Το κείμενο που ακολουθεί είναι μια εμπλουτισμένη μορφή παρουσίασης που έγινε στο 10ο Ευρωπαϊκό συνέδριο της EFTA στη Νάπολη, 13/9/2019, σε στρογγυλό τραπέζι με θέμα “A psychotherapeutic reading of Ancient Greek Literature: Content, context and modern reflections” που οργανώθηκε από την ΕΕΣΣΚΕΨΟ.

Περίληψη

Πρόκειται για μια συνήχηση των εννοιών νόμιμο-ηθικό-δίκαιο μεταξύ δύο χρονικών περιόδων.

Η μία χρονική περίοδος είναι ο 5ος π.Χ. αιώνας στην Αθήνα, ένας αιώνας κατά τον οποίο συνέρρεαν στην Αθήνα πολλοί διάσημοι στοχαστές, που συνέβαλαν σε μια μεγάλη ανταλλαγή ιδεών, με αποτέλεσμα να μπουν  τα θεμέλια της θεωρητικής σκέψης και άρα της φιλοσοφίας και της επιστήμης, όπως την ξέρουμε σήμερα. Ανάμεσα σ’ αυτούς τους στοχαστές ήταν οι σοφιστές, οι οποίοι ανέπτυξαν τη λογική σκέψη και εξ’ αυτής τη ρητορική, και αμφισβήτησαν το κατεστημένο της εποχής. Μεταξύ των αμφισβητήσεών τους ήταν και η καταγωγή των νόμων.

Η άλλη χρονική περίοδος είναι το παρόν. Στο σήμερα, το άρθρο θα εστιάσει στην προσπάθεια διαμόρφωσης των κλινικών κριτηρίων του DSM  (μια σημαντική κλινική και ερευνητική επιστημονική εργασία) που κατ’ αντιστοιχία είναι ένα είδος νόμων για τη σύγχρονη ψυχιατρική και ξεκίνησε με στόχο να διευκολύνει τη συνεννόηση μεταξύ των ψυχιάτρων και να βοηθήσει στη βελτίωση της θεραπευτικής πρακτικής. Απ’ αυτές, όμως, τις καλές προθέσεις προέκυψαν και στρεβλώσεις, στις οποίες αναφέρεται ο Allen Frances συγγραφέας του βιβλίου «DSM-5: το δριμύ κατηγορώ ενός ψυχιάτρου». Αντίστοιχα, στρεβλώσεις είχαν προκύψει και από την (κατά τ’ άλλα) επαναστατική, για την ανάπτυξη της σκέψης, διδασκαλία των σοφιστών.

Λέξεις κλειδιά: σοφιστές, DSM, A. Frances, υπερδιάγνωση, ιατρικοποίηση

 

Οι Σοφιστές

Οι σοφιστές υπήρξαν εμπνευσμένοι στοχαστές στην αρχαία Αθήνα του 5ουπ.Χ. αιώνα, με μεγάλη εγκυκλοπαιδική μόρφωση, με οξύ και ανήσυχο πνεύμα. Ήταν πλανόδιοι δάσκαλοι της έντεχνης χρήσης του λόγου, δηλαδή της ρητορικής, συνέδεσαν τη ρητορική με την πολιτική δράση και δίδασκαν με αμοιβή όσους νέους επιθυμούσαν να μάθουν πώς να σκέφτονται και να αγορεύουν καλά στις δίκες (ένα είδος, δηλαδή, τριτοβάθμιας εκπαίδευσης), ώστε να κατορθώσουν να συμμετάσχουν ενεργητικά  στην πολιτική ζωή. Επίσης, να βάζουν ερωτήματα για διάφορα θέματα της ζωής.

Ήταν δάσκαλοι, λοιπόν, κάθε είδους γνώσης, και ειδικότερα της γνώσης, των πολιτικών πραγμάτων, και θεωρούσαν πως η αρετή διδάσκεται, σε αντίθεση με τη μέχρι τότε αριστοκρατική αντίληψη. Κατηγορήθηκαν (Σωκράτης, Πλάτωνας 427-347 π.Χ.)  γιατί πληρώνονταν για τη διδασκαλία τους αλλά και επειδή εισηγούνταν νέες ιδέες! Ως εκ τούτου, τα έργα τους σχεδόν εξαφανίστηκαν αλλά οι ιδέες τους αναπτύχθηκαν για να αμφισβητηθούν από τον Πλάτωνα μέσα στους διαλόγους του και από αυτούς μας έγιναν γνωστές.

Ερωτήματα που απασχόλησαν τους σοφιστές ήταν:

η φύσις ή ο νόμος πρέπει να καθορίζουν τις σχέσεις των ανθρώπων;

-είναι η δικαιοσύνη κοινωνική σύμβαση; Ποιος ορίζει το δίκαιον;

αρετή είναι εγγενής ή επίκτητη;

-πώς εκφράζεται  το είναι και το φαίνεσθαι;

-ποια η σημασία της γνώσης σε αντιπαράθεση προς την πίστη;

-ποια η δύναμη της απόδειξης και της πειθούς;

 

Η θέση του Πρωταγόρα

Σύμφωνα με τον Πλάτωνα, στον διάλογο «Πρωταγόρας», ο Δίας έστειλε τον Ερμή να φέρει στους ανθρώπους δύο ηθικές αρετές, ώστε να μην αφανιστεί το ανθρώπινο είδος από τις εμφύλιες συγκρούσεις και να αναπτυχθεί η πολιτική συνείδηση και οι δεσμοί φιλίας και ένωσης μεταξύ των ανθρώπων. Οι αρετές αυτές ήταν η Δίκη (αίσθηση του σωστού και της δικαιοσύνης) και η Αιδώς (σεμνότητα, ντροπή και σεβασμός στους άλλους). Ο Πρωταγόρας τονίζει την υπεροχή της «νόμῳ» κατάστασης σε σχέση με τη «φύσει» κατάσταση. Η «νόμῳ» κατάσταση είναι αποτέλεσμα της πολιτισμικής εξέλιξης που έχει προοδευτικό χαρακτήρα και αλλάζει. Ο «νόμῳ» άνθρωπος υπερτερεί σε σχέση με τον φυσικό άνθρωπο, που ζει σύμφωνα με τα ένστικτά του.

 

Ο Θρασύμαχος

Για τον Θρασύμαχο το δίκαιο είναι «τὸ τού κρείττονος συμφέρον». Θεωρούσε ότι δικαιοσύνη είναι «το πλεονέκτημα του πιο δυνατού», δηλαδή ισχυριζόταν ότι ο νόμος είναι όπλο στα χέρια των ισχυροτέρων κι ότι δίκαιο είναι ο νόμος του ισχυρότερου·  ως εκ τούτου το εξουσιαστικό όργανο κάθε πόλης θεσπίζει τους νόμους που το συμφέρουν, ανάλογα με το ισχύον πολίτευμα, και αυτό ονομάζει δικαιοσύνη. Τους νόμους, λοιπόν, τους επιβάλλει αρχικά στον λαό η κυρίαρχη εξουσία με μοναδικό στόχο το όφελός της. Επομένως, η αδικία είναι «το ισχυρότερον και ελευθεριώτερον και δεσποτικώτερον της δικαιοσύνης». Άρα, η δικαιοσύνη είναι ευγενής βλακεία και η αδικία είναι αρετή και σοφία, και τελικά οι αδύναμοι υποχρεώνονται να υπηρετούν τους δυνατούς ζημιώνοντας τους εαυτούς τους.

Επίσης, ο Ιππίας και ο Αντιφώντας πρέσβευαν ότι ο νόμος παραβιάζει την ηθική τάξη της ισότητας.

 

Νόμος ή φύσις και πώς  αυτά συνηχούν με τον Allen Frances

Σύμφωνα με τα προηγούμενα δεδομένα, «Φύσει» είναι ό,τι ανταποκρίνεται στις βιολογικές λειτουργίες και ανάγκες του ανθρώπου, ό,τι ο άνθρωπος θα υιοθετούσε αυθόρμητα αν δεν δεσμευόταν από τις κοινωνικές συμβάσεις.  Ενώ, «Νόμῳ» είναι κάθε τι το συμβατικό, που είναι αποτέλεσμα κοινής αποδοχής, άμεσης ή έμμεσης (η γλώσσα, οι νόμοι, οι ηθικές αξίες και οι λογικές κατηγορίες). «Νόμῳ» είναι και ό,τι επικαλούμαστε με τα λόγια μας, σε αντιδιαστολή προς τους κανόνες που μπορεί εφαρμόζουμε «έργῳ». Όμως ο νόμος (ως έκφραση του δικαίου και του ορθού) καθορίζεται από τους ισχυρούς/αριστοκράτες ή γενικά την άρχουσα τάξη και εκφράζει τις απόψεις, τις φιλοδοξίες  και τα συμφέροντά τους. Τελικά η έννοια του μέτρου, της ισορροπίας και η σύνδεση με το κοινό καλό καθορίζουν  το αν ο νόμος θα ωφελήσει ή θα βλάψει.

 

Ο ψυχίατρος Allen Frances

-Υπήρξε Διευθυντής Ψυχιατρικού Τμήματος στο Πανεπιστήμιο Cornell και ανέλαβε Πρόεδρος Τμήματος Ψυχιατρικής στο Duke University School of Medicine, το 1991. Ηλικία 78 ετών  (γεν. 1942).

-Συμμετείχε στην προετοιμασία του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών DSM-III (1980) και DSM-III-R (1987), διηύθυνε την ομάδα εργασίας του DSM-IV (1994) και στη συνέχεια άσκησε αυστηρή κριτική στον διάδοχό του, το DSM-5 (2013).  Εκφράζει προσωπικές απόψεις που συνδέονται με την κλινική πράξη και πραγματικότητα των ΗΠΑ, αλλά έχουν γίνει  αποδεκτές από σημαντική μερίδα των ειδικών και φορέων.

 

Λίγα λόγια για το DSM-5

-Το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών, πέμπτη έκδοση (DSM-5), είναι η ανανεωμένη έκδοση για το 2013 του ταξινομητικού και διαγνωστικού εργαλείου που δημοσιεύεται από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (American Psychiatric Association – APA*). Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το DSM αποτελεί τη βάση για τις ψυχιατρικές διαγνώσεις. Οι συστάσεις για τη θεραπεία, καθώς και οι πληρωμές από τους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης, καθορίζονται κυρίως  από τις ταξινομήσεις και τις διαγνώσεις του DSM.

-Διάφοροι φορείς επέκριναν την πέμπτη έκδοση, τόσο πριν όσο και μετά τη δημοσίευσή της. Οι επικριτές ισχυρίζονται, για παράδειγμα, ότι πολλές αναθεωρήσεις ή προσθήκες στο DSM-5 στερούνται εμπειρικής υποστήριξης, η αξιοπιστία είναι χαμηλή για πολλές διαταραχές, πολλά τμήματα περιέχουν κακογραμμένες, συγκεχυμένες ή αντιφατικές πληροφορίες και η βιομηχανία ψυχιατρικών φαρμάκων επηρέασε αδικαιολόγητα το περιεχόμενο του εγχειριδίου.

– Πολλά από τα μέλη των ομάδων εργασίας για το DSM-5 είχαν σύγκρουση συμφερόντων, συμπεριλαμβανομένων των δεσμών με τις φαρμακευτικές εταιρείες. Διάφοροι επιστήμονες υποστήριξαν ότι το DSM-5 αναγκάζει τους κλινικούς γιατρούς να κάνουν διακρίσεις που δεν υποστηρίζονται από αξιόπιστα στοιχεία, διακρίσεις που έχουν σημαντικές επιπτώσεις στη θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων της συνταγογράφησης φαρμάκων και της διαθέσιμης ασφαλιστικής κάλυψης υγείας.

-Η γενική κριτική του DSM-5 κατέληξε, τελικά, σε μια αναφορά, η οποία υπεγράφη από πολλές οργανώσεις ψυχικής υγείας και η οποία ζητούσε την αναθεώρηση του DSM-5.

 

Οι ενστάσεις του στα κριτήρια του DSM-5

  1. Ο αριθμός των κριτηρίων, η χρονιότητα και η συνολική επιβάρυνση είναι τρεις βασικοί παράγοντες, που ακόμα και μείωση σε έναν από αυτούς, οδηγεί σε υπερδιάγνωση.
  2. Μη σύνδεση με αιτιολογία, το πρόσφατο παρελθόν.
  3. Διάγνωση μόνιμη ή κλιμακούμενη.
  4. Ιπποκράτης: πιο σημαντικό να γνωρίζουμε τον ασθενή που πάσχει από τη νόσο, τον άνθρωπο και όχι την ασθένεια που έχει.
  5. Πιθανή παράβλεψη περιστατικού v/s υπερδιάγνωση.
  6. Σύνδεση διάγνωσης με χρόνια λήψη φαρμάκων.

 

Ενστάσεις στο σκεπτικό και προτεραιότητες

-Υπήρξε ενθουσιασμός για ανακάλυψη σε νέες κλινικές οντότητες και ορισμούς νέων διαγνώσεων, χωρίς όμως αξιόπιστη διερεύνηση και αξιολόγηση (ανασκοπήσεις βιβλιογραφίας, αναλύσεις δεδομένων και δοκιμές πεδίου). Επίσης,  φιλοδοξία της συντακτικής επιτροπής ήταν η εφαρμογή και μεταφορά των δεδομένων από τις νευρο-επιστήμες  στην κλινική πράξη.

-Υιοθετήθηκαν διαγνωστικές προτάσεις ειδικών σε επιμέρους κλινικά πεδία και εξειδικευμένες πανεπιστημιακές κλινικές, όπου υπήρχαν άλλα δεδομένα όπως επιλεκτικότητα, χρόνος, εξειδικευμένο προσωπικό π.χ. υποστηρικτές της πρώιμης παρέμβασης για ψύχωση, άρα και της πρώιμης διάγνωσης, όπως ο Αυστραλός ψυχίατρος Patrick McGorry. Αυτά τα πλαίσια, όμως, απέχουν πολύ από την καθημερινή κλινική πρακτική, τόσο στις λεπτές διαγνωστικές μεθόδους και στη διάρκεια της διαγνωστικής φάσης, όσο και στη διαθεσιμότητα εξειδικευμένου και έμπειρου προσωπικού.

-Τέλος, ένα μεμπτό σημείο ήταν η κλειστότητα της τελευταίας επιτροπής και η έλλειψη διαφάνειας, σε αντίθεση με τις προηγούμενες επιτροπές, κάτι που εμπόδισε το φιλτράρισμα και την επεξεργασία διαφορετικών απόψεων.

 

DSMIV (αριθμός διαγνώσεων 383) και DSM-5 (αριθμός διαγνώσεων 541)

Όπως ο ίδιος ο Frances περιγράφει:

«Είπαμε στους ανθρώπους που δουλεύουν στο DSM-IV ότι θα έπρεπε να αποδείξουν με επακριβή βιβλιογραφία και πολλές αναλύσεις δεδομένων, ότι οποιαδήποτε αλλαγή δεν θα ήταν επιβλαβής αλλά θα αποδεικνυόταν και θετική. Δεκτές τελικά έγιναν 2 από τις 94 προτάσεις».

«Η ανησυχία μου για το DSM-5 ήταν ότι οι υπεύθυνοι έδωσαν τις αντίθετες οδηγίες. Να ξεκινήσουν το διαγνωστικό σύστημα από την αρχή και να είναι όσο πιο δημιουργικοί γίνεται. Και μετά από 40 χρόνια που δουλεύω για το DSM, έχω καταλάβει ότι αν κάτι μπορεί να χρησιμοποιηθεί με λάθος τρόπο, θα χρησιμοποιηθεί. Ειδικά αν υπάρχει οικονομικό όφελος (φαρμακευτικές εταιρίες)».

«… και ποτέ δεν έγινε το στάδιο 2 του ποιοτικού ελέγχου…»

 

Σωστή διάγνωση λίγων με υπερδιάγνωση πολλών = διαγνωστικός πληθωρισμός

Η ομάδα εργασίας του DSM-V επικεντρώθηκε στην έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία, διευρύνοντας και γενικεύοντας τα κριτήρια, ενώ ο Frances προειδοποίησε για τον διαγνωστικό πληθωρισμό, την υπερμεγέθυνση των κατηγοριών και τη σμίκρυνση των ορίων της κανονικότητας.

Η μείωση των κατωφλίων για τη διάγνωση υφισταμένων διαταραχών (διαταραχή ΔΕΠΥ, αυτισμός, εθισμοί, διαταραχές προσωπικότητας, διαταραχή διπολικής ΙΙ) διαταράχθηκε, επίσης, από την προσθήκη νέων (πιθανώς εμπορικών) διαταραχών = εξασθενημένο σύνδρομο ψύχωσης, διαταραχή δυσλειτουργικής διατάραξης διάθεσης, διαταραχή σωματικού συμπτώματος, που ευτυχώς τροποποιήθηκαν.

Παραμένουν όμως ερωτηματικά και προβληματισμοί σχετικά με τα κριτήρια και τις διαγνώσεις, όπως: παιδικά ξεσπάσματα οργής (διαταραχή διασπαστικής απορρύθμισης της διάθεσης), διαταραχές του συναισθήματος σε παιδιά/εφήβους, ΔΕΠΥ, διαταραχές αυτιστικού φάσματος, ήπια νευρογνωστική διαταραχή, διαταραχή υπερφαγίας, μείζων καταθλιπτική διαταραχή, διαταραχή σωματικού συμπτώματος, συμπεριφορικός εθισμός κ.λπ.

 

Επίσημες  θεσμικές αντιδράσεις

Άξια λόγου είναι  η απόφαση του Ανώτατου Συμβουλίου Υγείας του Βελγίου (LANSET, September 2019) που συμβουλεύει κατά της χρήσης των ταξινομήσεων του DSM-5 και προτείνει 5 στάδια σφαιρικότερης εκτίμησης. Σημαντική λεπτομέρεια η σύνθεση του Συμβουλίου, που αποτελείται όχι μόνο από ειδικούς ψυχικής υγείας.

The report has five key recommendations aimed at clinicians, policy makers, and the general public:

(1) default non-problematising and non-medicalising approaches to mental complaints or crises because they might express existential and social problems

(2) careful listening to subjective experiences

(3) providing help and support for mental complaints or crises without a formal diagnosis as a precondition

(4) taking the perspective of people with mental complaints or crises and the way in which they give meaning as central to diagnosis and treatment

(5) when formulating a case, paying close attention to the person-specific way in which, among other things, mental, existential (giving and losing meaning), biological, social, and cultural factors take shape.

 

Ο ρόλος των φαρμακευτικών εταιρειών

Ο Βρετανός γιατρός, ακαδημαϊκός και κλινικός ερευνητής Οξφόρδης GOLDACRE BEN, στο βιβλίο του «BAD PHARMA, ΤΑ ΠΑΙΧΝΙΔΙΑ ΠΟΥ ΠΑΙΖΕΙ Η ΦΑΡΜΑΚΟΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ»  αναφέρεται (πλην πολλών  «σκοτεινών» θεμάτων που αφορούν στο φάρμακο) και στη «νοσοκαπηλεία ή ιατρικοποίηση», δηλαδή τη διεύρυνση των διαγνωστικών κατηγοριών, την επινόηση νέων διαγνώσεων και τη μεταστροφή φυσιολογικών εκφάνσεων της ανθρώπινης εμπειρίας σε παθολογικές, ώστε να μπορούν να αντιμετωπισθούν με χάπια.

Ο Allen Frances αναφέρεται, επίσης, στο ίδιο φαινόμενο και στον τρόπο που η φαρμακοβιομηχανία, μέσω του marketing, της καθοδήγησης γιατρών, φορέων, σωματείων ασθενών και του κοινού, χρησιμοποίησε την υπερδιάγνωση για να προσκομίσει υπερκέρδη και ενίοτε χρεώθηκε σημαντικά πρόστιμα, που πλήρωσε εύκολα! Ευνόητο είναι ότι τα φάρμακα χρειάζονται και θεραπεύουν, επίσης ότι οι φαρμακευτικές εταιρείες δεν είναι φιλανθρωπικά σωματεία, αλλά χρειάζεται να υπάρχει καλύτερος θεσμικός έλεγχος, αξιοπιστία, αντικειμενικότητα και όρια.

 

Συμπεράσματα: το μέτρο και το κοινό καλό

-Οι μεν πρώτοι σοφιστές προβληματίστηκαν για το ποιος (οι ισχυροί) καθορίζει τους νόμους, αλλά και για την αξία που έχουν οι νόμοι για την ομαλή συμβίωση των ανθρώπων. Δίδαξαν την αρετή. Οι μεταγενέστεροι σοφιστές, χρησιμοποιώντας τη ρητορική τέχνη, δίδασκαν τους μαθητές τους πώς να κυριαρχούν και να επιβάλλουν στους άλλους τις φιλοδοξίες τους και το προσωπικό τους συμφέρον. Χρησιμοποίησαν, δηλαδή, τον επαναστατικό τρόπο σκέψης, που άνοιγε νέους ορίζοντες στη σκέψη, για ανήθικους και ιδιοτελείς σκοπούς με στόχο την εξαπάτηση – ό,τι κάνει, δηλαδή, σήμερα το σύγχρονο marketing για να πουλήσει τα εκάστοτε προϊόντα του.

-Το DSM οργανώθηκε για να υπάρχει μια κοινή γλώσσα μεταξύ των ειδικών και να βελτιωθεί η αξιοπιστία. Αυτό συνέβη κυρίως με το DSM-III, που λειτούργησε καλά. Στην πορεία, όμως, μέσα από προσωπικές φιλοδοξίες, υπεραπλούστευση και συμφέροντα κατέληξε να απειλεί την έννοια του φυσιολογικού και να βλέπει παντού «διαταραχές», άρα έχασε το μέτρο. Και, παράλληλα, η φαρμακοβιομηχανία έβγαλε σημαντικότατα κέρδη. Το αποτέλεσμα είναι  ότι οι πόροι (παροχές, φάρμακα) διαχέονται σε πολλούς που δεν τους χρειάζονται, ενώ αυτοί που πραγματικά έχουν ανάγκη, δεν τους λαμβάνουν.

Ο Allen Frances προσπάθησε να δημιουργήσει μια ισορροπία μεταξύ της πραγματικότητας, της ηθικής και των αντικειμενικών δεδομένων,  άρα να βρει την αλήθεια, όπως οι πρώτοι σοφιστές και ο Πλάτωνας και επέκρινε τη σκέψη, τη δύναμη, τα αποτελέσματα και γενικά τη χρήση του νεότερου εργαλείου (νόμου) DSM-5 της κυρίαρχης τάξης, δηλαδή της ΑΡΑ*.

Το ζητούμενο, τελικά, βρίσκεται στις λεπτές ισορροπίες που χρειάζονται, ώστε το κλινικό, θεσμικό πλαίσιο να λειτουργήσει ποιοτικά αλλά και ποσοτικά. Με άλλα λόγια, στη δύσκολη εξισορρόπηση  των δύο βασικών πυλώνων σε συνδυασμό με την ανάγκη για ρυθμιστικές  πολιτικές αποφάσεις:

-Ποιοτικά: αρχές/ηθική/προσφορά

-Ποσοτικά: νέα  αξιόπιστα δεδομένα/οικονομικά/διαχείριση

 

Βιβλιογραφία

-“Beyond the DSM: The Perspectives of Psychiatry Approach to Patients

Matthew E. Peters, MD; Jacob Taylor, BA; Constantine G. Lyketsos, MD, MHS; and Margaret S. Chisolm, MD 2012 PHYSICIANS POSTGRADUATE PRESS

-“Η διάσωση του Φυσιολογικού. DSM-5 το δριμύ κατηγορώ ενός Ψυχιάτρου” ALLEN FRANCES MD, Εκδόσεις Τραυλός 2014

-“BAD PHARMA, Τα παιχνίδια που παίζει η φαρμακοβιομηχανία” Goldacre Ben, 2014, εκδόσεις Μεταίχμιο

-“Διαγνωστικά Κριτήρια από DSM-5” AMERICAN-PSYCHIATRIC-ASSOCIATION* , Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, 2015

-“Οι μεγάλοι σοφιστές στην Αθήνα του Περικλή”  Romilly Jacqueline, 1994, Εκδόσεις Καρδαμίτσα

-“Οι Σοφιστές”   W. Gurthie , 2003, Εκδόσεις ΜΙΕΤ

 

Και διαδικτυακές πηγές