιτήματα θεραπείας, ερωτήματα από γονείς, ζευγάρια, οικογένειες, αιτήματα συμβουλευτικής, αιτήματα για δυσκολίες στις σχέσεις κ.λπ. και προσπαθούμε να κατανοήσουμε μαζί τους τι δυσλειτουργεί, για να τους βοηθήσουμε με έναν συνεργατικό τρόπο. Πολύ συχνά, όμως, τα τελευταία χρόνια, παραπέμπονται παιδιά για «αξιολόγηση», όπως λένε, συνήθως από ψυχολόγους, στους οποίους απευθύνονται οι γονείς και οι οποίοι θέλουν τη βοήθεια του παιδοψυχίατρου ή ζητούν να πάρουν γνωμάτευση για ψυχοθεραπείες κ.λπ. Ο παιδοψυχίατρος-συστημικός ψυχοθεραπευτής βρίσκεται σε δύσκολη θέση όταν, ειδικά, είναι ενάντια σε κάθε είδους ταμπέλες που στενεύουν το οπτικό του πεδίο, αλλά και αυτό της οικογένειας. Έτσι, προσπαθεί να δει συνεργατικά, ολιστικά την οικογένεια, να κάνει μια ολοκληρωμένη εκτίμηση της ψυχικής κατάστασης του παιδιού, της οικογένειας και των σχέσεών της με το ευρύτερο περιβάλλον, συνεκτιμώντας και την εικόνα του παιδιού στο σχολείο. Πολύ συχνά ξέρουμε ότι το παιδί εκφράζει τη δυσλειτουργία όλης της οικογένειας.
Μέσα στην εκτίμηση, περιλαμβάνεται και το πότε πάνε καλά τα πράγματα, κάτω από ποιες συνθήκες και, βέβαια, τι θετικό ρόλο παίζει η ύπαρξη του συμπτώματος. Πάντα πρέπει να αναζητάμε αυτό που είναι θεμελιωδώς φυσιολογικό στους ανθρώπους και όχι μόνο αυτό που φαίνεται να ασθενεί. Όλα αυτά δεν μπορούν να χωρέσουν στο στενό κουτί της ταμπέλας, η οποία ταμπέλα θα μπλοκάρει και τον τρόπο που σκεφτόμαστε. Από την άλλη, γιατί να μην αποζημιωθούν οι γονείς αν δικαιούνται; Τα διλήμματα είναι σοβαρά.
Αν η ψυχική κατάσταση είναι ασαφής, είναι προτιμότερο η οριστική διάγνωση να αναβληθεί, γιατί η αβεβαιότητα είναι πολύ καλύτερη από την εσφαλμένη βεβαιότητα, σύμφωνα με τον Allen Frances. Η καλύτερη προσέγγιση για τη ΔΕΠΥ π.χ. είναι μια κλιμακωτή διάγνωση. Μεγάλο μέρος των αυξημένων ποσοστών της ΔΕΠΥ προκύπτει από θετικές διαγνώσεις, που θα ήταν καλύτερο να μη διαγνωστούν ποτέ. Αυτό οδηγεί σε κατάχρηση διεγερτικών με ό,τι αυτό συνεπάγεται, θα πει ο Allen Frances στο βιβλίο του «Η διάσωση του φυσιολογικού». Ξέρουμε ότι πολύ συχνά η συμπεριφορά του παιδιού αντανακλά οικογενειακή δυσλειτουργία, ανεπάρκεια του σχολικού πλαισίου κ.λπ. Επομένως, πρέπει να εξαντλήσουμε όλες τις εκπαιδευτικές και ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις μας πριν βάλουμε τη διάγνωση. Βέβαια, το δίλημμά μας είναι το ασφαλιστικό, πώς οι γονείς θα αποζημιωθούν από το ταμείο, αλλά είναι εύκολο να βάλουμε μια πιο αόριστη διάγνωση που δεν θα συνοδεύει το παιδί σε όλη του τη ζωή, ακόμα κι αν, στο τέλος, επιβεβαιωθεί η ΔΕΠΥ. Στις διαγνώσεις των παιδιών πρέπει να λαμβάνουμε πάντα υπόψη τους αναπτυξιακούς παράγοντες που συχνά επιφέρουν ταχείες αλλαγές.
Τα εγχειρίδια αναμφισβήτητα μας έχουν βοηθήσει τα τελευταία χρόνια να αποκτήσουμε κοινό έδαφος συνεννόησης ως ειδικοί μεταξύ μας. Όμως, πολλοί συγγραφείς, μεταξύ των οποίων και ο Bessel Van Der Kolk, στο βιβλίο του «Το σώμα δεν ξεχνά», έχουν μιλήσει για την ανάγκη να είμαστε επιφυλακτικοί απέναντι στα εγχειρίδια και να εμπιστευόμαστε μόνο ό,τι μπορούμε να μαθαίνουμε μέσα από την εμπειρία μας και τους ασθενείς μας. Είναι ανάγκη να κατανοήσουμε τους στόχους, τα επιτεύγματα, τα κίνητρα των ασθενών μας, ο κάθε άνθρωπος είναι μοναδικός και χρειάζεται να τον γνωρίσουμε ολιστικά. Πολλές φορές ξεχνάμε να ασχοληθούμε με το πότε πάνε καλά τα πράγματα, κάτω από ποιες συνθήκες τα προβλήματα μειώνονται ή εξαφανίζονται και ασχολούμαστε μόνο με την παθολογία. Στον πρόλογο του DSM III, αναφέρεται, χαρακτηριστικά, ότι το συγκεκριμένο σύστημα δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο για ασφαλιστική και εγκληματολογική χρήση. Αυτό όμως δεν τηρήθηκε. Τα συστήματα ταξινόμησης που ορίζουν τη διαχωριστική γραμμή ανάμεσα στη φυσιολογικότητα και την ψυχική ασθένεια, απέκτησαν τεράστια κοινωνική σημασία και ρυθμίζουν πολλά ζητήματα στις ζωές των ανθρώπων, πέρα από τις διαγνώσεις και θεραπείες: δικαστικά, ασφαλιστικά, επαγγελματικά θα πει ο (Allen Frances σελ. 27). Φτιάχτηκαν, όμως, γι’ αυτό, ή λήφθηκε υπόψη, κατά τη σύνταξη τους, η τεράστια αυτή επίδραση; Ιστορικά τα DSM κατευθύνθηκαν από το ψυχοδυναμικό και ψυχοκοινωνικό μοντέλο προς το βιοϊατρικό. Το DSM 5 κατάργησε το πολυαξονικό σύστημα και εισήγαγε το διαστασιακό μοντέλο στην αξιολόγηση των διαταραχών. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την ιατρικοποίηση των ψυχιατρικών διαταραχών και υποβιβασμό του ρόλου του κοινωνικού και σχεσιακού πλαισίου.
Το μοντέλο της εγκεφαλικής βλάβης στερεί από τους ανθρώπους τη δυνατότητα να ελέγχουν τον εαυτό τους και βάζει γιατρούς και ασφάλειες στον ρόλο του σωτήρα, κάτι που είναι ψεύτικο και που δεν διευκολύνει την ανάληψη ευθύνης του εαυτού (Bessel Van Der Kolk σελ. 67). Από το μοντέλο της σχιζοφρενειογόνου μητέρας που ενοχοποίησε γενιές και γενιές, πάμε στο άλλο άκρο, οι γονείς συχνά να αναζητούν απεγνωσμένα μια διάγνωση που θα βγάλει την ευθύνη που έχουν για το πρόβλημα του παιδιού και θα την εναποθέσει στην «εγκεφαλική βλάβη» του, η οποία θα μείνει για πάντα και θα το επηρεάζει σε όλη του τη ζωή. Παρά το ό,τι έχουν γίνει τεράστιες πρόοδοι στις νευροεπιστήμες, αυτές δεν έχουν μεταφραστεί στην κλινική ψυχιατρική. Η προσδοκία ότι κάθε ψυχική διαταραχή θα εξηγείται βάσει ενός γονιδίου, νευροδιαβιβαστή ή νευρωνικού κυκλώματος, αποδείχτηκε αφελής και απατηλή και ακόμα δεν διαθέτουμε ούτε ένα εργαστηριακό έλεγχο για το θέμα αυτό στην ψυχιατρική (Allen Frances σελ. 53). Αυτό σημαίνει ότι οι διαγνώσεις μας βασίζονται σε υποκειμενικές κρίσεις, εγγενώς επιρρεπείς στο λάθος, λέει ο Allen Frances. Θα μπορούσε, βέβαια, να πει κανείς, βλέποντάς το από την πλευρά της θεραπείας, ότι είναι και πλεονέκτημα, γιατί μας προτρέπει κατά κάποιον τρόπο, να βλέπουμε τον άνθρωπο ολιστικά και όχι μηχανιστικά.
Στην Αμερική παιδιά από οικογένειες με χαμηλά εισοδήματα είναι τέσσερις φορές πιο πιθανό να λαμβάνουν αντιψυχωτική αγωγή, σε σχέση με τα παιδιά που έχουν ιδιωτική ασφάλιση (Bessel Van Der Kolk σελ.68) και, μάλιστα, απλώς για προβλήματα συμπεριφοράς, για τα οποία ευθύνονται περιβαλλοντικοί παράγοντες. Οι μελέτες για μη φαρμακευτικές θεραπείες σπανίως λαμβάνουν χρηματοδότηση. Εστιάζοντας στην εγκεφαλική βλάβη, χάνουμε την ολιστική προσέγγιση και βλέπουμε μηχανιστικά τους ανθρώπους (Bessel Van Der Kolk σελ. 69) ενώ παραβλέπουμε την αποκατάσταση των σχέσεων των ανθρώπων και με την κοινότητα, που είναι ζωτικής σημασίας στην ψυχική υγεία, αλλά και τις δυνατότητες αυτορρύθμισης της φυσιολογίας του σώματός μας.
Παιδιά με ιστορικό κακοποίησης πολύ συχνά διαγιγνώσκονται με ΔΕΠΥ, υποβάλλονται σε θεραπεία με διεγερτικά, ενώ δεν φαίνεται να είναι βοηθητικά σ’ αυτές τις περιπτώσεις, και πολλές φορές οι διαγνώσεις συγκαλύπτουν το υποκείμενο ψυχικό τραύμα (Bessel Van Der Kolk σελ. 175 και 177).
Η ταμπέλα της διάγνωσης μπορεί να έχει μακροχρόνιες επιπτώσεις στα παιδιά και στις οικογένειές τους και να επηρεάσει βαθιά τον τρόπο που βλέπουν τον εαυτό τους. Επίσης, η εστίαση στη διάγνωση συχνά μας κάνει να παραβλέπουμε τις δεξιότητες που έχουν αναπτύξει τα παιδιά και οι οποίες είναι λειτουργικές (Bessel Van Der Kolk σελ. 223). Πολλές φορές τα συμπτώματα είναι βραχυπρόθεσμες ευεργετικές λύσεις για κάποιο άλλο βαθύτερο πρόβλημα που δεν φαίνεται (Bessel Van Der Kolk σελ. 240).
Από την άλλη, υπάρχουν περιπτώσεις που δεν καλύπτονται από τις υπάρχουσες διαγνώσεις, όπως η παιδική κακοποίηση, η οποία είναι πολύ συχνότερη από ό,τι πιστεύαμε, όπως αποκάλυψε η μελέτη ACΕ (μελέτη για τις δυσμενείς εμπειρίες της παιδικής ηλικίας, adverse childhood experiences, στις ΗΠΑ (Bessel Van Der Kolk σελ. 237).
Σύγχρονες μελέτες μας έχουν δείξει ότι ένα βιολογικό αποτέλεσμα δεν συνδέεται απλοϊκά με ένα συγκεκριμένο γονίδιο, αλλά κατά κανόνα εμπλέκονται περισσότερα γονίδια. Και ακόμα πιο σημαντικό είναι ότι η λειτουργία των γονιδίων δεν είναι προκαθορισμένη αμετάβλητα. Πρόκειται για τον ρόλο της επιγενετικής, μέσω του μηχανισμού της μεθυλίωσης, που περνά μετά από γενιά σε γενιά (δηλ. γεγονότα ζωής πυροδοτούν την παραγωγή βιολογικών μηνυμάτων και μεταβάλλουν τη συμπεριφορά του γονιδίου, αλλά όχι τη δομή του και αυτά τα πρότυπα μεταβιβάζονται στους απογόνους) ο οποίος είναι σημαντικός (Bessel Van Der Kolk σελ. 247, 248).
Το 82% των παιδιών που αντιμετωπίζονται, στο πλαίσιο του αμερικάνικου δικτύου για το τραυματικό στρες σε παιδιά και εφήβους, δεν πληρούν τα κριτήρια της διαταραχής συνδρόμου μετατραυματικού στρες. Συχνά εμφανίζουν καχυποψία, επιθετικότητα ή έλλειψη απαντητικότητας προς το περιβάλλον, γι’ αυτό ακολουθούνται από πολυάριθμες διαφορετικές αποσπασματικές και ανούσιες διαγνώσεις σε βάθος χρόνου (Bessel Van Der Kolk σελ. 257). Αυτό δημιουργεί απίστευτο μπέρδεμα και δυσκολεύει περαιτέρω τη θεραπευτική πρακτική.
Σήμερα, ζούμε νέες ψευδοεπιδημίες στα παιδιά, του αυτισμού (Χ 20) της ΔΕΠΥ (Χ 3), παιδικής διπολικής διαταραχής (Χ 40) τα τελευταία 15 χρόνια (Allen Frances σελ. 178 και 29). Καθώς διευρύνονται, ολοένα, τα όρια του παθολογικού και ιατρικοποιείται η φυσιολογικότητα, χάνουμε την επαφή με τις ισχυρές ικανότητες αυτοίασης που διαθέτουμε (Allen Frances σελ. 37). Επίσης, ξέρουμε ότι η αναπτυξιακή διαδικασία μεταβάλλει από μόνη της την εικόνα του παιδιού. Συχνά αλλαγές στην καθημερινότητα ή στο περιβάλλον, έχουν θετικά αποτελέσματα στη συμπτωματολογία.
Το DSM και ICD πρέπει να παραμείνουν απλά, όχι όμως και η ψυχιατρική. Η διάγνωση είναι μικρό μόνο μέρος της συνολικής εκτίμησης, που θα εξηγεί τη λειτουργία του ατόμου στο ατομικό, οικογενειακό και κοινωνικό επίπεδο. Αντ’ αυτού κυριάρχησε η διάγνωση και ο διαγνωστικός πληθωρισμός, λέει ο Allen Frances (σελ. 128), ο οποίος αναφέρει χαρακτηριστικά ότι η διάγνωση έπρεπε να ξαποστάσει για να την προφτάσει η έρευνα, μια και δεν είχε νόημα να αναδιατάσσουμε τις διαγνώσεις, χωρίς να συνοδεύονται από ερευνητικά δεδομένα (σελ 130).
Με λίγα λόγια, ζούμε σε μια αντίφαση. Απ’ τη μια μιλάμε για τη διαφορετικότητα και την αποδοχή της, και την ίδια στιγμή ο κόσμος ομογενοποιείται και δείχνουμε όλο και μικρότερη ανοχή στις ατομικές διαφορές και αντιμετωπίζουμε την εκκεντρικότητα ως ασθένεια. Αν, ας πούμε, τα παιδιά παρεκκλίνουν από την προβλέψιμη πορεία εισπράττουν μια ετικέτα, μια διάγνωση. Η διάγνωση αυτή τα ακολουθεί και τα καθορίζει σε όλη τους τη ζωή. Οι διαγνώσεις, τελικά, είναι υπεραπλουστεύσεις πολύπλοκων προβλημάτων.
Η λήψη ενός χαπιού είναι μια παθητική ενέργεια. Αντίθετα, η ψυχοθεραπεία αναθέτει την ευθύνη στον ασθενή, δίνοντάς του νέες ικανότητες να ανταπεξέλθει στη ζωή, και λειτουργεί και προληπτικά για μελλοντικά προβλήματα.
Το στίγμα πολύ συχνά έχει μακροχρόνιες επιπτώσεις. Οι χαρακτηρισμοί μπορούν να δημιουργήσουν αυτοεκπληρούμενες προφητείες και ταύτιση με τη διάγνωση (Allen Frances σελ. 186).
Από την άλλη, δεν πρέπει να μην αναγνωρίσουμε ότι π.χ. στον αυτισμό, για τους πραγματικούς αυτιστικούς η διάγνωση έχει ως αποτέλεσμα 1) καλύτερη υποστήριξη με θεραπευτικά και εκπαιδευτικά προγράμματα 2) μετριασμό του στίγματος 3) το διαδίκτυο πρόσφερε ένα βολικό και εύκολο τρόπο επικοινωνίας, κοινωνική υποστήριξη και συντροφικότητα. Όμως, τα παιδιά που διαγνώστηκαν λάθος ως αυτιστικά πληρώνουν το κόστος του στιγματισμού και των μειωμένων προσδοκιών από τον εαυτό τους και, ενδεχομένως, δεν πήραν και τη θεραπεία που θα είχαν ανάγκη (Allen Frances σελ. 236).
Κλείνοντας, ας δεχτούμε ότι το ζήτημα της διάγνωσης σε παιδιά και εφήβους αξίζει μεγαλύτερης προσοχής και δεν αφορά σε ένα «στιγμιότυπο» αλλά σε μια διεργασία με χρονικές προεκτάσεις, μια διεργασία στην οποία διάγνωση και θεραπεία εξελίσσονται παράλληλα και αμφίδρομα αρκετές φορές.
Βιβλιογραφία
https://www.verywellmind.com/dsm-friend-or-foe-2671930
Μούτσου Ε., & Γεωργάκα Ε. (2020), Developments and conflicts regarding the classification of mental disorders inDSM-5: A review of the scientific dialogue and critique. Psychology: The Journal of the Hellenic Psychological Society.
21(2), 130–148. https://doi.org/10.12681/psy_hps.23272.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5240230/.
ALLEN FRANCES Η ΔΙΑΣΩΣΗ ΤΟΥ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΥ (ΕΚΔ ΤΡΑΥΛΟΣ 2014).
BESSEL, A. VAN DER KOLK, MD ΤΟ ΣΩΜΑ ΔΕΝ ΞΕΧΝΑ (ΕΚΔ. ΚΛΕΙΔΑΡΙΘΜΟΣ 2022).
