Βαρβάρα Σαλαβού, MSc, ECP, EFCT, Κλινική Ψυχολόγος, Οικογενειακή Θεραπεύτρια, Εκπαιδεύτρια & Επόπτρια, Παιδοψυχιατρική Κλινική της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ στο Γ. Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»
Περίληψη
Στo παρόν άρθρο γίνεται ανασκόπηση της πορείας του Ειδικού Ιατρείου Οικογενειακής Ψυχοθεραπείας στην Παιδοψυχιατρική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια (2008-2023). Περιγράφονται οι φάσεις εξέλιξης ενός θεραπευτικού συστήματος οικογενειακής θεραπείας για παιδιά και εφήβους με μονόδρομο καθρέφτη και αναστοχαστική ομάδα. Συζητάμε για τη λειτουργία στο παρελθόν, την παρούσα φάση και την προοπτική για το μέλλον. Γίνεται αναστοχασμός για τα νοήματα της κρίσης στην παρούσα φάση και τις διεργασίες που μπορεί να συμβάλουν στην αντιμετώπισή της. Αξιοποιώντας το βίωμα γίνεται σύνδεση με τη θεωρία και τίθενται ερωτήματα για τις διεργασίες εξέλιξης μιας σύμπλοκης θεραπευτικής και εκπαιδευτικής λειτουργίας σε ένα σύνθετο πλαίσιο.
Θεραπευτικό σύστημα, αναστοχαστική ομάδα, κρίση, αυτό-οργάνωση, διεργασίες ομάδας
Εισαγωγή
Το Ιατρείο Οικογενειακής Ψυχοθεραπείας στο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» σύστησε ο πρώην Αναπληρωτής Καθηγητής Ψυχιατρικής και Θεραπευτής Ζεύγους και Οικογένειας Βλάσης Τομαράς, στο διάστημα που διετέλεσε Διευθυντής στην Παιδοψυχιατρική Κλινική της Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ. Αρχικά, οι συνεδρίες περιορίζονταν στις οικογένειες παιδιών και εφήβων που νοσηλεύονταν στη Μονάδα Ενδονοσοκομειακής Νοσηλείας, ενώ τον Ιανουάριο του 2008 ξεκίνησε επίσημα η λειτουργία της Μονάδας Οικογενειακής Ψυχοθεραπείας - Ειδικό Ιατρείο Οικογένειας με λειτουργία μια φορά την εβδομάδα για δύο οικογένειες τη φορά.
Το Ιατρείο Οικογένειας εξαρχής σχεδιάστηκε με τις ακόλουθες προδιαγραφές λειτουργίας που συνιστούν θεραπευτικό σύστημα: α) συν-θεραπεία με δύο θεραπευτές, β) συχνότητα συνεδριών μια φορά τον μήνα και διάρκεια θεραπείας κατά μέσο όρο ένα έτος γ) αξιοποίηση μιας αναστοχαστικής ομάδας που συμμετέχει ενεργά στη θεραπευτική διεργασία παρακολουθώντας την οικογενειακή συνεδρία πίσω από μονόδρομο καθρέφτη δ) θεραπευτικό και εκπαιδευτικό έργο ταυτόχρονα και ε) in vivo εποπτεία[1].
Στα δεκαπέντε χρόνια λειτουργίας του με προδιαγραφές θεραπευτικού συστήματος το Ιατρείο Οικογένειας δέχθηκε 87 παραπομπές. Ολοκλήρωσαν την οικογενειακή θεραπεία 70 οικογένειες, με μέσο όρο θεραπείας ένα έτος.
Η Πανεπιστημιακή Παιδοψυχιατρική Κλινική βρίσκεται στο Δημόσιο Γενικό Νοσοκομείο Παίδων «Η Αγία Σοφία» πάνω από σαράντα χρόνια. Στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας για παιδιά και εφήβους είναι σύνηθες να συμμετέχουν οι δύο γονείς τόσο στη φάση της διάγνωσης όσο και στη φάση της θεραπείας. Στο πεδίο της παιδοψυχιατρικής είναι επιπλέον κοινή διαπίστωση ότι αν μείνουν εκτός θεραπείας οι γονείς δεν μπορεί να είναι αποτελεσματική η ατομική θεραπεία του παιδιού/εφήβου.
Δύο καινοτομίες πρόσφερε το Ιατρείο Οικογένειας στην Παιδοψυχιατρική Κλινική: η πρώτη ήταν ότι απευθυνόταν σε όλο το οικογενειακό σύστημα, δηλαδή και αδέρφια, εκτός από τους γονείς και τον αναγνωρισμένο ασθενή, ή/και κάποιο σημαντικό πρόσωπο επιρροής από την προηγούμενη γενιά, γιαγιά/παππού και η δεύτερη ήταν ότι πρόσφερε μια in vivo αναστοχαστική και εκπαιδευτική λειτουργία μέσω του θεραπευτικού συστήματος.
Το θεραπευτικό σύστημα θεωρείται κατάλληλο να πλαισιώσει το οικογενειακό σύστημα, που βρίσκεται σε κατάσταση κρίσης στην αρχή της θεραπείας και λειτουργεί με συμπλοκότητα οικογενειακών σχέσεων και δυναμικών. Οι Πομίνι και Τομαράς (2015) περιγράφουν αναλυτικά πώς το σύνολο των πολλαπλών δεσμών στην παραπάνω λειτουργία προσφέρει ένα πιο σύνθετο θεραπευτικό χώρο για να διαδραματιστούν οι συγκινησιακές και συναισθηματικές σχέσεις των μελών της οικογένειας, ρητές και άρρητες.
Η αξία της συν-θεραπείας
Όσον αφορά τη συν-θεραπεία, αυτή εφαρμόστηκε για πρώτη φορά από το Whittaker το 1944 (Ast και συν., 2019). Η συν-θεραπεία θεωρείται ένα φυσικό συστατικό στοιχείο σε μια συστημική προσέγγιση θεραπείας οικογένειας με βιωματικό προσανατολισμό, που μπορεί να επιφέρει μάθηση, διερεύνηση και αλλαγή όταν αξιοποιείται ως ένα ακόμη υποσύστημα του ευρύτερου θεραπευτικού συστήματος (Barnard & Miller,1987). Ανάμεσα σε άλλα, έχει σημειωθεί πως η δυάδα της συν-θεραπείας μπορεί να γίνει καθρέφτης για τον τρόπο λειτουργίας των γονιών, πρότυπο συνεργατικής δυάδας και χρήσιμο εργαλείο στη διατήρηση παραπάνω από μίας οπτικής γωνίας για τα οικογενειακά δυναμικά (Berkman & Berkman, 1984, Barnard & Miller, 1987).
Από μια διαλογική συνεργατική οπτική γωνία, η συν-θεραπεία δεν αφορά την εμπιστοσύνη στα λόγια του συν-θεραπευτή όσο την ανάπτυξη εμπιστοσύνης στη διεργασία (trust in the process) και την αξιοποίησή της για τη φιλοξενία διαφορετικών κατανοήσεων του κόσμου σε μια ανοιχτή ατμόσφαιρα που επιτρέπει τον συνεργατικό διάλογο (Ast και συν., 2019). Οι Roller & Nelson (1991) έχουν αναφέρει ως παράγοντες που συμβάλλουν, ανάμεσα σε άλλα, στην αποτελεσματικότητα της συν-θεραπείας τη συμπληρωματικότητα δεξιοτήτων, τη συνάφεια στη θεωρητική εκπαίδευση και την ανοιχτότητα στην επικοινωνία, την ισότητα στη συμμετοχή και τον σεβασμό. Φυσικά, προϋπόθεση αποτελεί η δυνατότητα των συν-θεραπευτών να αποδεχθούν ένα πλαίσιο συνεργασίας, διαφοράς και αναστοχασμού για τη σχέση ανάμεσά τους.
Οι Berkman & Berkman (1984) αναφέρουν ότι οι Napier & Whitaker συσχέτιζαν τη συν-θεραπεία με ένα «γάμο» που στηρίζεται σε δέσμευση και συμβόλαιο και προειδοποιούν για τα προβλήματα που μπορεί να αντιμετωπίσουν οι συν-θεραπευτές αν συμπεριφερθούν σαν μονάδες και όχι σαν ένωση. Οι παραπάνω θεωρούν ότι τρεις είναι οι πιθανές πηγές προβλημάτων στη συν-θεραπεία: α) οι ρεαλιστικές αντιλήψεις, συναισθήματα και αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στους συν-θεραπευτές, β) οι αντιδράσεις «μεταβίβασης» του ενός θεραπευτή προς τον άλλο και γ) οι «αντιμεταβιβάσεις» που αφορούν στη δυναμική των σχέσεων εντός της οικογένειας. O αυτό-αναστοχασμός του θεραπευτή για τον πολυφωνικό του εαυτό (Rober, 2005) αλλά και μια εποπτική σχέση που να ευνοεί τις ομαδικές διεργασίες αναστοχασμού (Burck, 2018) διευκολύνουν τις θεραπευτικές διεργασίες και βοηθούν τους συν-θεραπευτές να αντιμετωπίσουν αυτά τα προβλήματα.
Η σημασία του μονόδρομου καθρέπτη και της αναστοχαστικής ομάδας
Στη φάση της Πρώτης Κυβερνητικής, ο μονόδρομος καθρέπτης πρόσφερε τη δυνατότητα για συστημική θεραπεία οικογενειών και εκπαίδευση οικογενειακών θεραπευτών ταυτόχρονα. Ο οικογενειακός θεραπευτής αντλούσε στήριξη από την αναστοχαστική ομάδα στη διάρκεια διαλείμματος και η αναστοχαστική ομάδα μπορούσε να εκπαιδεύεται in vivo με τη ζωντανή παρακολούθηση συνεδριών οικογενειακής θεραπείας. Η αρχή ενός θεραπευτικού συστήματος που θα μπορούσε να εμπεριέξει τη συμπλοκότητα των οικογενειακών δυναμικών ήταν ήδη εκεί.
Ωστόσο, η επικοινωνία των μελών της αναστοχαστικής ομάδας με την οικογένεια ήταν μονόδρομη. Μέσω του θεραπευτή μπορούσαν τα μέλη της θεραπευτικής ομάδας να διατυπώνουν ερωτήσεις και να μεταφέρουν ένα μήνυμα στην οικογένεια, που λειτουργούσε ως θεραπευτικός μοχλός αλλαγής. Τα μέλη της θεραπευτικής ομάδας μπορούσαν να καθρεφτίζουν αθέατα δυναμικά της οικογένειας, ενίοτε αξιοποιώντας μεταφορές και δίνοντας θεραπευτικές οδηγίες (tasks) (Μinuchin,1974, Selvini- Palazzoli και συν, 1980).
Οι διάλογοι ανάμεσά στην αναστοχαστική ομάδα και τον οικογενειακό θεραπευτή γίνονταν πίσω από κλειστές πόρτες, χωρίς πρόσβαση των μελών της οικογένειας ούτε στους διαλόγους ούτε στα μέλη της αναστοχαστικής ομάδας. Ο οικογενειακός θεραπευτής έκανε ερωτήσεις κυκλικές, διατηρούσε ουδετερότητα και διατύπωνε υποθέσεις με περιέργεια (Checchin, 1987).
Στα πλαίσια των επιστημολογικών εξελίξεων της Δεύτερης Κυβερνητικής ο Αndersen (1987), μεταμόρφωσε τη λειτουργία του μονόδρομου καθρέφτη σε αμφίδρομο, εισάγοντας μια νέα τεχνολογία ορατότητας και ακουστικής. Tα μέλη της οικογένειας είχαν πλέον πρόσβαση στα μέλη της αναστοχαστικής ομάδας πίσω από τον καθρέπτη και μπορούσαν να ακούν τον διάλογο μεταξύ τους για τις δυναμικές των σχέσεων ανάμεσα στα μέλη της. Με αυτή τη νέα τεχνολογία ορατότητας, που αντέστρεψε τη δυνατότητα θέασης, δημιουργήθηκε ένα θεραπευτικό σύστημα σε συν-εξέλιξη και μια διαδικασία «ζύμωσης» (fermentation), με αλληλουχία διαλόγων, κατά τη διάρκεια των οποίων οι συμμετέχοντες εναλλάσσονται από τη θέση του «ομιλητή» στη θέση του «ακροατή» (Αndersen, 1992).
Ταυτόχρονα, αναφέρεται ότι περισσότεροι θεραπευτές στην αναστοχαστική ομάδα μπορούν να αντέξουν καλύτερα τις συγκινησιακές αλληλεπιδράσεις και την ψυχική οδύνη που εκδηλώνονται ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας και να προσφέρουν ένα πολύτιμο πλαίσιο στήριξης στους συν-θεραπευτές (Πομίνι και Τομαράς, 2015). Ο θεραπευτής μπορεί να αξιοποιήσει την εναλλαγή θέσης ανάμεσα στο κέντρο (διάλογος με την οικογένεια) και στην περιφέρεια (διάλογος με τους συνεργάτες) με στόχο τη συνέχεια του θεραπευτικού διαλόγου με κυκλικότητα, χωρίς αξιολογήσεις και χωρίς ερμηνείες (Andersen, 1992).
Σύμφωνα με τον Andersen (1987), όσο πιο μεγάλο εύρος διαφορετικότητας διαθέτουν οι συμμετέχοντες στην αναστοχαστική ομάδα (σε κουλτούρα, εκπαίδευση) τόσο πιο πλούσια και ευρεία γίνεται η κατανόηση του πολιτισμικού, κοινωνικού πλαισίου της οικογένειας και τα νοήματα. Ο ίδιος υπογράμμισε ότι τα μέλη της αναστοχαστικής ομάδας χρειάζεται να παραμένουν θετικά, διακριτικά, με σεβασμό, ευαισθησία, ευφάνταστα και ελεύθερα να είναι δημιουργικά. Ωστόσο, η Burck (2018) επισημαίνει ότι δεν αρκεί η αναγνώριση της αξίας της διαφορετικότητας της αναστοχαστικής ομάδας, αλλά χρειάζεται και κάποιος να μπορεί να συνδέει τις διαφορετικές οπτικές γωνίες με βοηθητικό τρόπο, ιδιαίτερα όταν εμφανίζεται η τάση για πόλωση.
Επιπλέον, οι Πομίνι και Τομαράς (2015) έχουν επισημάνει ότι η ποικιλία συνομιλητών διευρύνει τις επιλογές για ανάπτυξη μιας πιο προσωπικής θεραπευτικής σχέσης και μπορεί να ενισχύει τη δέσμευση της οικογένειας με το θεραπευτικό πλαίσιο. Η αναστοχαστική λειτουργία του θεραπευτικού συστήματος σχεδόν πάντα αγκαλιάζεται από τις οικογένειες, που τείνουν να τη βρίσκουν θετική, υποστηρικτική και μια πολύτιμη πηγή πολλαπλών προοπτικών (Chang, 2010).
EΞΕΛΙΚΤΙΚΕΣ ΦΑΣΕΙΣ: ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΕΝΤΡΟΠΙΑ
Στα δεκαπέντε χρόνια της διαδρομής του, κάνοντας μια βιωματική αποτίμηση και με αναστοχασμό εκ των υστέρων, θα μπορούσα να περιγράψω την πορεία του Ειδικού Ιατρείου Οικογένειας σε τρεις φάσεις:
ΠΡΩΤΗ ΦΑΣΗ
Η λειτουργία του Ιατρείου Οικογένειας αποτέλεσε μια πρωτοπορία μέσα σε μια Κλινική με μακρά ψυχαναλυτική παράδοση και συγκέντρωσε συστημικούς οικογενειακούς θεραπευτές από διάφορα εκπαιδευτικά πεδία. Η θεραπευτική ομάδα αξιοποιούσε θεωρίες και αρχές τόσο από το πεδίο της Πρώτης όσο και από το πεδίο της Δεύτερης Κυβερνητικής. Η Flaskas (2012) έχει συζητήσει πώς μπορούμε με τη γέφυρα του αναστοχασμού (reflexivity) να αξιοποιούμε αρχές τόσο από την πρώτη κυβερνητική (τρίγωνα, συμμαχίες) όσο και από τη δεύτερη κυβερνητική (διαλογικότητα, συνεργατικότητα), καθώς και αρχές από άλλες επιστημονικές θεωρίες (θεωρία του δεσμού).
Ίσως η πιο δύσκολη διάσταση της λειτουργίας του Ιατρείου στην αρχική φάση ήταν η συν-θεραπεία, καθώς οι συνεργάτες του συναντιόντουσαν μόνο ένα τρίωρο την εβδομάδα και ήταν «δανεικοί» από διάφορες Μονάδες της Κλινικής. Η συν-θεραπεία προϋποθέτει ένα μεγαλύτερο βαθμό σχετίζεσθαι, εμπιστοσύνη και συντονισμό ανάμεσα στους δύο θεραπευτές.
Βασικό κριτήριο του Ιατρείου Οικογένειας για την αποδοχή μιας παραπομπής ήταν η παρουσία κάποιας ψυχικής δυσκολίας στο παιδί ή στον έφηβο και αποτελούσε προϋπόθεση για την αποδοχή του αιτήματος η σταθερή παιδοψυχιατρική και θεραπευτική παρακολούθηση του παιδιού/εφήβου. Αυτό σημαίνει ότι βασική αρχή ήταν η συμπληρωματικότητα θεραπευτικών παρεμβάσεων και η πολύ-επίπεδη κάλυψη των αναγκών των παιδιών, εφήβων και των οικογενειών τους.
Επιπλέον, αξίζει να σημειωθεί ότι σε πάρα πολλές περιπτώσεις υπήρχε στενή συνεργασία ανάμεσα στο Ειδικό Ιατρείο Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας και στο Ειδικό Ιατρείο Οικογενειακής Ψυχοθεραπείας της Παιδοψυχιατρικής Κλινικής, ενώνοντας δυνάμεις για να καλυφθούν οι θεραπευτικές ανάγκες ενός παιδιού/εφήβου και της οικογένειας του.
Σε αυτή την πρώτη φάση, το Ιατρείο Οικογένειας συμμετείχε σε δύο μεγάλα χρηματοδοτούμενα προγράμματα για την ψυχική υγεία από το Ίδρυμα Σταύρος Νιάρχος. Το πρώτο ήταν για δεκατέσσερις οικογένειες παιδιών με κυστική ίνωση και το δεύτερο πολύ-οικογενειακή θεραπεία για εννιά οικογένειες με έφηβες με ψυχογενή ανορεξία[2].
Στην αρχική φάση της λειτουργίας του Ιατρείου τα μέλη της θεραπευτικής ομάδας μοιράζονταν μεγάλο ενθουσιασμό και είχαν «άγνοια κινδύνου» για τις απαιτήσεις ενός τέτοιου εγχειρήματος. Η Χαραλαμπάκη (2017) έχει συζητήσει ότι μάλλον ανυποψίαστος γίνεται κανείς ψυχοθεραπευτής στο Δημόσιο, αλλά δεν γλιτώνει τις ταλαντεύσεις που τον περιμένουν ανάμεσα σε μια συναισθηματική θέση «ιδιαίτερης αποστολής» και μια συναισθηματική θέση «βαθειάς ανυποληψίας». Παρά το δύσκολο έργο, η σταθερή in vivo εποπτεία[3] βοήθησε στη σταθεροποίηση της θεραπευτικής και εκπαιδευτικής λειτουργίας του Ιατρείου Οικογένειας. Επιπλέον, συνέβαλε σε ένα αίσθημα συνοχής ανάμεσα στα μέλη της ομάδας, παρά τα διαφορετικά πεδία εκπαίδευσης και τις διαφορετικά επαγγελματικά πεδία εκτός Ιατρείου.
ΔΕΥΤΕΡΗ ΦΑΣΗ
Στη δεύτερη φάση της λειτουργίας του, από το 2016 έως το 2020, το Ιατρείο Οικογένειας μεταφέρθηκε σε γραφεία εκτός Νοσοκομείου, στην κοινότητα, και οργανώθηκε σε ολοήμερη λειτουργία, με τρεις οικογένειες κάθε φορά και αναστοχαστική ομάδα εκπαιδευμένων και εκπαιδευόμενων οικογενειακών θεραπευτών. Σχεδιάσαμε ανά εξάμηνο συναντήσεις αξιολόγησης και αναστοχασμού της διεπιστημονικής ομάδας. Επιπλέον, προσθέσαμε in-group training για διαστάσεις όπως η συμπλοκότητα της συν-θεραπείας και ειδικά θέματα, όπως οικογενειακή θεραπεία με μέλος με εξάρτηση. Φτιάξαμε εσωτερικό email ώστε να μπορούμε τα μέλη/συνεργάτες του Ιατρείου να επικοινωνούμε μεταξύ μας και να έχουμε μεγαλύτερη συνεκτικότητα.
Συστηματικά πλαισιώναμε επιστημονικά το έργο της συστημικής οικογενειακής θεραπείας στο πεδίο του Αμφιθεάτρου της Παιδοψυχιατρικής Κλινικής. Στόχος ήταν να συμμετέχουμε σε πραγματικούς δι-επιστημονικούς διαλόγους -και ενίοτε διαξιφισμούς με διαφορετικές θεραπευτικές προσεγγίσεις- αλλά και να δημιουργήσουμε έναν χώρο για τη συστημική οικογενειακή θεραπεία στην Κλινική, που δεν ήταν αυτονόητος τις προηγούμενες δεκαετίες.
Σε αυτή τη φάση, συνεργαστήκαμε για τρία χρόνια με την τετραετή εκπαίδευση στην Οικογενειακή Συμβουλευτική του ΕΠΙΨΥ[4] και φιλοξενήσαμε εκπαιδευόμενους οικογενειακούς συμβούλους. Κάποια από τα μέλη του Ιατρείου Οικογένειας είχαν σταθερή παρουσία σε Συνέδρια Παιδοψυχιατρικής και Συστημικής Οικογενειακής Θεραπείας στην Ελλάδα και στην Ευρώπη.
Σε αυτή τη δεύτερη φάση, το θεραπευτικό και εκπαιδευτικό έργο ήταν γόνιμο. Αντιμετωπίζαμε τα εμπόδια -μερικές φορές ακόμη και χωρίς προσφερόμενα εφόδια ήχου/ενδοεπικοινωνίας στο θεραπευτικό σύστημα[5]- με υπομονή, εφευρετικότητα και στωικότητα.
ΤΡΙΤΗ -ΠΑΡΟΥΣΑ- ΦΑΣΗ
Στην παρούσα, τρίτη φάση μετά το 2020, θα μπορούσαμε να πούμε ότι το Ιατρείο Οικογένειας βρίσκεται σε μια φάση αναδίπλωσης, καθώς η θεραπευτική ομάδα δυσκολεύτηκε να κάνει μετάβαση στην μετά-covid εποχή. Η φάση της πανδημίας δυσκόλεψε την in-vivo λειτουργία με αναστοχαστική ομάδα. Μια δυσκολία αφορούσε στον πραγματικό κίνδυνο από τη συνεύρεση πολλών ατόμων σε μικρό, μη αεριζόμενο, χώρο και μια άλλη δυσκολία αφορούσε στους φόβους που αναδύθηκαν εκείνη την εποχή σε όλα τα ανθρώπινα συστήματα από τη συνάθροιση με άλλους.
Επιπλέον, στην παρούσα φάση, η Παιδοψυχιατρική Κλινική διανύει μια κρίση υποστελέχωσης, με αποτέλεσμα ένα ακόμη εμπόδιο να είναι ο «δανεισμός» θεραπευτών από άλλες Μονάδες της Κλινικής με στόχο την ολοήμερη λειτουργία του Ιατρείου Οικογένειας. Τέλος, η λειτουργία του Ιατρείου Οικογένειας γίνεται σε Εξωτερικά Ιατρεία εκτός Κλινικής, μια πραγματικότητα που κάνει ακόμη πιο δύσκολο τον δανεισμό στελεχών από άλλες Μονάδες που λειτουργούν εντός Νοσοκομείου.
Πλέον, η συστημική οικογενειακή θεραπεία προσφέρεται ξεχωριστά στα πλαίσια τριών Μονάδων: α) Μονάδα Διαταραχών Διατροφής για εφήβους με διαταραχές διατροφής, β) Μονάδα Νοσηλείας, κυρίως σε οικογένειες εφήβων με αυτοκτονικότητα, οριακότητα, διαταραχές διατροφής , δυσφορία φύλου και γ) Ιατρείο Αυτισμού σε οικογένειες. Σε αυτή τη φάση, η πρόκληση για τους οικογενειακούς θεραπευτές είναι να καταφέρουν να κάνουν διάλογο με τις οικογένειες με ισχυρή θεραπευτική συμμαχία και ταυτόχρονα με έναν τρόπο αυτόνομο από τους διαλόγους με τη δι-επιστημονική ομάδα κάθε Μονάδας (Rivett et al. 1997).
Η εκπαίδευση σε στοιχεία συστημικής οικογενειακής θεραπείας προσφέρεται όπου αυτό είναι δυνατόν με συν-θεραπεία σε ειδικευόμενους παιδοψυχιατρικής και μεταπτυχιακούς φοιτητές κλινικής ψυχολογίας, χωρίς απαραίτητα τη λειτουργία μονόδρομου καθρέφτη και αναστοχαστικής ομάδας. Η έλλειψη μονόδρομου καθρέφτη και αναστοχαστικής ομάδας δεν ισοδυναμεί με κατάργηση ενός τρόπου σκέπτεσθαι με όρους δεύτερης κυβερνητικής. Όσο ο θεραπευτής διατηρεί επαφή με τον εσωτερικό του διάλογο (inner dialogue) και τον πολυφωνικό εαυτό (Rober, 2005) από μια θεραπευτική θέση Δεν-Γνωρίζω (Not-Knowing) (Anderson & Goolishian,1992), διατηρώντας ενεργό τον διάλογο με το ευρύτερο σύστημα που τον πλαισιώνει, τόσο καταφέρνει να προσφέρει οικογενειακή θεραπεία με όρους συστημικής.
Η παρούσα κρίση θα μπορούσε να έχει διπλό νόημα: από τη μια να σηματοδοτεί την παθολογική κατάρρευση μια προηγούμενης ισορροπίας και από την άλλη να καθρεφτίζει μια επώδυνη έκφρασης της ανάγκης για μια πιο ώριμη ισορροπία (Onnis, 1990). Χρειάζεται να μπορεί κανείς να αναστοχαστεί για τους παράγοντες που δυσκόλεψαν τη διατήρηση της λειτουργίας του Ιατρείου Οικογένειας στην προηγούμενη φάση και τις προϋποθέσεις που απαιτούνται για την εύρεση μια νέας βιώσιμης λειτουργικής ισορροπίας στο μέλλον.
ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ ΓΙΑ ΜΙΑ ΕΠΟΜΕΝΗ ΦΑΣΗ
Μία από τις διαστάσεις που μπορεί να χρειάζονται καλύτερη φροντίδα στο μέλλον για μια πιο εύρυθμη λειτουργία του Ιατρείου Οικογένειας είναι οι διεργασίες ομάδας[6]. Παρόλο που τα μέλη της θεραπευτικής/αναστοχαστικής ομάδας πρωτίστως επικεντρώνονται στο έργο της οικογενειακής θεραπείας, χρειάζεται να παραμένουν ταυτόχρονα ανοιχτά στη διερεύνηση των διεργασιών της ομάδας (Clarke & Rowan, 2009). Οι ίδιοι συζητούν πώς η φροντίδα των διεργασιών της ομάδας έχει βρεθεί ότι ωφελεί τόσο τη θεραπεία (έργο) όσο και την ομάδα (σχέση), και αποτελεί μεγάλη πρόκληση.
Θεωρίες του μεταμοντερνισμού έχουν δώσει έμφαση στη «συνεργατικότητα» ανάμεσα στα μέλη της θεραπευτικής ομάδας, υποτιμώντας, ωστόσο, τη σημασία της ιεραρχίας και της ισχύος στις σχέσεις ανάμεσα στα μέλη της (Clarke & Rowan, 2009). Αυτονόητα, τίθεται το ερώτημα αν μπορεί μια ομάδα που λειτουργεί εντός ιεραρχικού θεσμού να καταφέρει να αναστοχαστεί ώριμα για τις διεργασίες της χωρίς τη βοήθεια εξωτερικού επόπτη.
Κάνοντας μια αποτίμηση του εκπαιδευτικού και εποπτικού της ρόλου, η Burck (2018) παρατηρεί ότι μια από τις πιο απαιτητικές ανάγκες μιας in-vivo εποπτικής ομάδας είναι η ανάγκη για δράση στο εδώ-και-τώρα και αυτή η αίσθηση επείγοντος εντατικοποιεί τις αλληλεπιδράσεις της ομάδας και κάνει πιο δύσκολη τη διαχείριση επιστημονικών διαφορών. Επιπλέον, η ίδια επισημαίνει ότι η αίσθηση ανήκειν σε μια θεραπευτική και αναστοχαστική ομάδα χρειάζεται να περιλαμβάνει ένα αίσθημα σύνδεσης (connectedness) ανάμεσα στα μέλη της. Τέλος, η Burck (218) θεωρεί ότι το αίσθημα σύνδεσης σε μια ομάδα διαμορφώνεται από το αν τα μέλη της θέλουν να είναι μέρος της και από το αν τα ενδιαφέρει να τη βοηθήσουν να δομηθεί, βρίσκοντας αντιστοιχίες ανάμεσα στις προσωπικές αφηγήσεις και τις αφηγήσεις της ομάδας. Αλλιώς, δεν πρόκειται για ομάδα αλλά για μια χαλαρή συνάθροιση ατόμων.
Ένας εξωτερικός επόπτης μπορεί να ενισχύει το αίσθημα σύνδεσης ανάμεσα στα μέλη μιας αναστοχαστικής ομάδας και να λειτουργεί συνθετικά στις διαφορετικές οπτικές γωνίες που αναδύονται από τα μέλη της, στη διάρκεια του θεραπευτικού έργου. Φυσικά, ο κίνδυνος είναι ο επόπτης να τοποθετηθεί σε μια εξιδανικευμένη θέση, εκείνου που θα καταφέρει να βρει την κατάλληλη ισορροπία ανάμεσα στη συνοχή της ομάδας και την επιστημολογική διαφορετικότητα των μελών της (Clarke & Rowan, 2009). Εκτιμώντας από την εμπειρία, τα χρόνια της συνεχιζόμενης εποπτείας λειτούργησαν θετικά όσον αφορά στην επιστημονική εμπερίεξη (containment) του θεραπευτικού έργου με τις οικογένειες, αλλά και στα δυναμικά ανάμεσα στα μέλη της ομάδας.
Όσον αφορά στα δυναμικά, ο Bateson, ήδη από το 1973 στο βιβλίο του Steps to an Ecology of Mind, είχε υπογραμμίσει τις ασυνείδητες διεργασίες που διέπουν τα ανθρώπινα συστήματα, επισημαίνοντας ότι «κανένας οργανισμός δεν μπορεί να λειτουργεί συνειδητά για θέματα που μπορεί να επιλύσει σε ασυνείδητο επίπεδο» (σ. 152). Περίπου την ίδια δεκαετία, ο Bion (Pines, 1987) υπογράμμισε ότι το θεραπευτικό έργο μπορεί να παρακωλύεται όταν οι ασυνείδητες ανάγκες, επιθυμίες και συγκρούσεις των μελών μιας ομάδας παραμένουν ακατέργαστες. Τότε γίνεται αδύνατο τα μέλη της ομάδας να μαθαίνουν από την εμπειρία (learning from experience) στο «εδώ-και-τώρα».
Αναστοχασμός
Σημαντικά ερωτήματα εγείρονται για τον τρόπο λειτουργίας του Ιατρείου Οικογένειας: Θα μπορούσε να χαρακτηριστεί πολυτέλεια στα πλαίσια του Δημόσιου Νοσοκομείου; Αφορά στην προσωπική τρέλα κάποιων λίγων εκλεκτών; Προσφέρει επιστημονική επικαιροποίηση στον χώρο της παιδοψυχιατρικής; Είναι η οικογενειακή θεραπεία στα πλαίσια θεραπευτικού συστήματος περισσότερο αποτελεσματική από μια απλή συμβουλευτική γονιών που δεν απαιτεί ανάλογη δαπάνη χρόνου και προσωπικού;
Η λειτουργία ενός θεραπευτικού συστήματος με τον παραπάνω σχεδιασμό, στα πλαίσια του Δημοσίου, απαιτεί σταθερή προσωπική δέσμευση, διαρκή συναισθηματική διαθεσιμότητα και μεγάλη δαπάνη ενέργειας για να υλοποιηθεί. Υπάρχει χώρος για θεραπεία με τις παραπάνω προϋποθέσεις στο Δημόσιο Νοσοκομείο; Ποια μέλη του προσωπικού έχουν επιθυμία (και κουράγιο) γι’ αυτό το επίπεδο συναισθηματικής διαθεσιμότητας;
Η οικογενειακή θεραπεία με προδιαγραφές θεραπευτικού συστήματος χρειάζεται πάθος για να τελεσφορήσει. Από τη μια το πάθος μπορεί να δηλώνει τη μεγάλη αγάπη, ενεργητικότητα και αποφασιστικότητα για την επίτευξη κάποιου στόχου και από την άλλη μπορεί να αναφέρεται σε ένα πάθημα, κάτι οδυνηρό που σε κάνει να υποφέρεις σωματικά και ψυχικά (Βικιλεξικό).
Είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι στην εποχή της Δεύτερης Κυβερνητικής, όπως ο θεραπευτής χρειάζεται να αξιοποιεί τα αποτελέσματα των αλληλεπιδράσεων με το θεραπευτικό σύστημα για να αλλάξει τον τρόπο που ο ίδιος συμμετέχει (Κeeney & Keeney, 2012) και να πετύχει αλλαγή, έτσι και τα μέλη της διεπιστημονικής ομάδας χρειάζεται να αλλάξουν κάτι από τον τρόπο που συμμετείχαν στο παλιό σχήμα του Ιατρείου Οικογένειας, για να μπορέσει να υπάρξει δομική αλλαγή και συνέχεια. Ο Σακκάς (1994) έχει περιγράψει ότι ένα ενιαίο θεραπευτικό και εκπαιδευτικό σύστημα χρειάζεται να αποτελεί εφαλτήριο συγκινησιακών αλλαγών στα μέλη του. Όπως μαθαίνουμε να αλλάζουμε τη συγκινησιακή τοποθέτηση μέσα στο θεραπευτικό σύστημα ως θεραπευτές (Bertrando & Arcelloni, 2014), έτσι χρειάζεται να τολμήσουμε και μια συναισθηματική μετακίνηση σε μια νέα φάση λειτουργίας του Ιατρείου Οικογένειας.
Από την οπτική γωνία μιας εξελικτικής διαδικασίας και σύμφωνα με τη θεωρία του Prigogine (Onnis, 1990) η κρίση, ακόμη και εν μέσω οδύνης και αβεβαιότητας, μπορεί να οδηγήσει σε διακλάδωση (bifurcation), δηλαδή σε τουλάχιστον δύο νέες δυνατότητες, απρόβλεπτες τη στιγμή της κρίσης, διεργασία που επικυρώνει την ικανότητα του συστήματος για αυτό-οργάνωση (self organization). Η πορεία της διακλάδωσης μπορεί να επηρεαστεί από τρεις παράγοντες: α) τα συστατικά στοιχεία του, που με έναν τυχαίο τρόπο θα συναντηθούν με το εξωτερικό περιβάλλον β) τους γενικούς κανόνες που κυβερνούν το σύστημα και γ) τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε μέλους του συστήματος. Επομένως, στην προοπτική εξέλιξης του Ιατρείου Οικογένειας σε μια νέα φάση θα συμβάλουν τόσο οι κανόνες του ευρύτερου πλαισίου (Ε.Σ.Υ και Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ, καθώς πρόκειται για Πανεπιστημιακή Κλινική σε Δημόσιο Νοσοκομείο) όσο και η προσωπική ταυτότητα των μελών της θεραπευτικής ομάδας αλλά και ο τρόπος που θα συναντηθούν μεταξύ τους.
Μπορεί να υπάρξει αυτό-οργάνωση και αλλαγή σε έναν ιεραρχικό θεσμό με ισχυρούς ομοιοστατικούς μηχανισμούς; Κάποια Ιατρεία Οικογένειας τα καταφέρνουν. Σύμφωνα με τον Maturana (1999 ) η οργάνωση ενός ζωντανού συστήματος χρειάζεται να μένει σταθερή, αλλά η δομή του χρειάζεται να είναι ευέλικτη. Ποια στοιχεία χρειάζεται να διατηρήσουμε από την παλιά οργάνωση στο νέο δομικό σχήμα για να πετύχουμε αλλαγή;
Επιπλέον, αξιοποιώντας την αναπτυξιακή ψυχαναλυτική θεώρηση και τη θεωρία του δεσμού, θεμελιώδη βάση για την οργάνωση εαυτού (self-organization) αποτελεί η αναστοχαστική ικανότητα[7] (Fonagy & Target, 1997). Η αναστοχαστική ικανότητα αφορά στην κατανόηση φανερών και μη φανερών ψυχικών καταστάσεων, του εαυτού και των άλλων, καθώς, επίσης, και στην ανίχνευση προθέσεων (Fonagy και συν., 1991). Αυτή η ικανότητα χτίζεται σταδιακά μέσα από την αλληλεπίδραση με ένα συναισθηματικά διαθέσιμο και προσβάσιμο πρόσωπο φροντίδας, που σταθερά καθρεφτίζει στο βρέφος/νήπιο την ψυχική του κατάσταση. Ως αποτέλεσμα, το βρέφος εσωτερικεύει την ικανότητα να αναστοχάζεται και οργανώνει έναν αυτόνομο εαυτό (Fonagy & Target, 1997).
Κατ’ αναλογία, θα μπορούσε κανείς να θεωρήσει ότι η εξωτερική εποπτεία μπορεί να έχει ρόλο προσώπου φροντίδας που με τη σταθερή συναισθηματική διαθεσιμότητα μπορεί να καλλιεργήσει συν τω χρόνω μια αναστοχαστική λειτουργία στα μέλη της θεραπευτικής ομάδας και είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη στήριξή της στην αυτο-οργάνωση. Άλλωστε, σύμφωνα με το Winnicott (1956 ) η αυτο-οργάνωση και απαρτίωση του εαυτού (self-integration) στηρίζεται στο κράτημα (holding) από μια μητέρα που διαφυλάττει το αίσθημα ότι το βρέφος είναι ζωντανό και υπάρχει-στη-συνέχεια-του-χρόνου (continuity-of-being).
Παραμένοντας στην οπτική γωνία του δεσμού, σύμφωνα με το Byng-Hall (2008), τα μέλη μιας οικογένειας βιώνουν αίσθημα ασφάλειας όταν έχουν αυξημένη ενημερότητα αλληλεπίδρασης (interactional awareness). Με τον όρο ενημερότητα αλληλεπίδρασης εννοείται «η ικανότητα να δείχνει κανείς ευαισθησία στο πώς το κάθε μέλος της οικογένειας μπορεί να βιώνει την κατάσταση που ξεδιπλώνεται και τις προσδοκίες που έχει ο καθένας για τον ρόλο των άλλων μελών, καθώς και το να είναι κανείς ενήμερος για τα δικά του συναισθήματα αλλά και πώς η άμεση συμπεριφορά του μπορεί να επιδρά στους άλλους» (Byng-Hall, 2008, σελ.135).
Η ενημερότητα αλληλεπίδρασης στηρίζεται στην ικανότητα για ενσυναίσθηση και την αναστοχαστική ικανότητα των μελών της οικογένειας. Είναι αδύνατο να προσπαθεί κανείς να αυξήσει την ενημερότητα αλληλεπίδρασης ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας τα οποία καλείται να υποστηρίξει θεραπευτικά, χωρίς να φροντίζει για την ενημερότητα αλληλεπίδρασης ανάμεσα στα μέλη της θεραπευτικής ομάδας.
Καθώς το Ιατρείο Οικογένειας διανύει έναν μετασχηματισμό, φαίνεται ότι διεργασίες που ευνοούν την αυξημένη ενημερότητα αλληλεπίδρασης είναι απαραίτητες και στα μέλη της θεραπευτικής ομάδας, ώστε να μπορούν αυτά να επιτελούν με ασφάλεια το έργο της θεραπείας οικογενειών. Το Στρογγυλό Τραπέζι της Ε.Ε.Σ.ΣΚΕ.Ψ.Ο, στα πλαίσια του 13ου Πανελληνίου Συνεδρίου Παιδοψυχιατρικής, αποτέλεσε ευκαιρία για επιστημονικό ανεφοδιασμό, δικτύωση και αίσθημα εμψύχωσης.
Βιβλιογραφικές Αναφορές
Andersen, T. (1987). The reflecting team: dialogue and meta-dialogue in clinical work. Fam Proc 26: 415-428.
Andersen, T (1992). Relationship, Language and Pre-Understanding in the Reflecting Processes. A.N.Z. J. Fam. Ther 13: 2: 87-91.
Anderson, H., Goolishian, Η. (1992). Ο Πελάτης είναι ο Ειδικός: Μια Προσέγγιση στη Θεραπεία από τη Θέση του «Δεν Γνωρίζω». Μετάλογος, 2008, 14: 37-53 Έκδοση Πρωτότυπου Στο Therapy as Social Construction, McNamee, S. & Gergen, K.(Eds). Sage.
Ast,L., Florek, T., Fanfoni, S. (2019). Co-therapy: A collaborative Odyssey, J of Syst Ther, 38:1: 17–29.
Bateson, G. (1973). Steps to an Ecology of Mind, Aronson.
Berkman & Berkman, (1981). The supervision of co-therapist teams in family therapy. Psychotherapy 21:198-205
Bertrando, P. & Arcelloni, T. (2014). Emotions in the practice of systemic therapy. A and NΖ J of Fam Ther 35:123–135.
Burck, C. (2018). From hazardous to collaborative learning: Thinking systemically about live supervision group processes, In Burck, C & Daniel, G (edits) Mirrors and Reflections: Processes of Systemic Supervision. Systemic Thinking and Practice Serieς. Karnac.
Byng-Hall, J. (2008). The crucial role of attachment in family therapy. J of Fam Ther 30: 129-146.
Cecchin, G. (1987). Hypothesizing, Circularity and Neutrality Revisited: An invitation to curiosity, Fam Proc 26:405-413.
Clarke, G. & Rowan, A. (2009). Looking again at the team dimension in systemic psychotherapy: is attending to group process a critical context for practice? J of Fam Ther 31: 85–107
Flaskas, C. (2012). The space of reflection: thirdness and triadic relationships in family therapy. J of Fam Ther 34: 138–156.
Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Moran, G.S., Higgit, A. C. (1991). The capacity for understanding mental states: the reflective self/parent in mother and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health J 12: 201-218
Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: their role in self-organization. Dev and Psychopath 9: 679-700.
Keeny, H & Keeny, B (2012). What is systemic about systemic therapy? Therapy models muddle embodied systemic practice. J Syst Ther 31: 1, 22-37.
Maturana, H. (1999). The organization of the living: A theory of the living of the organization. Int J of Human-Computer Sc 51:149-168
Minuchin, S. (1974). Families and Family Therapy. Routledge.
Onnis, L. (1990). A systemic approach to the concept of crisis. J of Strat Syst Ther 9:2, 43-54.
Pines, M. (1987). A group-analytic appreciation. Group Analysis, 20: 251-262 Sage
Πομίνι, Β., Τομαράς, Β. (2015). Η θεραπευτική σχέση στη συστημική προσέγγιση: πολλαπλοί δεσμοί. Στο: "Η Θεραπευτική Σχέση, Ψυχοθεραπευτικές Προσεγγίσεις από την Ψυχαναλυτική, τη Γνωσιακή και τη Συστημική Οπτική". (επιμ. Καραμανωλάκη, Χ., Χαραλαμπάκη, Κ., Μιχόπουλος, Γ.,). Καστανιώτης.
Rober, P. (2005). The Therapist’s Self in Dialogical Family Therapy: Some Ideas About Not-Knowing and the Therapist’s Inner Conversation Fam Proc 44: 4: 477-495
Σακκάς, Δ. (1994). Η συνάντηση της διεπαγγελματικής συμβουλευτικής στον Ελλαδικό χώρο στο Διεπαγγελματική Συμβουλευτική, Παπαθεοφίλου, Ρ. Σακκάς, Δ. Πολέμη-Τοδούλου Μ, Φραγκούλη, Α. (επιμ). Ελληνικά Γράμματα.
Selvini-Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G., Prata, G. (1980). Hypothesizing-Circularity-Neutrality: Three Guidelines for the Conductor of the Session, Fam Proc 19:3-12.
Rivett, Μ., Tomsettb,J., Lumsdonc, P., Holmesd, P. (1997). ‘Strangers in a familiar place’: the evolution of a family therapy clinic within an in-patient adolescent unit. J of Fam Ther 19: 43-57
Roller, Β & Nelson, V (1991). Τhe Art of Co-Therapy, How therapists work together. The Guilford Press.
Winnicott, D. (1956). Primary maternal preoccupation. In: The maturational processes and the facilitating environment. Karnac 1990
Χαραλαμπάκη, Κ. (2017). Οικογένειες σε δίσεκτα χρόνια. Καστανιώτης.
[1] Αυτός ο σχεδιασμός ακολούθησε το πρότυπο λειτουργίας του Ιατρείου Οικογένειας και Ζεύγους που ιδρύθηκε από τους Β. Τομαρά και Β. Πομίνι το 1988 στην Α’ Ψυχιατρική Κλινική του ΕΚΠΑ στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο.
[2] Επόπτης και στα δύο προγράμματα ήταν ο Β. Τομαράς.
[3] Ο Β. Τομαράς ερχόταν επί επταετίας κάθε εβδομάδα αμισθί για να φροντίζει την in vivo εποπτεία της λειτουργίας του Ιατρείου Οικογένειας.
[4] Υπεύθυνοι εκπαίδευσης στο ΕΠΙΨΥ είναι οι Ρ. Γουρνέλλης, Καθηγητής Ψυχιατρικής Β’ Ψυχιατρική Κλινική ΕΚΠΑ, Αιγινήτειο Νοσοκομείο , ΠΓΝ Αττικόν και Β. Πομίνι, Κλινική Ψυχολόγος και Συστημική Ψυχοθεραπεύτρια.
[5] Υπήρξε περίοδος που αξιοποιήσαμε ένα σύστημα ήχου/ενδοεπικοινωνίας που χρησιμοποιείται από γονείς για να αφουγκράζονται το βρέφος τους στο δωμάτιο του.
[6] Αυτή η διάσταση προέκυψε μέσα από τις εποπτικές μου συναντήσεις με το Δ. Σακκά, Ψυχίατρο-Θεραπευτή Ζεύγους, Οικογένειας και Ομάδας, Διευθυντή του Αθηναϊκού Κέντρου Μελέτης του Ανθρώπου.
[7] O Maturana είχε υπογραμμίσει τη σημασία της αναστοχαστικής ικανότητας στο πεδίο της Βιολογίας.
