ΠΟΛΥΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΟΜΑΔΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΠΡΩΙΜΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΨΥΧΩΣΗ: ΜΙΑ ΠΙΛΟΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

ΠΟΛΥΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΟΜΑΔΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΠΡΩΙΜΗΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΨΥΧΩΣΗ: ΜΙΑ ΠΙΛΟΤΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΣΕ ΔΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

Δημήτρης Γαλάνης1 , Μιριάνα Σελάκοβιτς2 , Αφροδίτη Φερετζάκη3 και Βαλέρια Πομίνι4

1 Κοινωνικός Λειτουργός, Συστημικός Ψυχοθεραπευτής, ΕΠΑΨΥ

2 Ψυχίατρος, Συστημική Ψυχοθεραπεύτρια, Ψυχιατρική Κλινική Γ.Ν. «Σισμανόγλειο»

3 Κοινωνική Λειτουργός, Συστημική Ψυχοθεραπεύτρια, Ψυχιατρική Κλινική Γ.Ν. «Σισμανόγλειο»

4 Κλινική Ψυχολόγος, Συστημική Ψυχοθεραπεύτρια, Αν. Υπεύθ. Τμήματος Συστημικών Ψυχοθεραπειών, Α’ Ψυχιατρική Κλινική ΕΚΠΑ και ΕΠΙΨΥ

«Τo παράδειγμα δεν είναι το κύριο πράγμα που επηρεάζει τους άλλους. Είναι το μόνο πράγμα» Albert Schweitzer

Εισαγωγή

Η πρόληψη, η αντιμετώπιση και οι τρόποι παρέμβασης την περίοδο του πρώτου ψυχωτικού επεισοδίου (ΠΨΕ) είναι κάτι  που απασχολεί ολοένα και πιο έντονα τους επαγγελματίες υγείας αλλά και την οικογένεια του ατόμου που παρουσιάζει το σύμπτωμα.

Η φαρμακευτική αγωγή, το είδος ψυχοθεραπείας, η υποστήριξη στην οικογένεια, η προαγωγή ψυχικής υγείας στο κοινωνικό περιβάλλον του IP[1] είναι τομείς που απαιτούν συνεργασία και συντονισμό ανάμεσα στους επαγγελματίες που εμπλέκονται με το άτομο, την οικογένεια και το ευρύτερο κοινωνικό δίκτυο. Αυτός ο συντονισμός είναι αρκετά δύσκολος και η επικοινωνία ανάμεσα στα μέρη του συστήματος (ασθενής – οικογένεια - θεραπευτικό σύστημα - κοινότητα) γίνεται ασταθής. Διπλά μηνύματα, μυστικά, παραβίαση δικαιωμάτων, αποκλεισμός, τριγωνοποίηση, συγχώνευση και απομόνωση είναι αποτελέσματα της επικοινωνίας κατά την διάρκεια της κρίσης.

Η ανάγκη μιας παρέμβασης πιο δημοκρατικής, πιο δίκαιης και πιο ολιστικής που να περιλαμβάνει τους λήπτες, τις οικογένειές τους και το κοινωνικό περιβάλλον σε χώρους ψυχικής υγείας οδήγησε στην εφαρμογή της πολυοικογενειακής ομαδικής θεραπείας σε οικογένειες με ΠΨΕ. Μιας παρέμβασης που περιέχει ποικίλα  θεραπευτικά μοντέλα εφαρμοσμένα σε οικογένειες με κοινό πρόβλημα, την ίδια ώρα, στον ίδιο χώρο, κρατώντας τα χαρακτηριστικά της οικογενειακής θεραπείας, τη δύναμη της ομαδικής ενώ συμπεριλαμβάνει παρεμβάσεις στο κοινωνικό περιβάλλον του IP.

Το παρόν άρθρο περιγράφει την εμπειρία μίας πιλοτικής ομάδας πολυοικογενειακής θεραπεία που διοργανώθηκε κατά το διάστημα 2017-2018 στη Ψυχιατρική Κλινική ενηλίκων του Νοσοκομείου «Σισμανόγλειο».

To ψυχωτικό επεισόδιο και οι επιπτώσεις του στην οικογένεια

Η ψύχωση μπορεί να επηρεάσει όλες τις παραμέτρους της ζωής και, χωρίς υποστήριξη και κατάλληλη φροντίδα, μπορεί να δημιουργήσει ένα σημαντικό βάρος στους γύρω ανθρώπους αλλά και γενικότερα στην κοινωνία (McGorry, 2000). Η πλειοψηφία των πρώτων επεισοδίων πραγματοποιούνται ανάμεσα στις ηλικίες 14-35, με το ποσοστό αυτοκτονικού ιδεασμού ή απόπειρας αυτοκτονίας να αυξάνεται αισθητά ειδικά τον πρώτο χρόνο μετά τη διάγνωση (Falcone  και Timmons-Mitchell, 2013).

Δυστυχώς, η αντιμετώπιση του ΠΨΕ συχνά δεν είναι έγκαιρη, με αρνητικές συνέπειες για τον IP και την υπόλοιπη οικογένεια. Παράλληλα, τα μοντέλα παρέμβασης και φροντίδας είναι σχεδιασμένα πάνω στις ανάγκες χρόνιων ασθενών, ενισχύοντας έτσι την ήδη υπάρχουσα απαισιόδοξη στάση για την εξέλιξη των ψυχωτικών διαταραχών (International early psychosis association writing group, 2005).

Σήμερα, οι περισσότερες οικογένειες ατόμων που έχουν βιώσει ψυχωτικό επεισόδιο συμμετέχουν ενεργά στην φροντίδα, ενώ τα υπόλοιπα μέλη μπορεί να παρουσιάσουν ποικίλες δυσκολίες και να νιώθουν επιβάρυνση και δυσφορία, άγχος, κατάθλιψη, καθώς και να αντιμετωπίσουν οικονομικές αντιξοότητες (βλέπε, για παράδειγμα, Barrowclough και Terrier, 1992). Οι οικογένειες που βιώνουν το ΠΨΕ αναφέρουν περισσότερο αίσθημα δυσφορίας σε σύγκριση με τις οικογένειες που αντιμετωπίζουν μια χρόνια ασθένεια (Addington, 2005). Σε μελέτη 238 μελών οικογενειών με ΠΨΕ  φάνηκε πως τα μέλη της οικογένειας εμφάνιζαν περισσότερη ανασφάλεια και δυσφορία σε σχέση με την εκτίμηση των επιπτώσεων της ασθένειας, παρά με τα ίδια τα συμπτώματα (Addington και συν., 2003). Τα πρώτα στάδια της ψύχωσης συχνά παρουσιάζονται ως τρομακτικά για την πλειοψηφία των ασθενών (60-70%)  που ζουν στο σπίτι με τις οικογένειες τους. Λόγω των έντονων αρνητικών συναισθημάτων σε αυτή τη φάση, οι γονείς/φροντιστές νιώθουν απελπισμένοι και συγκλονισμένοι. Αυτή η αίσθηση μπορεί να φέρει κοινωνική απομόνωση, ενώ το ένα τρίτο των μελών της οικογένειας εμφανίζουν καθαρά ή αναφέρουν ήπια κατάθλιψη (Kuipers και Raune, 2000).

Το θεραπευτικό πρόγραμμα που εφαρμόστηκε στο Calgary του Καναδά (Addington, 2004) έδειξε πως η οικογενειακή θεραπεία είναι αποτελεσματική παρέμβαση στο ΠΨΕ, ενώ το πρόγραμμα TIPS στη Σκανδιναβία εφάρμοσε το μοντέλο της πολυοικογενειακής θεραπείας σε ΠΨΕ με θετικά αποτελέσματα (Fjell και συν., 2007).

Στο μοντέλο του «Ανοιχτού Διαλόγου» το θεραπευτικό πλαίσιο για την αντιμετώπιση του ΠΨΕ περιλαμβάνει, εκτός από το οικογενειακό σύστημα, και άλλα σημαντικά μέλη της κοινότητας, ενώ η παρέμβαση πραγματοποιείται εντός του πρώτου 24ώρου.  Ένα από το κύρια χαρακτηριστικά της προσέγγισης συνίσταται στην προώθηση ενός πολυφωνικού διαλόγου που δίνει φωνή σε όλους τους συμμετέχοντες και καταπολεμά το κοινωνικό στίγμα (Seikkula και Olson, 2003).

Ομαδική θεραπεία

Η θεραπευτική σχέση στην ομαδική θεραπεία είναι πιο πολύπλοκη από την ατομική, πόσο μάλλον όταν πρόκειται για μια ομαδική θεραπεία πολλών οικογενειών μαζί. Οι θεραπευτικές τεχνικές έχουν λιγότερη σημασία από την ανθρώπινη ανάγκη για αποδοχή και ανήκειν, και αυτό αφορά όλες τις σχέσεις που έχουν στόχο τη μάθηση και την προσωπική διαφοροποίηση (Γουρνάς, 2010).

Σκεπτόμενοι με συστημικούς όρους, η ομάδα ως ζωντανό σύστημα αποτελούμενο από ένα σύνολο ατόμων, κινείται με πολύπλοκο τρόπο. Το θεραπευτικό σύστημα αποτελείται από τους θεραπευτές και την ομάδα, δυο συν-εξελισσόμενα συστήματα σε αλληλεπίδραση που χαρακτηρίζονται από αλληλεξάρτηση, αλληλοσυσχέτιση και συναλλαγή. Στη λειτουργία της ομάδας η έμφαση συνεχώς μετακινείται από τις ενδοπροσωπικές στις διαπροσωπικές διεργασίες, που περιλαμβάνουν τους θεραπευτές, το κάθε μέλος και την ομάδα ως «όλον». Η μετακίνηση της εστίασης τόσο σε οριζόντιο επίπεδο (από άτομο σε άτομο) όσο και σε κάθετο (άτομο, μέλη, ομάδα ως όλον) αποτελεί τον πολυεπίπεδο και πολυεστιακό χαρακτήρα της συστημικής προσέγγισης (Μανωλόπουλος, 1987)..

Ο συστημικός ομαδικός θεραπευτής διαθέτει τον «πολυφωνικό εαυτόν» του (Μπαχτίν, 2000) στη θεραπευτική σχέση με κάθε μέλος της ομάδας. Η ομάδα, ως πολυφωνικό σύστημα, παράγει τη δική της μελωδία από την απαρτίωση και από τη σύνθεση των δικών της μουσικών στοιχείων, που δεν είναι παρά οι εκφράσεις των μελών της, οι αφηγήσεις, οι δικές τους φωνές, οι εικόνες, οι συνηχήσεις και οι μεταξύ τους σχέσεις. Ο τρόπος με τον οποίο οι άνθρωποι αφηγούνται τις ιστορίες τους καθώς τις μοιράζονται με άλλους ανθρώπους καθορίζει το ποιοι είναι, την ταυτότητά τους, τις σχέσεις τους. Το πώς βλέπουν τον εαυτό τους και τον γύρω κόσμο δίπλα τους (Γουρνάς, 2015).

Ο ρόλος του θεραπευτή είναι αυτού του ρυθμιστή-καταλύτη των διεργασιών που αναπτύσσονται στην ομάδα. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις και η καθοδηγητική αποτελεσματικότητα του θεραπευτή συνδέονται άμεσα με την ικανότητα του να προάγει ή να επανενεργοποιεί τις αυτοηγετικές διεργασίες των μελών της ομάδας. Να διευκολύνει τη μεταξύ τους αλληλεπίδραση, να την επαναφέρει σε λειτουργικά επίπεδα, να κινητοποιεί συναλλακτικούς τρόπους σχέσεων, να αναδεικνύει τις δυνατότητες αυτονομίας των μελών αλλά και τις σχέσεις αλληλεξάρτησης και συνδέοντας τους προσωπικούς στόχους με τους στόχους της ομάδας (Μανωλόπουλος, 1987). Ένα σύστημα που κινείται προς μεγαλύτερη πολυπλοκότητα και διαφοροποίηση γίνεται πιο σταθερό, πιο ευπροσάρμοστο, πιο ευέλικτο, με μεγαλύτερη συνοχή και ενέργεια, και αυτό ισχύει και για το άτομο και τις ομάδες (Γουρνάς, 2015).

Ο συνδυασμός: Πολυ-Οικογενειακή Ομαδική Θεραπεία Δεν είναι ομαδική θεραπεία, δεν είναι οικογενειακή θεραπεία, είναι πολυοικογενειακή θεραπεία. Lewis Foster www.multifamilytherapy.com

Το σκεπτικό για την Πολυοικογενειακή Θεραπεία (στο εξής ΠΟΘ) είναι αρκετά προφανές και δεν διαφέρει από αυτό που υποστηρίζουν πολλές ομάδες αυτοβοήθειας: οι άνθρωποι που αντιμετωπίζουν παρόμοια προβλήματα μπορούν να μοιραστούν τις εμπειρίες τους και να συμβουλεύσουν και να υποστηρίξουν ο ένας τον άλλον. Ωστόσο, η ΠΟΘ διαφέρει από τις ομάδες αυτοβοήθειας στο ότι οι συνεδρίες διαρθρώνονται από θεραπευτές που χρησιμοποιούν συγκεκριμένες συστημικές τεχνικές για να διευκολύνουν την αλλαγή. Η ΠΟΘ έχει γίνει μια διαδεδομένη προσέγγιση για τη θεραπεία και τη διαχείριση ποικίλων δυσκολιών, συμπεριλαμβανομένων της κατάχρησης ουσιών, διατροφικών διαταραχών, χρόνιων σωματικών ασθενειών, παιδικής κακοποίησης και κοινωνικού και εκπαιδευτικού αποκλεισμού (Asen, 2002).

Ο ορισμός που δίνει ο Mertens de Wilmars (2017) για την ΠΟΘ είναι: «Προσέγγιση εμπνευσμένη από την ομαδική θεραπεία και την οικογενειακή θεραπεία, που περιέχει σε ομάδα διάφορες οικογένειες γύρω από μια δεδομένη παθολογία σε ένα θεραπευτικό πλαίσιο και με έναν θεραπευτικό στόχο» (σελ. 150). Σε σύγκριση με την οικογενειακή θεραπεία, η ΠΟΘ απευθύνεται σε ομάδα οικογενειών, συνεπώς προσφέρει ποικίλες δυνατότητες αλληλεπίδρασης, σχεσιακά μοντέλα και ψυχικές λειτουργίες. Οι συμμετέχοντες δύναται να συγκρίνουν αυτά που λέγονται από τα άλλα μέλη της ομάδας με αυτά που παρατηρούν στις δικές τους οικογένειες  (Mertens de Wilmars,  2017).

Το 1951 ο Peter Laquer,  γνωστός ως ‘πατέρας’ της ΠΟΘ, εργαζόταν στη Ν. Υόρκη ως διευθυντής ενός ψυχιατρικού τμήματος σχιζοφρενών ασθενών ηλικίας από 12 έως 52 ετών. Κάθε Κυριακή οι οικογένειες των ασθενών έρχονταν να επισκεφθούν τους συγγενείς τους. Ο ίδιος παρατήρησε σταδιακά πως είχε δημιουργηθεί ένα άτυπο δίκτυο μεταξύ των συγγενών, οι οποίοι αντάλλασσαν πληροφορίες, εμπειρίες και φαίνονταν ικανοποιημένοι από αυτό. Έτσι αποφάσισε να οργανώσει εβδομαδιαίες συναντήσεις για 4-5 οικογένειες μαζί, όπου θα συζητούσαν για την ασθένεια, τη θεραπεία, τα προβλήματα του νοσοκομείου και τις προκλήσεις της επανασύνδεσης των ασθενών με την οικογένεια τους μετά το εξιτήριο. Τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά και οι επανεισαγωγές στο τμήμα μειώθηκαν κατά σχεδόν 80% (Gladding, 1978).

Ο Mc Farlane to 1983 υιοθέτησε την ΠΟΘ για να βοηθήσει τους ασθενείς και τις οικογένειες τους να αναπτύξουν δεξιότητες αντιμετώπισης των συμπτωμάτων. Αυτός και η ομάδα του διαπίστωσαν πως η ΠΟΘ μείωσε το στίγμα, αύξησε την κοινωνικοποίηση και την ικανότητα των οικογενειών στην επίλυση προβλημάτων, επωφελούμενες από τις εμπειρίες των άλλων. Το μοντέλο αυτό εστιάζει κυρίως στη λύση των προβλημάτων και την ψυχοεκπαίδευση (Laqueur και συν., 1969).

Το Marlborough Multifamily Project ξεκίνησε στις αρχές του 2000 με κύριους συντονιστές τους Alan Cooklin και Eia Asen. Επιλέχθηκαν επτά οικογένειες που είχαν ήδη συνεργασία με το πλαίσιο και είχαν τουλάχιστον ένα μέλος που παρουσίαζε ψύχωση ή διπολική διαταραχή. Το θεραπευτικό συμβόλαιο δέσμευε τις οικογένειες για ένα χρόνο σε εβδομαδιαίες συναντήσεις. Ο Asen αναφέρει ότι «αντί να καλέσουμε μια ομάδα από νέους με σχιζοφρένεια και τους γονείς/φροντιστές τους, καλούσαμε επίσης μεσήλικα ζευγάρια στα οποία ένας σύζυγος υπέστη ψυχωτικό επεισόδιο, καθώς και οικογένειες με σοβαρά προβλήματα ψυχικής υγείας σε περισσότερες από μία γενιές. Αυτή η ηλικιακή κλίμακα επέτρεψε σε οικογένειες που περιείχαν νέους με ψυχωτικές εμπειρίες να δουν και να διερευνούν τα γεγονότα που είχαν συμβεί με την πάροδο του χρόνου σε ηλικιωμένα άτομα με παρόμοια προβλήματα, και να μάθουν από μερικούς πολύ έμπειρους ασθενείς και τις οικογένειές τους» (Asen και Scholz, 2010, σελ. 64-65).

Στην Ισπανία, η ΠΟΘ εφαρμόζεται από το 2005, από μια ομάδα επαγγελματιών ψυχικής υγείας με έδρα το Έλτσε της Μούρθια. Ο Javier Sempere και η ομάδα του χρησιμοποιούν τον όρο interfamily αντί του multifamily, με σκοπό να αποδείξει πως το σημαντικό στοιχείο αυτής της θεραπευτικής προσέγγισης δεν είναι η ταυτόχρονη συμμετοχή πολλών οικογενειών (multi) αλλά η αλληλεπίδραση και η θεραπευτική διαδικασία ανάμεσά τους (inter). Εμπνευσμένοι από τον Αργεντινό ψυχαναλυτή Garcia Badaracco, ο οποίος εφάρμοσε τη ΠΟΘ σε δημόσια ψυχιατρεία της Αργεντινής τη δεκαετία του 1990, ενσωματώνοντας διαφορετικές θεωρίες και προσεγγίσεις σε ένα ενιαίο πλαίσιο, που περιείχε την ατομική ψυχαναλυτική διάσταση, τα δυναμικά της ομάδας και την αντιμετώπιση της οικογενειακής δυσλειτουργίας. Το χαρακτηριστικό στοιχείο της θεραπείας του είναι η ανοιχτότητα όλων των θεραπευτικών παραγόντων, οικογενειακών και κοινωνικών μέσα σε ένα ανοιχτό και αυθόρμητο πλαίσιο (Badaracco, 1990). Η ταυτόχρονη παρουσία διαφόρων οικογενειών διευκολύνει τη διαδικασία εντόπισης οικογενειακών δυναμικών, βοηθώντας τη θεραπευτική ομάδα να δουλέψει πάνω στους δυσλειτουργικούς οικογενειακούς δεσμούς. O τελικός στόχος της θεραπευτικής διαδικασίας είναι να εντοπιστούν οι παθογόνες αλληλεπιδράσεις που αναπτύσσονται μεταξύ των μελών της οικογένειας, να βοηθηθούν να απαλλαχθούν από αυτές (Sempere και Fuenzalida, 2017) και να τα οδηγήσουν προς την ψυχική υγεία, δηλαδή «την ικανότητα να ζει κάποιος σύμφωνα με την μοναδική του φύση, ελεύθερος από τον έλεγχο των άλλων, και περήφανος που είναι ο εαυτός του μέσα στο κοινωνικό περιβάλλον» (Sempere και Fuenzalida, 2017).

Η ΠΟΘ εφαρμόζεται επίσης αποτελεσματικά σε οικογένειες που παρουσιάζουν κατάθλιψη (Fristad, 2003), ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (Βarett και συν., 2004), καρκίνο (Steinglass και συν., 2011), διαταραχές διατροφής (Asen και Scholz, 2010), παιδική κακοποίηση (Meezan και O’Keefe, 1998), εθισμό από διαδίκτυο (Qin-XueLiu και συν., 2015), εθισμό από ναρκωτικά –αλκοόλ (Schaefer, 2008), κ.α..

Η πιλοτική ομάδα Πολυοικογενειακής Θεραπείας στην Ψυχιατρική Κλινική του Γ.Ν. «Σισμανόγλειο»

Η επαφή του πρώτου συγγραφέα (Δημήτρης Γαλάνης) με την ΠΟΘ έγινε στο Έλτσε της Ισπανίας, όπου συμμετείχε στις πολυοικογενειακές συναντήσεις του τοπικού Κοινοτικού Κέντρου Ψυχικής Υγείας. Διαφορετικοί άνθρωποι, διαφορετικές κουλτούρες, διαφορετικές ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις διαμόρφωναν ένα θεραπευτικό πλαίσιο, σε περιορισμένο χρόνο, στο οποίο οι διάλογοι αναπτύσσονταν και η μη λεκτική επικοινωνία φαινόταν σημαντική τουλάχιστον τόσο όσο την λεκτική. Λίγο χρόνο αργότερα, οι εκπαιδευτές του φόρουμ του Έλτσε, Javier Sempere και Claudio Fuenzalida, πραγματοποίησαν εκπαιδευτικό πρόγραμμα στο Κέντρο Ημέρας «Franco Basaglia» της ΕΠΑΨΥ, που έδωσε την αρχή στην εφαρμογή της ΠΟΘ με ασθενείς του Κέντρου και τις οικογένειες τους. Σε δεύτερο χρόνο, στα πλαίσια της μετανοσοκομειακής φροντίδας των ασθενών, της συνεργασίας μεταξύ των φορέων ψυχικής υγείας του 5ου ΤΟ.ΨΥ Αττικής,  δημιουργήθηκε μία ομάδα ΠΟΘ σε συνεργασία με την Ψυχιατρική Κλινική του Γ.Ν. «Σισμανόγλειο» και το Ιατρείο Οικογένειας της Α’ Ψυχιατρικής Κλινικής του ΕΚΠΑ.  Οι λόγοι που οδήγησαν στην πραγματοποίηση της ομάδας εκτός από το κοινό ενδιαφέρον των συντονιστών για την εφαρμογή της ΠΟΘ σε δημόσιο πλαίσιο, καθώς και τη θεσμική συνεργασία ανάμεσα στους φορείς (ΕΠΑΨΥ – Σισμανόγλειο- Α’ Ψυχιατρική Κλινική ΕΚΠΑ) ήταν η διαρκής προσπάθεια για την εφαρμογή των αρχών της Κοινοτικής Ψυχιατρικής σε τοπικό επίπεδο, που είχε ως αποτέλεσμα να έχει εγκατασταθεί μια μακρά σχέση εμπιστοσύνης μεταξύ του κοινοτικού κέντρου (ΕΠΑΨΥ) με το τοπικό νοσοκομείο (ΓΝΑ «Σισμανόγλειο»- Ψυχιατρική κλινική ενήλικων) και να εξασφαλίζεται το συνεχές της φροντίδας και το recovery, αφού οφείλει να τονιστεί ότι η συνεργασία για το συνεχές της φροντίδας μεταξύ υπηρεσιών με συμπληρωματικό ρόλο δεν είναι ακόμα δεδομένη στην Ελληνική πραγματικότητα των υπηρεσιών ψυχικής υγείας (Στυλιανίδης,  2014).

Κοινός επίσης ήταν ο προβληματισμός σχετικά με την ελλιπή παρέμβαση σε οικογένειες που αντιμετωπίζουν πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο (ΠΨΕ) και το ενδιαφέρον να δοκιμαστεί και να αξιολογηθεί μία συστημική πολυοικογενειακή προσέγγιση που προσφέρει, μεταξύ άλλων οικονομία χρόνου, παράγοντα πολύτιμου ειδικά σε δημόσιες υπηρεσίες. Η συμμετοχή της θεραπεύτριας (Μιριάνα Σελάκοβιτς) στο διακρατικό, πολυκεντρικό, ερευνητικό πρόγραμμα για την πρώιμη παρέμβαση στην ψύχωση της Α΄ Ψυχιατρικής Κλινικής του ΕΚΠΑ (Xenaki και συν., 2019) αποτέλεσε μία άλλη αφορμή συνεργασίας και δοκιμασίας μιας για την Ελλάδα νέας μέθοδος παρέμβασης στο πρώτο ψυχωτικό επεισόδιο.

Η ομάδα ΠΟΘ που οργανώθηκε στην Ψυχιατρική Κλινική Ενηλίκων του Γ.Ν. «Σισμανόγλειο» είχε ως συντονιστές/θεραπευτές τους δυο πρώτους συγγραφείς (Δημήτρης Γαλάνης και Μιριάνα Σελάκοβιτς), ενώ  η Αφροδίτη Φερετζάκη ανέλαβε την καταγραφή των συναντήσεων. Κλινική επόπτρια και συντονίστρια της ερευνητικής διαδικασίας ήταν η Βαλέρια Πομίνι (Selakovic και συν.,  2020).

Η ομάδα είχε διάρκεια εννέα μήνες και η κάθε συνάντηση δύο ώρες ανά 15ήμερο, ενώ μία δίωρη συνάντηση εποπτείας με όλους τους θεραπευτές ελάμβανε χώρα μία φορά το μήνα.

Στόχοι της ομάδας ήταν η πρόληψη των υποτροπών και της χρονιότητας, η μείωση του στίγματος της ψυχικής ασθένειας, η δημιουργία κοινωνικού δικτύου μεταξύ των οικογενειών, η αυτοβοήθεια, καθώς και η αλλαγή δυσλειτουργικών αλληλοεπιδράσεων μεταξύ των μελών της κάθε οικογένειας.  Επιπλέον στόχοι ήταν η δημιουργία ελπίδας στην οικογένεια και η επεξεργασία τραυματικών εμπειριών, η αναπροσαρμογή των ορίων και η στήριξη της διαφοροποίησης, η αλλαγή ενδοοικογενειακής επικοινωνίας και η επίλυση προβλημάτων, καθώς και η ανάπτυξη ενδοοικογενειακού και δια-οικογενειακού διαλόγου. Χρησιμοποιήθηκαν συστημικές παρεμβάσεις, τεχνικές πολυοικογενειακής θεραπείας, αρχές από την προσέγγιση του ανοιχτού διαλόγου (αποφυγή ψυχιατρικής ορολογίας, αντοχή της αβεβαιότητας, μη προκαθορισμένη ατζέντα) (Seikkula, 2006).

Η επιλογή των συμμετεχόντων στην ομάδα έγινε με βάση τη διαθεσιμότητα των οικογενειών ατόμων που είχαν παρουσιάσει πρόσφατα ένα ψυχωτικό επεισόδιο και είχαν νοσηλευτεί στην Ψυχιατρική Κλινική του Γ.Ν. «Σισμανόγλειο» το τελευταίο έτος. Η πρόσκληση στην κάθε οικογένεια απευθύνθηκε μέσω μίας ξεχωριστής συνάντησης σχετικά με την διαδικασία, την μεθοδολογία, τους σκοπούς, τα ψυχομετρικά εργαλεία που θα έπρεπε να συμπληρώσουν σε τακτικά διαστήματα, τους όρους και τους κανόνες συμμετοχής στην ομάδα και αφορούσε όλα τα μέλη της οικογένειας που ήταν διαθέσιμα. Τα άτομα που συμμετείχαν ήταν συνολικά είκοσι δύο, κάτοικοι Αττικής, με το νεότερο IP δεκαεπτά ετών και το μεγαλύτερο είκοσι τρία. Η συγκατάθεση συμμετοχής για τα ανήλικα μέλη της ομάδας συμπληρώθηκε από τους γονείς: ο νεότερος συμμετέχοντας ήταν δεκαέξι ετών. Δυο οικογένειες ήταν μονογονεϊκές, στις οποίες συμμετείχαν οι μητέρες.

Από τις αρχικές επτά οικογένειες που είχαν δεσμευτεί, τελικά παρέμειναν πέντε οικογένειες που συμμετείχαν ως το τέλος. Σε συγκεκριμένες ημερομηνίες και αριθμό συνεδριών συμπληρώθηκαν ψυχομετρικές κλίμακες, καθώς και ερωτηματολόγια αξιολόγησης της πορείας της ομάδας. Από τους συμμετέχοντες κανένας δεν λάμβανε άλλη ψυχοθεραπευτική παρέμβαση. Οι κανόνες που συμφωνήθηκαν ήταν οι εξής: απόλυτη δέσμευση στο απόρρητο για οτιδήποτε λέγεται ή συμβαίνει στην ομάδα, τυπικότητα στην ώρα προσέλευσης, απενεργοποίηση κινητών τηλεφώνων, αποφυγή επικριτικών σχόλιων, και απαγόρευση ψιθύρων (που μπορεί να δημιουργούν καχυποψία και απόσπαση από τη συνολική διαδικασία).

Στάση των θεραπευτών και τεχνικές που χρησιμοποιήθηκαν

Μία ευρεία ποικιλία συστημικών τεχνικών εφαρμόστηκαν κατά την διάρκεια των συναντήσεων:  οι κυκλικές ερωτήσεις και η χρήση υποθέσεων ήταν βασικές τεχνικές, όπως και η διερεύνηση του γενεογράμματος και της διαγενεακής ιστορίας της κάθε οικογένειας (Τομαράς και συν., 2013), το οικογενειακό γλυπτό ήταν χρήσιμη διαδικασία για την εξερεύνηση και την αντιμετώπιση των διαπροσωπικών ορίων (Duhl και συν., 1973). Η αλλαγή των θέσεων (Minuchin, 1974) έδινε έμφαση στην αναδόμηση της οικογένειας αλλά και στην ενίσχυση των υποσυστημάτων. Ήταν εκπληκτική η αλλαγή του ύφους του περιεχομένου, της στάσης του σώματος των μελών όταν άλλαζαν θέση και δεν ήταν δίπλα σε συγγενή τους. Εξαιρετικά χρήσιμες αλλά και δύσκολες για τους συμμετέχοντες φάνηκαν οι αναπαραστάσεις πραγματικών στιγμιότυπων  της καθημερινότητας της οικογένειας, που πραγματοποιήθηκαν με ποικίλες τεχνικές στη μέση της αίθουσας. Στο τέλος της «σκηνής», άρχιζε ο διάλογος για τα συναισθήματα των συμμετεχόντων, πως είχαν νιώσει τα μέλη της οικογένειας που τους αφορούσε η βινιέτα, τι θα μπορούσαν να είχαν κάνει διαφορετικό, κλπ., ακολουθώντας την μέθοδο της αναστοχαστικής ομάδας (Andersen, 1987). Βασισμένο στη θεωρία του ψυχοδράματος, το roleplaying φάνηκε από τα σημαντικότερα εργαλεία. Με κάποιες εναλλαγές, (για παράδειγμα, όταν ζητιέται από τον πατέρα να παίξει τον ρόλο της μητέρας, ή αντίστροφα, ή ένας γονιός να παίξει τον ρόλο του παιδιού), αυξάνεται η ικανότητας αναστοχαστικής λειτουργίας (reflective functioning - mentalizing) του συμμετέχοντα και ευρύτερα της ομάδας (Asen και Fonagy, 2017). Στην τελευταία συνάντηση διαχωρίσαμε τα δυο υποσυστήματα και κάναμε μίνι συναντήσεις μαζί τους, κάποια μέλη μίλησαν πολύ παραπάνω από το συνηθισμένο και μας είπαν πως αυτό έπρεπε να είχε γίνει νωρίτερα.

Οι θεραπευτές/συντονιστές κάθονταν ανάμεσα στις οικογένειες και όχι απέναντι, ζητούσαν ανατροφοδότηση συχνά, ο διάλογος συν-κατασκευαζόταν αφού δεν υπήρχε συγκεκριμένη θεματολογία. Η στάση των θεραπευτών/συντονιστών ήταν όλο και  λιγότερο παρεμβατική, λειτουργούσαν κυρίως ως καταλύτες για να ενθαρρύνουν τον διάλογο μεταξύ των μελών και των οικογενειών. Μετά τις πρώτες συνεδρίες, όπου ήταν εντονότερη η ανάγκη ψυχοεκπαιδευτικών παρεμβάσεων (π,χ., διευκρινήσεις για την φαρμακευτική αγωγή), ο κύριος ρόλος πέρασε στις οικογένειες με τους θεραπευτές να παρεμβαίνουν απλά για να κρατήσουν τον διάλογο ζωντανό ή να προτείνουν κάποια άσκηση. Η βασική ευθύνη των θεραπευτών για το θεραπευτικό πλαίσιο ήταν να εξασφαλίσουν τις αρχές του σεβασμού, την δημιουργία μιας ατμόσφαιρας  εμπιστοσύνης και μη επικριτικότητας, να ζητήσουν τις απαραίτητες διευκρινίσεις για το τι λέγεται, να δημιουργήσουν συνδέσεις με παρόμοια προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι οικογένειες και να ενθαρρύνουν όποιον δεν συμμετείχε λεκτικά, επισημαίνοντας τη συναισθηματική συμμετοχή του (Mertens de Wilmars, 2017).

Κλινική εποπτεία

Η μηνιαία εποπτεία ήταν ένας χώρος αναστοχασμού, αποφόρτισης, διαμόρφωσης υποθέσεων και προβληματισμών και σχεδιασμού. Παρότι που μετά τη μέση περίπου των συνεδριών δεν εστιάζαμε τόσο στις δυσκολίες και στην λύση προβλημάτων, η ανατροφοδότηση από έναν κλινικό, με προηγούμενη εμπειρία στην ΠΟΘ, ήταν απαραίτητη:  οι συναντήσεις εποπτείας προσέφεραν την αίσθηση ασφάλειας και «θωράκισης». Η εποπτεία ήταν μέρος του θεραπευτικού συστήματος, δόθηκε χώρος να μιλήσουμε για τη σχέση μεταξύ των θεραπευτών, για τις ατομικές προκαταλήψεις και τα στερεότυπα που ανέκυπταν. Υπήρξε καθοδήγηση για περαιτέρω διερεύνηση των σχεσιακών μοντέλων των οικογενειών, των διαγενεακών μοντέλων φροντίδας, των αξιακών προτύπων, για το τραύμα της νοσηλείας όπως το είχαν βιώσει οι IP αλλά και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας, για την αντοχή της οικογένειας στην  ανασφάλεια και την αβεβαιότητα (uncertainty). Συζητήθηκε η χρησιμότητα μοιράσματος των συναισθημάτων και εκ μέρους των θεραπευτών, καθώς και της συναισθηματικής θέσης του κάθε μέλους της οικογένειας απέναντι σε συγκεκριμένα γεγονότα (Bertrando, 2014). Ένας έντονος προβληματισμός αφορούσε τη λήξη, κάτι που ήταν δύσκολο για το θεραπευτικό σύστημα και δημιουργούσε αμφιθυμία. Σταδιακά, χάριν και της εποπτείας, οι θεραπευτές έγιναν πιο τολμηροί και ελεύθεροι στις συνεδρίες, πιο ‘ασεβείς’ κατά τον Cecchin (1993), όπως ‘ασεβής’ κατά κάποιο τρόπο στην κλασσική ψυχοθεραπεία είναι η πολυοικογενειακή θεραπεία. Αναδρομικά σκεπτόμενοι, ενώ οι συνεδρίες δεν προκατασκευάζονταν και οι θεραπευτές προσπαθούσαν να μοιράζονται τις σκέψεις και τους αναστοχασμούς τους μέσα στη συνεδρία, η εποπτεία ήταν ένα μέρος που  προσέφερε κυρίως ασφάλεια και σιγουριά, αφού ήταν ένα γνώριμο πλαίσιο σε σχέση με το υπόλοιπο θεραπευτικό περιβάλλον. Από την άλλη η εποπτεία ήταν ένα ‘σκοτεινό σημείο’ για τα μέλη, και κάπως παράδοξο σε σχέση με το πως συστήνεται η ομάδα (δημοκρατικότερη, ισότιμη, κ.α.). Ίσως λοιπόν θα είχε νόημα να συμμετέχει ο επόπτης στην ομάδα, πρακτική που εφαρμόζεται κυρίως στον __Ανοιχτό Διάλογο __(Seikkula και Olson, 2003), και που εφαρμόστηκε αργότερα σε μία επόμενη ομάδα ΠΟΘ στο Ιατρείο Οικογένειας της Α’ Ψυχιατρικής Κλινικής του ΕΚΠΑ.

Οι συνεδρίες: Κύρια σημεία και παρεμβάσεις

Οι δύο πρώτες συνεδρίες κύλησαν αμήχανα, τόσο για τα μέλη όσο και τους θεραπευτές. Παρόντες ήταν οι IP και οι γονείς, ενώ από την τρίτη συνεδρία άρχισαν να προσέρχονται και τα αδέλφια. Το χιούμορ και αστεία ήταν εργαλεία για να δημιουργηθεί μια φιλικότερη και χαλαρή ατμόσφαιρα. Υπήρχε στην ατμόσφαιρα μία αίσθηση αμηχανίας, οι οικογένειες κάθονταν μαζεμένες και σε απόσταση μεταξύ τους. Το ενδιαφέρον ήταν πως την ώρα του διαλείμματος το κλίμα μεταξύ των μελών άρχισε να γίνει πιο ευχάριστο και χαλαρό, σε αντιδιαστολή με την παρουσία τους στη συνεδρία, όπου ήταν πολύ προσεκτικοί και ‘παγωμένοι’. Φαίνεται πως κύρια ανάγκη των μελών ήταν η κοινωνική συναναστροφή, να μιλήσουν χαλαρά χωρίς να αισθάνονται στιγματισμένοι και αγχωμένοι. Ανασφάλεια εκφράστηκε από μια μαμά σχετικά με «το πόσο ωφέλιμο είναι ο γιός μας να ακούει ιστορίες για χασίς», ανασφάλεια που πέρασε και στο θεραπευτικό σύστημα για το εάν στην επόμενη συνεδρία η οικογένεια θα συνέχιζε να έρχεται. Στην τρίτη συνεδρία οι IP μίλησαν για τη διαμονή τους στο νοσοκομείο κατά τη νοσηλεία και για το πως το βίωσε ο καθένας.. Τραυματική περιεγράφηκε η διαδικασία εγκλεισμού, καθώς και η παραμονή τους στο νοσοκομείο, εκτός από έναν IP που ανέφερε ότι ήταν μια ξεχωριστή εμπειρία διότι γνώρισε ανθρώπους και απέκτησε κοινωνικό κύκλο που δεν είχε.  Η συζήτηση επικεντρώθηκε  στις πρώτες κρίσιμες ημέρες μετά το νοσοκομείο, κυρίως γύρω από για το άγχος των γονιών λόγω της νέας ‘συνθήκης’: « Όταν γύρισε σπίτι το παιδί μου ένιωθα όπως όταν τον γέννησα. Χαρούμενη που ήρθε αλλά σε απόγνωση. Τι θα κάνω τώρα; Ήμουν ανακουφισμένη όταν ήταν στην κλινική». Ένας άλλος γονιός ανέφερε: «Αισθάνθηκα σαν να μου έδωσαν ένα διαστημόπλοιο και να μου είπαν, οδήγησέ το».  Συχνά αναφέρθηκαν αισθήματα ενοχής, για παράδειγμα για την αίσθηση των γονιών ότι έχουν παραμελήσει τα άλλα τους παιδιά για να φροντίζουν τον IP. Ένας IP δήλωσε: «Έχω ενοχές που βλέπω τη μητέρα μου έτσι χάλια, αγχώνομαι που την βλέπω αγχωμένη».

Συζητήθηκαν θέματα χρήσης και εξάρτησης από ψυχοτρόπες ουσίες, δύο τουλάχιστον IP ήταν χρήστες κάνναβης. Δόθηκαν ιατρικές διευκρινήσεις, νοηματοδοτήθηκε η χρήση και η εξάρτηση καθώς και πώς την αντιλαμβάνεται  και πώς τη βιώνει ο καθένας. Γονείς μίλησαν για την εξάρτηση από τους γονείς τους, και πώς αυτή η σχέση, που κάποιος ονόμασε «ασφυξία», αναπαράγεται στο παιδί τους. Για παράδειγμα σε μια συνεδρία, ένας IP παρουσίασε έντονα συμπτώματα και ζήτησε από τον πατέρα του να φύγει, ο οποίος το δέχτηκε και αποχώρησαν. Η ομάδα σοκαρίστηκε, όμως ανακουφίστηκε όταν ο δίδυμος αδελφός του IP έγινε  ταυτόχρονα ομιλητικός, και αποκάλυψε τον φόβο του να πάθει και αυτός ψυχωτικό επεισόδιο.

Κάποιοι IP μοιράστηκαν τις ψυχωτικές τους εμπειρίες, τι τους συνέβαινε όταν βίωναν το επεισόδιο. Μίλησαν γι’ αυτά που άκουγαν ή έβλεπαν και δεν τα έβλεπαν οι άλλοι ,  ότι τους παρακολουθούσαν και μιλούσαν για αυτούς, κ.α., ενώ οι γονείς δεν δίσταζαν να τους κάνουν ερωτήσεις, απευθυνόμενοι όχι στα δικά τους παιδιά: «Σε ποιους ανθρώπους διαβάζεις τις σκέψεις; Τι γίνεται τότε; Υπάρχει κάποιος που πιστεύει ότι διαβάζεις τις σκέψεις των άλλων;».

Ένας γονιός περιέγραψε την εμφάνιση της ψύχωσης ως πάγωμα χρόνου. Ανέφερε ότι μετά την κρίση όλα ξεκινάνε από την αρχή και περιέγραψε τον ρόλο της ομάδας «ν__α ενώσει τις απομονωμένες οικογένειες και μέσω αυτής να δημιουργηθεί ένα νέο κοινωνικό δίκτυο»__

Συζητήθηκε η ψυχική επιβάρυνση μετά την ψύχωση, ήταν εκπληκτικό το πόσο κοινές ήταν οι αφηγήσεις των οικογενειών και πόσο κατανόηση έδειχναν οι γονείς μεταξύ τους. Μερικοί κατάφεραν να αναφέρουν τις παράπλευρες συνέπειες σε επίπεδο ποιότητα ζωής: «Δεν έχω διάθεση να πάω στον γιατρό, δεν κάνω εξετάσεις. Δε με νοιάζει, δε με νοιάζει αν πέσουν τα δόντια μου, η προτεραιότητά μου είναι άλλη. Δεν συζητώ για κομμωτήριο ή κάτι εντελώς για εμένα». «Δεν πηγαίνουμε διακοπές. Δεν παίρνω την άδεια μου, δεν τη χρειάζομαι».

Τα αδέλφια των IP ήταν ένα υποσύστημα της ομάδας που έπαιξε σημαντικό ρόλο στην αποκάλυψη θεμάτων και δυναμικών: «Η αλήθεια είναι ότι περνάω απαρατήρητη. Δεν υπάρχει διαθεσιμότητα για εμένα, πρέπει να γίνει καλά ο αδελφός μου… Το καταλαβαίνω», ή αντιθέτως:« Από τότε που αρρώστησε ο αδελφός μου έχω ηρεμήσει. Δεν με ενοχλεί κανείς».

Στην ερώτηση για ποιες θετικές αλλαγές μπορεί να υπήρξαν μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων, ένας IP ανέφερε:__ «Δεν είμαι ξανά μόνος μου και δεν φοβάμαι τόσο», __άλλος: «Ότι και να ζητήσω το έχω», ενώ ένας γονιός ανέφερε  πως περνάει περισσότερη ώρα με τον γιό του και το απολαμβάνει. Σε μία συνεδρία ένας IP ζήτησε επιτακτικά από τους γονείς του να φύγουν γιατί δεν αισθανόταν καλά. Όλοι παρέμειναν ψύχραιμοι, οι περισσότεροι ήταν  υποστηρικτικοί, μίλησαν για το δικό τους βίωμα και τι θα έκαναν στη θέση του, ενώ παράλληλα οι υπόλοιποι γονείς ήταν υποστηρικτικοί προς τους γονείς του IP. Συζητήθηκαν οι φωνές που εκείνος άκουγε  και  τις παράδοξες ιδέες που είχε χωρίς επικριτικότητα ή αμηχανία. Τελικά κατάφερε και έμεινε σε όλη τη συνεδρία, ενώ «αγκαλιάστηκε» από όλη την ομάδα. Η αδελφή του έκλαψε πολύ έντονα. Άλλος IP συμπλήρωσε: «Βλέποντάς την να κλαίει, θυμήθηκα πως υπάρχουν και αυτά τα συναισθήματα, έχω πολύ καιρό να τα ζήσω και να τα νιώσω».

Η διακοπή φαρμακευτικής αγωγής από έναν IP, ο οποίος παράλληλα σταμάτησε να συμμετέχει για μερικές συνεδρίες, αντιμετωπίστηκε ψύχραιμα. Η ομάδα στήριξε τον γονέα του με συμβουλές και με τεχνικές role playing, στο οποίο ο γονέας «έπαιξε» τον IP και μπήκε για λίγο «στα παπούτσια» του παιδιού του. Επιπρόσθετα, τα μέλη της ομάδας έφτιαξαν ένα βίντεο με ευχές προς τον γιο του,  με μήνυμα ότι θα ήθελαν να τον ξαναδούν. Ο IP επέστρεψε στην ομάδα, και παρέμεινε μέχρι τέλους. Σημαντική ήταν η παρουσία του γονέα στην ομάδα και χωρίς τον γιο του, όπως ο ίδιος ανέφερε__: «Όταν έρχομαι εδώ νιώθω καλά, νομίζω ότι δυναμώνω, δε θέλω να σταματήσω ανεξάρτητα από ότι θα κάνει το παιδί μου»__.

Τα μέλη άρχισαν σταδιακά να προτείνουν ιδέες για το περιεχόμενο των συναντήσεων. Ένα μέλος διάβασε δικά του ποιήματα, και συζητήθηκε το νόημά τους σε σχέση με την ομάδα και τις οικογένειες. Σε σχεδόν κάθε συνάντηση κάθε οικογένεια αυθόρμητα έφερνε από ένα γλυκό, κάποιοι IP ξεκίνησαν να φτιάχνουν γλυκά μόνοι τους. Η δέσμευση στην ομάδα άρχισε να ενδυναμώνει:__ «Μισούσα που ερχόμουν, τώρα δεν θέλω να τελειώνει»__. Ένας IP ξεκίνησε να εργάζεται, και άλλος ξανάρχισε τη σχολή του και επανασυνδέθηκε με τους φίλους του. Δυο IP άρχισαν να κάνουν βόλτες με το ποδήλατο μαζί, όπως και μερικοί γονείς.

Η ομάδα λειτούργησε επίσης σε επίπεδο αλληλοβοήθειας, όταν ένας IP εξέφρασε τη δυσκολία του να πάει μόνος του στο ωδείο για να δώσει εξετάσεις, μια μητέρα προσφέρθηκε να τον συνοδεύσει, ενώ ένα άλλο μέλος να είναι μαζί του σε όλη τη διάρκεια της εξέτασης.

Τα γονικά πρότυπα διερευνήθηκαν μέσω  γενεογράμματος, συχνά εστιασμένο στο πώς τα μοτίβα συνεχίζονται ή αλλάζουν στην τωρινή οικογένεια (Πομίνι, 2011). Διαφορετικές αφηγήσεις αναδύθηκαν μέσα σε συγκινησιακό κλίμα. Μερικοί γονείς μίλησαν για τους δικούς τους γονείς, για το πώς ακολουθούν ακόμα και σήμερα τις δικές τους αξίες. Αξιοσημείωτο είναι ότι όλοι οι γονείς περιέγραψαν έναν συναισθηματικό δεσμό με τους γονείς τους, του τύπου ανασφαλή έως αποδιοργανωμένου, ενώ περιέγραφαν ως ασφαλή τον δεσμό των παιδιών μαζί τους. __«Ο γιός μου είναι 21 ετών και τον αντιμετωπίζω σαν να είναι 10, δεν πιστεύω ότι μπορεί να κάνει παραπάνω πράγματα». __Όλοι οι γονείς συμφώνησαν για την «ηλικιακή παλινδρόμηση» των παιδιών τους που ήταν σε θέση IP, ενώ, αντιθέτως, αντιμετώπιζαν τα αδέλφια τους ως μεγαλύτερα από την ηλικία τους και είχαν περισσότερες προσδοκίες από αυτά.

Όσο πλησίαζε το τέλος της προκαθορισμένης περιόδου λειτουργίας της ομάδας, η επιθυμία για τη συνέχιση της εκφραζόταν όλο και παραπάνω. Η τελευταία συνεδρία αφιερώθηκε σε συζήτηση αξιολόγησης για την πορεία της ομάδας, καθώς και σε συλλογικούς αναστοχασμούς για το μέλλον.  Ένας γονέας πρότεινε: «Να συνεχίσουμε τις συναντήσεις χωρίς τους θεραπευτές». Συμφωνήθηκε όπως ήταν σχεδιασμένο, να γίνει  μία συνεδρία μετα-παρακολούθησης έξι μήνες αργότερα και επανεκτίμηση αναγκών τότε. Με τη λήξη της ομάδας, οι θεραπευτές έδωσαν κι ένα μήνυμα εμπιστοσύνης στα μέλη πως μπορούν να τα καταφέρουν μόνοι τους. Ζητήσαμε να χωριστούν τα υποσυστήματα γονέων και παιδιών και να μιλήσουμε ξεχωριστά. Οι γονείς μίλησαν πιο απελευθερωμένα: «Ανακουφισμένη. Προβληματιζόμουν τι θα πω, πώς θα το πω, μήπως θα στενοχωρηθεί», «η σχέση μας έχει προχωρήσει, μιλάμε πιο ανοιχτά μεταξύ μας», «δεν υπάρχει φόβος». Εκτός από θετικά σχόλια υπήρχε και απογοήτευση: __«Δεν μπορώ να χαρώ βλέποντας τόσο μικρές εξελίξεις, ότι πήγε μόνος του κάπου με το λεωφορείο. Θα έπρεπε να ετοιμάζεται να φύγει από το σπίτι για να σπουδάσει και είναι πάνω μου προσκολλημένος, και φοβάμαι θα είναι για πάντα». __

Σε όλη τη διάρκεια της συνάντησης με τους γονείς τα παιδιά που περίμεναν απ’ έξω γελούσαν και έκαναν όλοι μαζί αστεία. Τα γέλια των παιδιών έξω έδειχναν πως η εικόνα του νοσοκομείου είχε μετατραπεί, από χώρος που ήρθαν καταναγκαστικά και που δεν ήθελαν να μείνουν  σε χώρος που μπορείς να γελάσεις να συγκρουστείς και να συζητήσεις. Το τραύμα της ακούσιας νοσηλείας μετατρέπεται σε μια εμπειρία που συνέβη και είναι κομμάτι της ζωής της οικογένειας. Αυτό μπορεί να έχει άμεσα αλλά και μακροπρόθεσμα οφέλη, αφού διευκολύνεται η πρόσβαση σε υπηρεσία υγείας και δεν επικρατεί η άρνηση λόγω προηγούμενης τραυματικής εμπειρίας. Προσφέροντας οικογενειακή υποστήριξη σε ένα νοσοκομειακό πλαίσιο, δημιουργείται μια γέφυρα μεταξύ οικογενειών και ψυχιατρικών υπηρεσιών (Asen, 2002).

Διαφορετικά από τους γονείς τους, τα παιδιά δεν εξέφρασαν δυσκολίες να μιλήσουν μπροστά τους. Εδώ μερικά από τα σχόλια τους: «Μου άρεσε να ακούω τις ιστορίες των άλλων, μου δίνει δύναμη και μαθαίνω», «Η ομάδα με έκανε να κατανοήσω πιο εύκολα τη δική μου πλευρά, μου οργάνωσε τις σκέψεις μου», «Έγινε πιο τρυφερή η σχέση με τους γονείς μου».

Ανατροφοδότηση από τα μέλη της ομάδας

Σε συνεργασία με την επόπτρια σχεδιάστηκε ένα ερωτηματολόγιο με ερωτήσεις ανοιχτού τύπου με σκοπό την ανατροφοδότηση από τα μέλη της ομάδας κατά την διάρκεια και στο τέλος της πορείας της. Η φόρμα καταγραφής σημαντικών και βοηθητικών στιγμών στη συνεδρία προσπάθησε να διερευνήσει αν υπήρχε κάποιο γεγονός κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής διαδικασίας που θεωρήθηκε σημαντικό ή βοηθητικό, ή αντιθέτως, αρνητικό.

Τα περισσότερα σχόλια αφορούσαν στην πολυφωνία και τους διαλόγους που αναπτύχθηκαν κατά τη διάρκεια των συνεδριών: «Ήταν σημαντικό που άκουσα το παιδί μου να μιλάει για τη σχέση του μαζί μου, πρώτη φορά μοιράστηκε κάτι και δεν φοβόταν», «Άκουσα το παιδί μου να μιλάει για πράγματα που νιώθει!  Άρχισα να καταλαβαίνω πώς ένιωσε γι’ αυτό που του συνέβη, με πήγε ένα βήμα παρακάτω», «Άκουσα τα προβλήματα των άλλων και είδα ότι δεν είναι διαφορετικά από τα δικά μου».  Άλλα μέλη τόνισαν τη σημασία του θεραπευτικού πλαισίου και της κοινωνικής του προέκτασης «Με βοήθησε ότι βρισκόμουν κάθε δεύτερη εβδομάδα για δυο ώρες σε μια ομάδα, με οργάνωσε», «Αισθάνθηκα ασφάλεια. Ήμασταν πολλά άτομα στην ομάδα αλλά δημιουργήθηκε ένα αίσθημα οικογένειας», «Η θεραπεύτρια μου είπε να του δώσω χώρο στο σπίτι να δραστηριοποιηθεί και κατάλαβα ότι είναι και δική μου ευθύνη η αδράνεια του μετά το επεισόδιο». Χρήσιμες χαρακτηρίστηκαν οι ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις: «Με βοήθησε η ανάλυση της θεραπεύτριας για τις δυσκολίες του παιδιού μου. Συνειδητοποίησα το πρόβλημα και τη διάρκεια που θα έχει». Η διερεύνηση του γενεογράμματος σημειώθηκε  επίσης ως σημαντική: «Η αναδρομή του τρόπου που μεγαλώσαμε εμείς στην οικογένεια μας, μου εξήγησε τη συμπεριφορά που έχω μεταφέρει στα παιδιά μου». Άλλο μέλος ανέφερε την έκφραση των συναισθημάτων, σημαντική στιγμή για τον ίδιο: «Όταν έκλαψα με έκανε να νιώσω καλύτερα και όχι αμήχανα όπως φοβόμουν, ήταν απελευθέρωση» και «Το να κατανοήσω τους άλλους, να ακούσω πώς νιώθουν με έκανε να νιώθω καλύτερα».

Ως προς τα αρνητικά γεγονότα των συνεδριών αναφέρθηκε η αμηχανία και η δυσκολία διαχείρισης της ομάδας όταν ένα μέλος φερόταν «διαφορετικά»: «Ένιωσα δυσφορία που έβλεπα να μην είναι καλά αλλά και στενοχώρια ότι δεν μπορώ να κάνω κάτι για να τον βοηθήσω». Ένα γονιός ανέφερε ότι του αποσπούσε την προσοχή η παρουσία του συγκεκριμένου, λόγω της αδυναμίας του να βοηθήσει. Μερικά μέλη περιέγραψαν ως πιεστική την πρόσκληση των θεραπευτών να μιλήσουν για τα συναισθήματά τους «Ήταν ενοχλητικό...και με ενοχλούσε η πίεση». Τέλος, ένα μέλος έγραψε πως δεν μιλούσε τόσο ανοιχτά επειδή ήταν μπροστά ο γιός του και πως θα ήθελε η ομάδα να είχε διάρκεια παραπάνω χρόνο.

**Αναστοχασμοί **

Από την εμπειρία ενός χρόνου ομάδας ΠΟΘ, φαίνεται ότι τα κύρια πλεονεκτήματά της είναι:

• Πρόκειται για «οικονομική» προσέγγιση: απαιτεί τουλάχιστον δύο θεραπευτές να ξοδεύουν δύο ώρες κάθε δύο εβδομάδες, με έξι έως οκτώ οικογένειες. Προσφέρεται ιδιαίτερα για οικογένειες στην πρώιμη πορεία μιας ψυχωτικής διαταραχής, όταν τα μέλη της οικογένειας τείνουν να είναι ανοικτά στη συμμετοχή (Asen, 2006).
• Ανοίγονται νέες, πολλαπλές προοπτικές και εμπειρίες για τα μέλη, μέσα από την αφήγηση των ιστοριών και μέσα από τα σχόλια των άλλων οικογενειών. (White, 1997).
• Οι οικογένειες μαθαίνουν ότι δεν είναι μόνοι, μαθαίνουν μέσα από τις εμπειρίες του άλλου, ενδυναμώνονται και διεκδικούν.
• Εμπλουτίζει το κοινωνικό δίκτυο των οικογενειών.
• Βοηθά τους φροντιστές να επικοινωνούν και να μοιραστούν τα βιώματα τους με άλλες οικογένειες, λαμβάνοντας αμοιβαία ανατροφοδότηση και υποστήριξη (Asen και Scholtz, 2005).
• Η προσέγγιση είναι συμπληρωματική με άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις (π.χ., ατομική ψυχοθεραπεία).
• Η θεραπευτική «δύναμη» προέρχεται από όλους τους συμμετέχοντες: ασθενείς, γονείς και θεραπευτική ομάδα (Sempere και Fuenzalida, 2017).
• Παρέχει χώρο για επαναπροσδιορισμό των ορίων και οριοθέτηση νέων.
• Πρόκειται για μία πιο άμεση, ανθρώπινη και δημοκρατική θεραπεία. Περνάει το μήνυμα ότι οι οικογένειες είναι «στην ίδια βάρκα», αλλά και οι θεραπευτές βρίσκονται δίπλα τους στο ίδιο επίπεδο, μαθαίνοντας από τις ιστορίες τους.
• Παρέχει έναν πλαίσιο μάθησης και δευτερο-μάθησης, με στόχο να είναι υποστηρικτικό για όλους τους συμμετέχοντες., ενισχύοντας την διαφοροποίηση και εξατομίκευση, ενώ προσφέρει την αίσθηση του «ανήκειν». (Mertens de Wilmars, 2017).
• Είναι ένας συνδυασμός κοινωνικής και ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης, ένας νέος τρόπος επίλυσης ψυχολογικών και συναισθηματικών ζητημάτων που φέρνει μια επανάσταση στον τρόπο που αντιμετωπίζονται ως τώρα οι ψυχιατρικές διαταραχές. Στοχεύει στην ανάπτυξη ανθρώπινων δικτύων, και μπορεί να χρησιμοποιηθεί όχι μόνο για οικογένειες με ένα κοινό πρόβλημα, αλλά με οικογένειες με κοινά χαρακτηριστικά όπως π.χ. στη γειτονιά, στην ίδια πόλη , κ.α..
• Είναι ένα εργαλείο στην εφαρμογή κοινοτικής ψυχιατρικής, αφού εξασφαλίζει τον αποϊδρυματισμό, αξιοποιεί τους πόρους αυτοβοήθειας των ίδιων των ασθενών, τη συνέχεια στη φροντίδα, την εργασία σε δίκτυα, τη διασύνδεση της πρωτοβάθμιας υγείας και τη μετατόπιση του ενδιαφέροντος των επαγγελματιών ψυχικής υγείας από την ασθένεια στο ίδιο το άτομο και την κοινωνική του κατάσταση (Στυλιανίδης, 2014).
• Συμβάλλει στην προαγωγή της ψυχικής υγείας στην κοινότητα, ειδικά όταν πραγματοποιείται σε κοινοτική υπηρεσία, ευαισθητοποιεί σε θέματα ψυχικής υγείας, αποστιγματίζει, εκπαιδεύει (ibid.).

Η έλλειψη οπτικοακουστικών εργαλείων ήταν μειονέκτημα για την εποπτεία και εμπόδισε να εφαρμόσουμε τεχνικές βασισμένες στη χρήση βίντεο (π.χ., παρακολούθηση της προηγούμενης συνεδρίας μαζί με την ομάδα). Η ανοιχτότητα του πλαισίου και η καινοτομία για τα ελληνικά δεδομένα της προσέγγισης, προκάλεσε μερική επιφυλακτικότητα προς τη μεθοδολογία και την αποτελεσματικότητά της από συναδέλφους επαγγελματίες ψυχικής υγείας. Αισθανόμαστε την υποχρέωση, μέσω επιστημονικών άρθρων και εκπαιδευτικών προγραμμάτων, να προωθήσουμε την πολυοικογενειακή ομαδική θεραπεία ως μια τεκμηριωμένη θεραπευτική παρέμβαση με πολλαπλά οφέλη για τις οικογένειες που συμμετέχουν. Τέλος, η χρονική διάρκεια των συναντήσεων (ένα έτος) φάνηκε βραχύ και άφησε μια γλυκόπικρη γεύση, σαν να υπήρχε η αίσθηση ότι κάτι έμεινε «στη μέση». Εκφράστηκε η σκέψη, σε πιθανή δημιουργία νέας ομάδας η διάρκεια να είναι ανοιχτή και να υπάρχει η δυνατότητα προσθήκης οικογενειών σε τακτικά διαστήματα.

Ως μέλη του θεραπευτικού συστήματος είχαμε τη δυνατότητα να ακούσουμε την εμπειρία των οικογενειών που βιώνουν πρώτη φορά την οδύνη της ψύχωσης, να μοιραστούμε τις ιστορίες τους, και να συνεργαστούμε σε μία προσπάθεια «επανέκδοσης» της οικογενειακής ιστορίας τους. Ο ρόλος των θεραπευτών προϋποθέτει να είναι ενεργοί ακροατές και καταλύτες της συζήτησης, να τονίζουν ότι οι ειδικοί είναι όλα τα μέλη της ομάδας, ακόμα και όταν  ζητούν επίμονα απαντήσεις και καθοδήγηση. Η θέση των θεραπευτών βρίσκεται σε μία συνεχόμενη ισορροπία μεταξύ «ειδικών» και «μη ειδικών», έχοντας την ευθύνη του πλαισίου και της ασφάλειας όλων. Το να μοιραζόμαστε τα συναισθήματά μας βοήθησε στη σύναψη μιας πιο ισότιμης σχέσης και έδωσε το μήνυμα πως κανένας δεν μένει ανεπηρέαστος στη συνάντηση, ενώ παράλληλα ενθαρρύνθηκαν να εκφραστούν και οι υπόλοιποι. Σημαντικό ρόλο έπαιξε η αναστοχαστική λειτουργία της ομάδας, καθώς και η καλλιέργεια του προσωπικού εσωτερικού διαλόγου.

Σε όλο το διάστημα της παρέμβασης, γεννήθηκε ελπίδα και αίσθηση ότι αυτή η μορφή έγκαιρης παρέμβασης μπορεί να προλάβει την ανάπτυξη χρονιότητας και μια μακρά διαδρομή σε ψυχιατρικές υπηρεσίες (Selakovic και συν., 2020).

Η ΠΟΘ μπορεί να εφαρμόζεται ως ένα αποτελεσματικό εργαλείο που συνδυάζει ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις, είναι ανοιχτό σε νέες προτάσεις,  υποστηρίζει όλα τα μέλη της οικογένειας, ταυτόχρονα προσεγγίζοντας το ατομικό, οικογενειακό και κοινωνικό στοιχείο, είναι οικονομικό, καθώς και, παράλληλα, μπορεί να αποτελεί χώρο πρακτικής εκπαιδευόμενων. Μετά από την πρώτη ομάδα που περιγράψαμε στο παρόν κείμενο, άλλες πολυοικογενειακές ομάδες έχουν πραγματοποιηθεί: η διαδικασία αξιολόγησης βρίσκεται σε εξέλιξη και αναμένονται τα αποτελέσματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Διεθνής

Addington, J., Collins, A., McCleery, A., & Addington, D. (2005). The role of family work in early psychosis. Schizophrenia research, 79(1): 77-83. doi.org/10.1016/j.schres.2005.03.019

Addington, J., Coldham, E. L., Jones, B., Ko, T., & Addington, D. (2003). The first episode of psychosis: the experience of relatives. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108(4), 285-289. doi:10.1034/j.1600-0447.

Asen, E., & Schuff, H. (2006). Psychosis and multiple family group therapy. Journal of Family Therapy, 28(1), 58-72. doi.org/10.1111/j.1467-6427.2006.00337.x

Asen, E. (2002). Multiple family therapy: An overview. Journal of family therapy, 24(1), 3-16. doi.org/10.1111/1467-6427.00197.

Asen, E., & Scholz, M. (2010). Multi-family therapy: Concepts and techniques. New York: Routledge. doi.org/10.1080/01609513.2011.620785.

Asen, E., & Fonagy, P. (2017). Mentalizing family violence part 1: Conceptual framework. Family process, 56(1), 6-21. doi:10.1111/famp.12261

Andersen, T. (1987). The reflecting team: Dialogue and meta‐dialogue in clinical work. Family process, 26(4), 415-428. doi:10.1111/j.1545-5300.

Badaracco, G. (1990). Comunidad terapéutica psicoanalítica de estructura multifamiliar. Madrid : Tecnipublicaciones.

Barrett, P., Healy-Farrell, L., & March, J. S. (2004). Cognitive-behavioral family treatment of childhood obsessive-compulsive disorder: a controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43(1), 46-62.doi: 10.1097/01.CHI.0000096367.43887.13

Barrowclough, C, Tarrier, N (1992). Families of Schizophrenic Patients: Cognitive Behavioural Intervention. Chapman and Hall: London.

Bertrando, P., & Arcelloni, T. (2014). Emotions in the practice of systemic therapy. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 35(2), 123-135. doi: 10.1002/anzf.1051

Cecchin. G. (1993). From Strategizing to nonintervention: Toward irreverence in Systemic Practice. Journal of Marital and Family Therapy, 19 (2): 125-136.  doi.org/10.1111/j.1752-0606.1993.tb00972.x.

Duhl, F. J., Kantor, D., & Duhl, B. S. (1973). Learning, space, and action in family therapy: A primer of sculpture. In D. A. Bloch (Ed.), Techniques in family psychotherapy. New York: Grune & Stratton.

Fjell, A., Bloch Thorsen, G.R., Friis, S., Johannessen J. O., Larsen, T.K., Lie K., Lyse, H.G.,  Melle, I., Simonsen, E., Smeby, N.A, Øxnevad A.L., McFarlane, W.R.,  Vaglum, P.,  McGlashan, T. (2007). Multifamily Group Treatment in a Program for Patients with First Episode Psychosis: Experiences from the TIPS Project. Psychiatric Services, 58 (2): 171-173. doi: 10.1176/ps.2007.58.2.171. Retreived from: ps.psychiatryonline.org , 26/05/2018

Falcone, T., & Timmons-Mitchell, J. (2013). Psychosis and suicidality in adolescents. Psychiatric Times, 30(12): 20-24.

Gladding S.T. (1978). The Hidden Method. Multiple Family Group Therapy (MFGT). Accessed by www.multiplefamilygrouptherapy.com

Gleeson, J., Jackson, H. J., Stavely, H., & Burnett, P. (1999). Family intervention in early psychosis. In: McGorry, P.D., & Jackson, H.J. (Eds.). The recognition and management of early psychosis: A preventive approach. Cambridge: Cambridge University Press. Pp. 376-406.

Goldstein, M. J. (1996). Psycho-education and family treatment related to the phase of a psychotic disorder. International Clinical Psychopharmacology, 11(Suppl 2), 77–83. doi.org/10.1097/00004850-199605002-00013

International early psychosis association writing group. (2005) International clinical practice guidelines for early psychosis. British Journal of Psychiatry, 187: S48. doi.org/10.1111/eip.12006

Jackson, H. J., & McGorry, P. D. (Eds.). (2009). The recognition and management of early psychosis: a preventive approach. Cambridge: Cambridge University Press.

Kuipers, E., & Raune, D. (2000). The early development of expressed emotion and burden in the families of first onset psychosis. In: Birchwood M, Fowler D, Jackson C, (Eds.). Early intervention in psychosis: a guide to concepts, evidence and interventions. Chichester: Wiley. pp. 128–140.

Laqueur, H. P., Wells, C. F., &Agresti, M. (1969). Multiple-family therapy in a state hospital. Psychiatric Services, 20(1): 13-20. doi.org/10.1176/ps.20.1.13.

McFarlane, W. R. (2004). Multifamily groups in the treatment of severe psychiatric disorders. New York: Guilford Press.

McGorry, P. D. (2000). The scope for preventive strategies in early psychosis: logic, evidence and momentum. In: Birchwood M, Fowler D, Jackson C, (Eds.). Early intervention in psychosis: a guide to concepts, evidence and interventions. Chichester: Wiley. Pp. 3-27.

Martens, L., & Addington, J. (2001). The psychological well-being of family members of individuals with schizophrenia. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 36(3), 128-133. doi:10.11575/PRISM/13761

Meezan, W., & O'Keefe, M. (1998). Evaluating the effectiveness of multifamily group therapy in child abuse and neglect. Research on Social Work Practice, 8(3), 330-353. doi.org/10.1177/104973159800800306.

Mertens de Wilmars, S. (2017). Interfamily Therapy From Family Therapy to Therapy among others. In: Deloyer, J., & Fond-Harmant, L.  Employment , Training and Research in Psychiatry and Mental Health: An innovative Tutoring Project in Europe. L’Harmattan, pp 149-162.

Minuchin, S. (2018). Families and family therapy. New York: Routledge.

Qin-Xue Liu, Xiao-Yi Fang, Ni Yan, Zong-Kui Zhou, Xiao-Jiao Yuan, Jing Lan, Chao-Ying Liu. (2015) Multi-family group therapy for adolescent Internet addiction: Exploring the underlying mechanisms. Addictive Behaviors, 42: 1-8. doi.org/10.1016/j.addbeh.2014.10.021

Repper, J., Grant, G., Nolan, M., & Enderby, P. (2005). Carers’ views on, and experiences of mental health services and carer assessments: the results of a consultation exercise. Partnerships in Carer Assessment Project__. __School of Nursing and Midwifery, University of Sheffield.

Schaefer, G. (2008). Multiple family group therapy in a drug and alcohol rehabilitation centre. Australian and New Zealand Journal of Family Therapy, 29(1), 17-24. doi.org/10.1375/anft.29.1.17

Schmidt, U., & Asen, E. (2005). Does multi-family day treatment hit the spot that other treatments cannot reach. Journal of Family therapy, 27(2), 101-103. doi.org/10.1111/j.1467-6427.2005.00302.x.

Seikkula, J., Aaltonen, J., Alakare, B., Haarakangas, K., Keränen, J., &Lehtinen, K. (2006). Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outcomes, and two case studies. Psychotherapy research, 16(02), 214-228. .doi: 10.1080/10503300500268490

Seikkula, J., & Olson, M. E. (2003). The open dialogue approach to acute psychosis: Its poetics and micropolitics. Family process, 42(3), 403-418. 10.1111/j.1545-5300.2003.00403.x.

Selakovic, M., Galanis, D., Frankiadaki, E., Theodoropoulou, P., & Pomini, V. (2020). Athens Multifamily Therapy Project.  Schizophrenia Bulletin, 46(Suppl 1): S303.  doi: 10.1093/schbul/sbaa029.747.

Selvini, M. P., Boscolo, L., Cecchin, G., &Prata, G. (1980). Hypothesizing—circularity—neutrality: Three guidelines for the conductor of the session. Family process, 19(1), 3-12. doi.org/10.1111/j.1545-5300.1980.00003.x.

Sempere, J. & Fuenzalida, C. (2017). Interfamily Therapy From Family Therapy to Therapy among others. In: Employment, Training and Research in Psychiatry and Mental Health: An innovative Tutoring Project in Europe, pp 127-143.L’Harmattan , Logiques Sociales

Steinglass, P. (1998). Multiple family discussion groups for patients with chronic medical illness. Families, Systems, & Health, 16(1-2), 55. doi.org/10.1037/h0089842.

Steinglass, P., Ostroff, J. S., & Steinglass, A. S. (2011). Multiple family groups for adult cancer survivors and their families: a 1-day workshop model. Family process, 50(3), 393–409. doi.org/10.1111/j.1545-5300.2011.01359.x

Vinogradov, S., & Yalom, I. D. (1996). Guía breve de psicoterapia de grupo (pp. 2-44). Paidós.

Xenaki,L., Kollias, C.T., Stefanatou, P., Ralli, I., Soldatos, R.F., Dimitrakopoulos, S., Hatzimanolis, A., Triantafyllou, T.F., Kosteletos, I., Vlachos, I.I., Selakovic, M., Foteli, S., Mantonakis, L., Ermiliou, V., Voulgaraki, M., Psarra, E., Gülöksüz, S., van Os, J., & Stefanis, N.C. (2019). Organization framework and preliminary findings from the Athens First-Episode Psychosis Research Study. Early Interv Psychiatry. doi: 10.1111/eip.12865

White, M. (1997). Narratives of therapists' lives. Dulwich Centre Publications.

Ελληνική

Γουρνάς, Μ.Γ. (2010). Η αλλαγή μέσα από τη σχέση: Ένα διεπιστημονικό μοντέλο για την αξιοποίηση της ομάδας στην εκπαίδευση. Μείζον πρόγραμμα επιμόρφωσης εκπαιδευτικών. Αθήνα: Παιδαγωγικό Ινστιτούτο.

Γουρνάς, Μ.Γ. (2015). Η θεραπευτική σχέση στη συστημική ομαδική ψυχοθεραπεία στο  Καραμανωλάκη, Χ., Χαραλαμπάκη Κ., Μιχόπουλος Γ. (Επιμ. Εκδ.). Η θεραπευτική σχέση. Ψυχοθεραπευτικές προσεγγίσεις από την ψυχαναλυτική, τη γνωσιακή και τη συστημική οπτική. Αθήνα: Καστανιώτη. Σελ..235-260.

Μανωλόπουλος, Σ. (1987). Η ψυχοσυναισθηματική ανάπτυξη του εφήβου, στο Τσιάντης, Γ. & Μανωλόπουλος, Σ.(επιμ.) Σύγχρονα Θέματα Παιδοψυχιατρικής. τομ. 1. Αθήνα: Καστανιώτης. Σελ. 43-73.

Μπαχτίν, Μ. (2000). __Ζητήματα της Ποιητικής του Ντοστογιέφσκι. __ Αθήνα: Πόλις.

Πομίνι, Β. (2011). Διαγενεακή μετάδοση του τραύματος. Ψυχοδυναμικές έννοιες σε συστημικό πλαίσιο. Μετάλογος, 19:48-62.

Στυλιανίδης , Σ (2014). Σύγχρονα Θέματα Κοινωνικής και Κοινοτικής Ψυχιατρικής.  ... ΤΟΠΟΣ . Σελ. 184-202.

Τομαράς, Β., Πομίνι. Β., Γουρνέλης. Ρ. (2013) . Συστημική – Οικογενειακή Ψυχοθεραπεία. Στο: Παπαδημητρίου Γ.Ν., Λιάππας Ι., Λύκουρας Ε. (Επιμ. έκδ.).__ Σύγχρονη Ψυχιατρική__. Αθήνα: ΒΗΤΑ. Σελ. 607-613.

ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΕΣ

[1]Identified Patient. Σύμφωνα με τη συστημική προσέγγιση, το μέλος της οικογένειας που παρουσιάζει το σύμπτωμα παίρνει την θέση του  «αναφερομένου ως ασθενούς».