Philip J. Flores1

Μετάφραση: Αθανασία Κατή2Επιμέλεια: Κάτια Χαραλαμπάκη

 

                                                                            
[1]Ο Philip J. Flores, Ph.D, ABPP, CGP, FAGPA είναι κλινικός ψυχολόγος και εργάζεται ιδιωτικά στην Ατλάντα, Γεωργία. Το παρόν κείμενο είναι απόσπασμα από το κεφάλαιο του βιβλίο του, Addiction as an Attachment Disorder (2004), Jason Aronson Press. The Rowman & Little field Pub. Group, Inc. Lanham, Maryland, 20706.

[2]Ψυχολόγος, Μονάδα Οικογενειακής Θεραπείας, Ψυχιατρικό Νοσοκομείο Αττικής

 Αδεια ανατύπωσης έλαβε από τον συγγραφέα η Θεοδώρα Σκαλή
 
«Το υλικό αυτό μπορεί να είναι απόσπασμα, επεξεργασία ή / και τροποποίηση και ανατυπώνεται στο περιοδικό Συστημική Σκέψη & Ψυχοθεραπεία, το οποίο εκδίδεται από την Ελληνική Εταιρεία Συστημικής Σκέψης και Ψυχοθεραπείας Οικογένειας». 
Patricia Zline, Rowman & Littlefield Publishing Group, Rights & Permissions Assistant, 
Jason Aronson, Inc., 
A Member of The Rowman & Littlefield Publishing Group. 
4501 Forbes Boulevard, Suite 200, Lanham, Maryland 20706 USA

 


 

 

                  «Τίποτα δεν είναι τόσο κακό που μερικά ποτά δεν θα το κάνουν χειρότερο...»

                                   Ανώνυμος Αλκοολικός

 

«Η επιτυχής θεραπεία του εθισμού είναι δοσοεξαρτώμενη. Όσο περισσότερη θεραπεία κάνει ο χρήστης ουσιών, τόσο καλύτερα είναι τα αποτελέσματα.»

                                                    Alan Leshner

 

   Ένα από παλιά πολύ γνωστό αξίωμα μεταξύ της θεραπευτικής κοινότητας για τον εθισμό είναι ότι, συνήθως, οι ναρκομανείς ή οι αλκοολικοί δεν εγκαταλείπουν τη χρήση της ουσίας τους, έως ότου ο πόνος και η δυσφορία που βιώνουν από τη συνεχή χρήση υπερβαίνει την ευχαρίστηση ή την ευφορία που αντλούν από αυτήν. Αντιθέτως, η δυνατότητα επιτυχούς μακροπρόθεσμης ανάκαμψης μειώνεται σημαντικά, εκτός εάν η εμπειρία της ζωής του αλκοολικού με αποχή από το αλκοόλ είναι πιο ενδιαφέρουσα από την προηγούμενη ζωή του, η οποία επικεντρώνεται γύρω από τη χρήση αλκοόλ. Το γεγονός αυτό αντανακλά μια σημαντική αρχή της ανάκαμψης: οι αλκοολικοί και οι εξαρτημένοι δεν θα διατηρήσουν την αποχή από τις ουσίες, εκτός εάν η ευχαρίστηση που αντλούν από μια ζωή που είναι απαλλαγμένη από ουσίες είναι μεγαλύτερη από τη ζωή τους με τις ουσίες. Η θεωρία του συναισθηματικού δεσμού (attachment theory) υποστηρίζει την άποψη ότι ο εθισμός  είναι ένας αντισταθμιστικός καταναγκασμός που οφείλεται στην έλλειψη ικανοποιητικών εμπειριών συναισθηματικής πρόσδεσης. Ως εκ τούτου, η μακροπρόθεσμη ανάκαμψη δεν είναι δυνατή έως ότου το άτομο αποκτήσει την ικανότητα να νιώσει ικανοποίηση από τις διαπροσωπικές σχέσεις.

   Κατά συνέπεια, ένα μεγάλο μέρος της πρώιμης θεραπείας για τον εθισμό στοχεύει στην παρακολούθηση της λεπτής ισορροπίας ανάμεσα στην ευχαρίστηση και τη δυσφορία.Οι περισσότεροι τοξικομανείς και αλκοολικοί έχουν ελάχιστη ανοχή στην αναβολή της ικανοποίησης, και συνήθως επιλέγουν οποιαδήποτε πηγή άμεσης ικανοποίησης (δηλαδή τα ναρκωτικά και το αλκοόλ), από μία αβέβαιη πηγή πιθανής ικανοποίησης στο μακρινό μέλλον. Προκειμένου να αλλάξουν αυτή τη βαθιά ριζωμένη συμπεριφορά και το συνηθισμένο χαρακτηρολογικό μοτίβο, θα πρέπει κατ’ αρχήν να αντιληφθούν και να αποδεχθούν την άποψη ότι η λύση τους είναι το πρόβλημα. Το να πείσεις τους εξαρτημένους και τους αλκοολικούς ότι είναι προς το συμφέρον τους να μην επιστρέψουν στα ναρκωτικά και το αλκοόλ είναι ένα επίπονο έργο. Η λογική από μόνη της δεν επαρκεί. Τα όρια της λογικής είχε εύγλωττα συλλάβει ο Γερμανός φιλόσοφος Σοπενχάουερ, όταν έγραψε: «Ιδού το ανώφελο της λογικής. Κανένας δεν έπεισε ποτέ κανέναν με τη λογική. Ακόμη και οι φιλόσοφοι χρησιμοποιούν τη λογική μόνο ως πηγή εισοδήματος. Για να πείσεις έναν άνθρωπο, θα πρέπει να κάνεις έκκληση στο συμφέρον του, τις επιθυμίες του, τη θέλησή του» (Durant, 1926).  Ο Σπινόζα εξέτασε το θέμα αυτό, σχεδόν διακόσια χρόνια πριν από τον Σοπενχάουερ, όταν έγραψε για τη σημασία της υποκατάστασης ενός δυνατού συναισθήματος από ένα άλλο προκειμένου να επέλθει η αλλαγή. Ο Σπινόζα γνωρίζει ότι το πάθος πάντοτε υπερισχύει της λογικής. «Αν δεν χρησιμοποιήσουμε τον λόγο ώστε να καθοδηγήσουμε τα πάθη μας σε μια λιγότερο καταστροφική δράση, θα παραμείνουμε για πάντα σε “ανθρώπινη δουλεία”. Ένα συναίσθημα δεν μπορεί να παρεμποδιστεί ούτε να αφαιρεθεί παρά μόνο από κάποιο αντίθετο και ισχυρότερο συναίσθημα» (Durant, 1926).

Πρώιμες στρατηγικές παρέμβασης

   Για να κρατηθούν οι αλκοολικοί νηφάλιοι και οι τοξικομανείς καθαροί, απαιτείται μια εντελώς διαφορετική στρατηγική από το να σταματήσουν αρχικά τη χρήση ουσιών. Η προσδοκία ότι οι τοξικομανείς ή οι αλκοολικοί θα μείνουν μακριά από τα ναρκωτικά και το αλκοόλ απαιτεί να συνειδητοποιήσουν, να αποδεχθούν και να βιώσουν τα οφέλη της αποχής. Τοξικομανείς και αλκοολικοί δεν μπορούν απλώς να πειστούν ότι είναι επωφελές για αυτούς να παραμείνουν εγκρατείς και νηφάλιοι με πειστική αιτιολογία, πρέπει να τους δοθεί κάτι άλλο που θα τους διατηρήσει, μέχρι να επιτύχουν αρκετή νηφαλιότητα ώστε να το βιώσουν από μόνοι τους. Μια πηγή για αυτό το κάτι που μπορεί να τους στηρίξει είναι η ρυθμιστική δύναμη μιας ισχυρής σχέσης.

   Το να σπάσει ένας ριζωμένος και ισχυρά παγιωμένος εθισμός, ωστόσο, απαιτεί συνήθως περισσότερα από την κανονιστική δύναμη μίας θεραπευτικής σχέσης και συμμαχίας. Οι ανώνυμοι αλκοολικοί (AA) και άλλα προγράμματα  των δώδεκα βημάτων παρέχουν πολύ περισσότερα από μια απλή έλξη στους τοξικομανείς και τους αλκοολικούς ώστε να εγκαταλείψουν το αλκοόλ και τα ναρκωτικά. Οι AA γνωρίζουν ότι η ανάκαμψη προϋποθέτει ότι ο χρήστης ουσιών πρέπει να παραιτηθεί από παλιές στάσεις, συμπεριφορές, ακόμα και φίλους που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής στον εθισμό. Ως μέλη των ΑΑ λένε στα νέα μέλη που εισέρχονται στο πρόγραμμα των δώδεκα βημάτων: «αν θέλετε να αποφύγετε μια ολίσθηση, μην πηγαίνετε εκεί που γλιστράει», και «αν έχετε πάρει στα σοβαρά την ανάρρωσή σας, θα πρέπει να αλλάξετε συμπαίκτες και τόπους παιχνιδιού». Για να διατηρήσει τη νηφαλιότητά του ο εξαρτημένος και ο αλκοολικός πρέπει να παραιτηθεί από τη ρυθμιστική λειτουργία που του παρείχαν τα ναρκωτικά ή το αλκοόλ και να την αντικαταστήσει με τη συντροφικότητα του προγράμματος AA, ως εναλλακτικό αντικείμενο πρόσδεσης.

Η Θεραπεία Εξαρτημένων Ατόμων ως Διαδικασία Εξαρτώμενη από το Χρόνο

   Αυτό που διαφοροποιεί τους αρχικούς στόχους της θεραπείας από τις μεταγενέστερες θεραπευτικές απαιτήσεις είναι η στάση προς την αποχή. Η  θεραπεία του αλκοολισμού είναι βασικά μια πολύ απλή διαδικασία δύο σταδίων που προϋποθέτει στρατηγικές αλλαγές που συνδέονται με την αποχή. Στην αρχή της θεραπείας, ο στόχος είναι να  σταματήσει ο αλκοολικός τη χρήση ουσιών. Αργότερα στη θεραπεία, ο αλκοολικός θα πρέπει να εμποδιστεί από το να ξαναρχίσει. Στενά συνδεδεμένη με την «ανόητα απλή» (keep it simple stupid) (KISS) προσέγγιση των ΑΑ είναι η ανάγκη να προσαρμοστούν οι στρατηγικές που ταιριάζουν στις ειδικές συνθήκες του αλκοολικού και εξαρτημένου που μόλις έχει κατακτήσει τη νηφαλιότητα.

   Οι ειδικοί στον εθισμό έχουν υποστηρίξει επί χρόνια την ανάγκη διαφοροποίησης των στρατηγικών της πρώιμης θεραπείας από θεραπευτικές απαιτήσεις μεταγενέστερων σταδίων (Flores, 1982, Wallace, 1978, Brown, 1985). Η αποτελεσματική θεραπεία στον εθισμό απαιτεί μια αλλαγή στη θεραπευτική στρατηγική καθώς η θεραπεία προχωρά από τα πρώιμα στα επόμενα στάδια. Αυτό αποτελεί ένα από τα σημαντικά παράδοξα της επιτυχούς θεραπείας στον εθισμό. Κλινικές παρεμβάσεις που συχνά είναι επιτυχημένες και αναγκαίες σε πρώιμο στάδιο αποδεικνύονται αναποτελεσματικές, αν εφαρμοστούν αμετάβλητες στην όψιμη φάση της θεραπείας. Αυτές οι στρατηγικές όχι μόνο παύουν να είναι χρήσιμες αν εφαρμοστούν αδιακρίτως ή αμετάβλητες κατά τη διάρκεια της μετέπειτα θεραπείας, αλλά μπορούν να συμβάλουν σε υποτροπή αντί στην ενίσχυση της συνεχούς αποχής.

   Εφ 'όσον ο αλκοολικός παραμένει συνδεδεμένος με το αλκοόλ, δεν είναι σε θέση να δημιουργήσει μια θεραπευτική συμμαχία. Μερικές φορές, το να δημιουργήσει (ο θεραπευτής) τη δυνατότητα για σύνδεση δεν απαιτεί τίποτα άλλο από το να επωφεληθεί από ένα πολύ γνωστό γεγονός σχετικά με το συναισθηματικό δεσμό: το σύστημα του δεσμού ενός ατόμου διευρύνεται κατά τη διάρκεια μιας κρίσης. Η κατάχρηση ουσιών και επείγουσες καταστάσεις συνήθως πηγαίνουν χέρι-χέρι. Αν ο αρχηγός της ομάδας είναι ασθενής και δεν κάνει τίποτα για να αναμιχθεί σε αυτήν τη διαδικασία, οι συνέπειες της χρήσης ουσιών ή αλκοόλ από έναν χρήστη τελικά θα παράσχουν μία ευνοϊκή θεραπευτική ευκαιρία. Η θεωρία του δεσμού μας υπενθυμίζει ότι τα συστήματα συναισθηματικού δεσμού ανοίγουν κατά τη διάρκεια μιας κρίσης. Οι AA αναφέρονται σε αυτό ως «πιάνω πάτο» (hitting bottom).

   Στο μεγαλύτερο μέρος της ενήλικης ζωής του, ο Μπομπ κατανάλωνε αλκοόλ τακτικά, χωρίς μεγάλη δυσκολία. Ωστόσο, αμέσως μετά τα τεσσαρακοστά του γενέθλια, η κατανάλωση αλκοόλ του Μπομπ κλιμακώθηκε και ο ίδιος άρχισε να αντιμετωπίζει λιποθυμίες και δυσκολίες στην εργασία του. Η οικογένειά του θορυβήθηκε και τον ενθάρρυνε να ζητήσει βοήθεια. Εκείνος συμφώνησε απρόθυμα να «δοκιμάσει τη θεραπεία» και προσπάθησε να ελέγξει την κατανάλωση αλκοόλ για τα επόμενα δύο χρόνια, με καταστροφικά αποτελέσματα. Είδε τρεις διαφορετικούς θεραπευτές κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ​​και κάθε φορά αποφάσιζε τον τερματισμό της θεραπείας μετά από μερικές συνεδρίες, διαμαρτυρόμενος  ότι «απλώς δεν αισθάνομαι συνδεδεμένος με αυτούς και δεν μου αρέσει να με κολακεύουν». Τελικά, έχασε τη δουλειά του και η σύζυγός του τον απείλησε με διαζύγιο. Ο Μπομπ απρόθυμα συμφώνησε «να δοκιμάσουν τη θεραπεία», αλλά γρήγορα εγκατέλειψε τις συνεδρίες διαμαρτυρόμενος ότι «δεν είμαι σαν αυτούς, δεν αντέχω τον αυτο-οίκτο τους». Μετά από ένα σοβαρό επεισόδιο κατανάλωσης αλκοόλ που τον άφησε κατεστραμμένο και ηττημένο, ο Μπομπ εύκολα συμφώνησε να αναζητήσει θεραπεία. Κατά την αρχική συνέντευξη και τις πρώτες συνεδρίες της ομάδας του, ο Μπομπ έδειξε μια δραματική αλλαγή στην προθυμία «να αφήσω τους άλλους να με βοηθήσουν με το πρόβλημά μου». Είπε στην ομάδα: «πρέπει να καταπιώ την περηφάνεια μου, να ομολογήσω πως είμαι σαν κι εσένα, και να σταματήσω να ενεργώ σαν να μην χρειάζομαι κανέναν». Τις επόμενες έξι εβδομάδες, συνέχισε να είναι πολύ δεμένος με την ομάδα και μετά τη θεραπεία συνέχισε να δραστηριοποιείται στην μετέπειτα παρακολούθηση και τους ΑΑ.

            Ο John Wallace (1978) ήταν ένας από τους πρώτους που έγραψαν για τη θεραπεία του αλκοολισμού ως διαδικασίας εξαρτώμενης από τον χρόνο,  υπενθυμίζοντάς μας ότι αυτό που χρειάζεται ένας αλκοολικός κατά τα πρώτα στάδια της θεραπείας είναι πολύ διαφορετικό από ό,τι χρειάζεται αργότερα στη θεραπεία. Σήμερα, οι περισσότεροι ειδικοί στη θεραπεία του εθισμού (Kaufman & Roeux, 1988. Washton, 1992) πιστεύουν σε κάποια παραλλαγή της σύστασης ότι οι στρατηγικές θεραπείας πρέπει να προσαρμόζονται ώστε να ταιριάζουν σε τουλάχιστον τρεις διακριτές φάσεις της θεραπείας: (1) την επίτευξη νηφαλιότητας, (2) την πρώιμη ανάκαμψη ή αποχή και (3) την προηγμένη ή μετέπειτα ανάκαμψη. Αν εφαρμόσουμε αυτές τις  συστάσεις στη θεωρία του δεσμού, πρέπει να ακολουθούνται τρία βασικά στάδια στη θεραπεία.

1) Από τη στιγμή που η κατάχρηση ουσιών είναι μια απόπειρα αυτο-επανόρθωσης, η οποία επιδεινώνει την ήδη μειωμένη ικανότητα του ατόμου για σύνδεση και εγγύτητα, η αποχή και αποστασιοποίηση από το αντικείμενο του εθισμού είναι απαραίτητη προτού το άτομο μπορέσει να συνδεθεί με την ομάδα ή να δημιουργήσει μια θεραπευτική συμμαχία. .
2) Οι πρώιμες στρατηγικές παρέμβασης απαιτούν προσαρμογή της τεχνικής, ώστε να δίνεται προτεραιότητα στην ικανοποίηση, την υποστήριξη και την εμπερίεξη, διότι αυτές ενισχύουν στο μέγιστο τις δυνατότητες σύνδεσης.
3) Μόλις εγκαθιδρυθεί η αποχή και η σύνδεση στη διαδικασία ανάκαμψης, τα ελλείμματα του εαυτού και η παθολογία χαρακτήρα χρειάζεται να αντιμετωπισθούν. Ένα σημαντικό μέρος αυτού του σταδίου της θεραπείας απαιτεί ο ασθενής να αναπτύξει την ικανότητα επίλυσης συγκρούσεων με μη καταστροφικό τρόπο, ενώ εξοικειώνεται όλο και περισσότερο με την ώριμη αμοιβαιότητα και τις ιδιαιτερότητες που καθορίζουν την υγιή αλληλεξάρτηση και την οικειότητα.

Θέματα στην Πρώιμη Παρέμβαση    

  Μια προσέγγιση που είναι πολύ αποτελεσματική για έναν μη-εθισμένο ασθενή μπορεί να είναι εντελώς ακατάλληλη για κάποιον που είναι εθισμένος, ιδιαίτερα στα πρώτα στάδια της θεραπείας. Είναι σημαντικό να ληφθεί υπόψη ότι πολλοί αλκοολικοί και τοξικοεξαρτημένοι έχουν μάλλον περίπλοκες άμυνες που εξυπηρετούν τον πρωταρχικό σκοπό, δηλαδή να προστατεύσουν τη συναισθηματική τους πρόσδεση με τις ουσίες. Σε αντίθεση με τους μη εθισμένους ασθενείς, οι οποίοι επιδιώκουν θεραπεία με ελεύθερη βούληση και αναζητούν ενεργά βοήθεια για τα συμπτώματά τους, οι περισσότεροι εθισμένοι ασθενείς έρχονται στη θεραπεία υπό πίεση ή εξαναγκασμό και θέλουν να πείσουν τον θεραπευτή ότι γίνεται ένα φρικτό λάθος με την παραπομπή τους για θεραπεία. Μπορούν κάλλιστα να προσπαθήσουν να κατευθύνουν τον θεραπευτή προς το «πραγματικό πρόβλημα» (δηλαδή μια γυναίκα ή το αφεντικό που τους κυνηγάει πάντα για το ένα ή το άλλο). Αυτό το πρόβλημα μπορεί να θεωρηθεί ειλικρινά στο μυαλό του χρήστη ουσιών ως η βασική αιτία της υπερβολικής χρήσης. Κρυφά, ο χρήστης ελπίζει ότι μόλις ανακαλυφθεί αυτή η αιτία, θα είναι σε θέση να επιστρέψει στην κανονική χρήση των ουσιών. Επειδή η κατανάλωση αλκοόλ ή η χρήση ναρκωτικών ουσιών είναι συχνά η μόνη ευχαρίστηση που αντλούν από τη ζωή, είναι μια σχέση συναισθηματικού δεσμού  που πρέπει να προστατεύσουν με κάθε κόστος.

   Οι περισσότερες προσεγγίσεις για την πρώιμη παρέμβαση στον εθισμό υποστηρίζουν  τη θέση ότι η κύρια έμφαση πρέπει να δοθεί στην αποχή, στην πρόληψη των υποτροπών, καθώς και στη διαχείριση των έντονων επιθυμιών που υποδαυλίζονται ως εξαρτημένες αποκρίσεις σε εξωτερικά ερεθίσματα (Brown & Yalom, 1977. Brown, 1985. Flores, 1996. Kemker , Kibel, & Mahler 1993. Matano & Yalom, 1993. Khantzian, Halliday, και McAuliffe, 1990. Vannicelli, 1992). Αυτές οι προσεγγίσεις αναγνωρίζουν την ευθραυστότητα της πρώιμης ανάκαμψης του εξαρτημένου, επομένως οι προσαρμογές στην τεχνική χρειάζεται να αρχίσουν να λαμβάνουν σοβαρά υπόψη  αυτήν την ευαλωτότητα. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται επίσης στην παροχή επαρκούς συναισθηματικής ικανοποίησης για να κρατηθούν οι αλκοολικοί και τοξικομανείς σε θεραπεία, καθώς βοηθούνται να αποδεχθούν τη διάγνωση και «να ταυτιστούν με την κουλτούρα της ανάκαμψης» (Kemker, Kibel, και Mahler, 1993).
   Η σημασία της αποδοχής της διάγνωσης και της αποδοχής της κουλτούρας των ΑΑ είναι ένα θέμα που συχνά αγνοείται από εκείνους των οποίων το ενδιαφέρον για τον εθισμό είναι περιστασιακό ή αμιγώς ακαδημαϊκό. Οι τοξικομανείς και οι αλκοολικοί που αγωνίζονται με τη νόσο τους, δεν έχουν την πολυτέλεια να πάρουν το θέμα ελαφρά, διότι γι 'αυτούς είναι, κυριολεκτικά, ζήτημα ζωής ή θανάτου. Για παράδειγμα, ο Wallace (1984) εξετάζει την ιδεολογική βάση των ΑΑ παρέχοντας ένα κρίσιμο στοιχείο της διαδικασίας ανάκαμψης του εξαρτημένου και του αλκοολικού. Στην πραγματικότητα, υποστηρίζει, ο αλκοολικός κι ο εξαρτημένος χρειάζεται την προκατειλλημμένη άποψη της πραγματικότητας των AA: «ο αλκοολικός δεν μπορεί να ανεχτεί τα ψύχραιμα, ανιδιοτελή, και, μάλιστα, τα σχεδόν περιστασιακά λογοπαίγνια και τις ερευνητικές ακαδημαϊκές θεωρίες» (1975, p. 7). Ο Wallace εκφράζει την έντονη πεποίθηση ότι τα ουσιοεξαρτώμενα άτομα αναγνωρίζουν διαισθητικά την ανάγκη για ένα σταθερό και διαρκές σύστημα πεποιθήσεων, αν πρόκειται να μείνουν νηφάλια και καθαρά. Ο  Wallace έχει μεγαλύτερη δυσκολία στην κατανόηση και διάκριση της εξίσου λανθασμένης εικόνας της πραγματικότητας του ακαδημαϊκού. Γράφει:

«Κρυμμένες τακτικά κάτω από τη ρητορική της επιστήμης και του επιστημονισμού βρίσκονται οι πραγματικότητες των φοβερά ανεπαρκών οργάνων μέτρησης της προσωπικότητας, οι ακατάλληλες διαδικασίες δειγματοληψίας, οι ανεπαρκείς εργασίες μέτρησης, η ακατάλληλη επιλογή των μεταβλητών για τη μελέτη, η κατάφωρη παραβίαση στατιστικών υποθέσεων, συλλογής  δεδομένων, καταγραφής και ανάλυσης των λαθών και ούτω καθεξής. Υπάρχει καμιά αμφιβολία για την εξαιρετική ποιότητα των περισσότερων ακαδημαϊκών ερευνών; Μένουμε πραγματικά έκπληκτοι όταν βρίσκουν νηφάλιους αλκοολικούς να παραμένουν προσκολλημένοι σε συστήματα πεποιθήσεών τους, όπως ποιητές που πνίγονται στις μεταφορές τους σε μια θάλασσα από σύγχυση; » (1975, σελ. 7).

 

   Η τέχνη της θεραπείας στον εθισμό είναι να ξεπεραστεί η τεράστια άρνηση και αντίσταση -παθητική ή ενεργητική- που διαθέτουν οι περισσότεροι αλκοολικοί και τοξικομανείς. Μια τέτοια στάση στη θεραπεία εγείρει πολλά σημαντικά ηθικά και θεραπευτικά ζητήματα. Ωστόσο, ένας θεραπευτής δεν μπορεί να σταθεί πίσω και να πάρει μια θέση θεραπευτικής ουδετερότητας, γιατί ο χρόνος, η σοβαρότητα της κατάστασης του ουσιοεξαρτώμενου ασθενούς και η έλλειψη κινήτρου παρεμποδίζει την τυπική εξέλιξη της ψυχοθεραπείας που συνήθως λαμβάνει χώρα με τους περισσότερους μη-εθισμένους ασθενείς. Στη θεραπεία του ουσιοεξαρτημένου ασθενή, ο θεραπευτής χρειάζεται να κάνει μια δραματική αλλαγή στην εστίαση και να χρησιμοποιήσει τεχνικές στις οποίες συνήθως έχει λίγη εκπαίδευση ή εμπειρία.

   Ως εκ τούτου, η εργασία με αλκοολικούς και τοξικομανείς απαιτεί από έναν θεραπευτή να αξιολογήσει εκ νέου πολλές από τις συμβατικές και αδιαφιλονίκητες υποθέσεις για την ψυχοθεραπεία. Ενώ όλοι οι επαρκείς θεραπευτές γνωρίζουν ότι είναι σημαντικό να μην πάρουμε αποφάσεις για τους ασθενείς και ότι μια θεραπευτική συμμαχία δεν πρέπει ποτέ να τεθεί σε κίνδυνο με οποιοδήποτε κόστος, είναι σημαντικό να αξιολογηθεί αυτή η στάση κατά την εργασία με έναν αλκοολικό ή εξαρτημένο, ο οποίος παλεύει τη δεδομένη στιγμή με τις αποφάσεις σχετικά με την αποχή κατά τα πρώτα στάδια της ανάκαμψης του. Όπως αναφέρει ο Shore, «οι θεραπευτές που παραμένουν άκαμπτα υποστηρικτικοί, ενώ οι αλκοολικοί συνεχίζουν να αυτοκτονούν μέσω της χρήσης αλκοόλ, πρέπει να επανεξετάσουν τις ηθικές επιπτώσεις της θέσης τους» (1981, σελ. 13.).

   Ο Wallace αναγνωρίζει επίσης τη σημασία του να βοηθηθούν τα άτομα να επιτύχουν μια αυτο-αναφορά της έννοιας του αλκοολικού και, έτσι, να αποκτήσουν ένα σύστημα κατανόησης της συμπεριφοράς τους. Η θεραπεία από την άποψη αυτή είναι σε μεγάλο βαθμό η διδασκαλία μιας «εξωτικής πεποίθησης» της οποίας η πραγματική αξία, που περιγράφει τι συμβαίνει στα άτομα λόγω του εθισμού τους, θεωρείται άσχετη. Η πραγματική της αξία καθορίζεται από το γεγονός ότι:

(1) Εξηγεί το παρελθόν με έναν τρόπο που δίνει ελπίδα για το μέλλον.

(2) Παρέχει έναν τρόπο για τους αλκοολικούς και τοξικομανείς να αντιμετωπίσουν το άγχος, τις τύψεις και τη σύγχυσή τους.

(3) Τους βοηθά με μια συγκεκριμένη συμπεριφορά  -με το να μένουν νηφάλιοι ή καθαροί και να δουλεύουν τα δώδεκα βήματα του προγράμματος- να αλλάξουν τη ζωή τους προς μια επιθυμητή κατεύθυνση.

Όπως λέει ο Wallace, αλκοολικοί και ναρκομανείς έχουν ένα διάστημα ηρεμίας στο οποίο αναγνωρίζουν και κατανοούν ότι δεν είναι όλα τα προσωπικά και κοινωνικά τους προβλήματα αποτέλεσμα της χρήσης της ουσίας.

Ανταμοιβή έναντι Απογοήτευσης

   Ο βαθμός στον οποίο ο θεραπευτής ματαιώνει ή παρέχει ικανοποίηση στον ασθενή είναι ένα από τα θέματα που κυριαρχούν στη θεραπεία της εξάρτησης. Αλκοολικοί και τοξικομανείς ζητούν και απαιτούν ορισμένα επίπεδα ικανοποίησης, για να μπορέσουν να αντέξουν την εγκατάλειψη της πρωτογενούς πηγής της ικανοποίησης -το αλκοόλ και τα ναρκωτικά. Η άποψη της ψυχολογίας του εαυτού για το θέμα αυτό είναι πολύ χρήσιμη προκειμένου να βοηθηθεί ο θεραπευτής να καθορίσει πότε και πόση ικανοποίηση χρειάζεται κατά τη θεραπεία των εξαρτημένων ασθενών. Η τοξικοεξάρτηση, όπως ορίζει η ψυχολογία του εαυτού, είναι το αποτέλεσμα της αποστέρησης της ικανοποίησης των αναπτυξιακά κατάλληλων αναγκών. Το αλκοόλ, τα ναρκωτικά, τα τρόφιμα, το σεξ και άλλες μορφές πιθανής εθιστικής συμπεριφοράς είναι απόπειρες αυτο-επιδιόρθωσης. Ο εξαρτημένος και ο αλκοολικός προσπαθεί να αποκτήσει εξωτερικά ό,τι δεν μπορεί  να του δοθεί εσωτερικά λόγω ανεπαρκειών στην ψυχική δομή. Αυτό δεν σημαίνει ότι οι θεραπευτές θα πρέπει να «αγαπούν τους εξαρτημένους ή τους αλκοολικούς όταν είναι υγιείς». Αυτό όχι μόνο είναι αδύνατο, αλλά και αντι-θεραπευτικό, δεδομένου ότι αυτό είναι ό,τι ο εξαρτημένος ή ο αλκοολικός έχει προσπαθήσει να κάνει συμβολικά μέσα από τις ουσίες. Αντίθετα, το εθισμένο άτομο πρέπει να μάθει πώς να ανέχεται τη ματαίωση, χωρίς την άμεση ικανοποίηση, δεδομένου ότι η ψυχική δομή δημιουργείται μέσα από τη διαχείριση της ματαίωσης σε  ανεκτά επίπεδα.

   Εδώ είναι που η έννοια της βέλτιστης απογοήτευσης είναι απαραίτητη για τον θεραπευτή, όταν ασχολείται με αλκοολικούς και τοξικομανείς. Η υπερβολική ανησυχία παρεμποδίζει την απαραίτητη εμπιστοσύνη και ασφάλεια που απαιτείται για το άνοιγμα, την εξερεύνηση και την αποκάλυψη του εαυτού. Η βέλτιστη ικανοποίηση σημαίνει ότι ο θεραπευτής θα παρέχει αρκετή φροντίδα και συναισθηματική ανταπόκριση μέχρις ότου οι εξαρτημένοι ή αλκοολικοί μπορούν να την παρέχουν οι ίδιοι στον εαυτό τους, χωρίς να επιστρέφουν σε παλιές μεθόδους για την απόκτηση άμεσης ικανοποίησης. Στα πρώιμα στάδια με τη θεραπεία των χρηστών ουσιών απαιτείται  η παροχή περισσότερης ικανοποίηση από τα μετέπειτα στάδια.

   Η έννοια της νόσου και οι θεραπευτικές στρατηγικές που βασίζονται στην αποχή  οι οποίες κυριαρχούν στον τομέα της θεραπείας του εθισμού, συχνά φαίνεται να έρχονται σε αντίθεση με πολλές ψυχοδυναμικές προσεγγίσεις στη θεραπεία. Οι περισσότεροι χρήστες ουσιών δεν μπορούν να ανεχθούν την απογοήτευση και την παλινδρόμηση που προκαλείται στην ψυχοθεραπεία από τις πιο κλασικές ψυχοδυναμικές προσεγγίσεις. Όσοι βρίσκονται στα πρώτα στάδια της ανάκαμψής τους, ανταποκρίνονται περισσότερο σε μια κατευθυντική, πρακτική, μια «μη ανόητη» (“no-nonsense”) προσέγγιση, από ό,τι σε  μια θεραπευτική στάση που περιμένει να αναπτυχθούν σταδιακά τα δυναμικά στη θεραπεία. Οι χρήστες ουσιών συνήθως δεν ανέχονται την παθητικότητα ή την έλλειψη ικανοποίησης. Προκειμένου να αξιοποιηθεί πλήρως η θεραπεία σε αυτόν τον πληθυσμό, απαιτείται η ενεργή συναισθηματική εμπλοκή.

Συναισθηματική Διαθεσιμότητα του Θεραπευτή

   Η αρχική φάση της πρώιμης θεραπείας πρέπει να είναι δομημένη, υποστηρικτική και κατευθυντική. Για να βοηθηθεί ο αλκοολικός ή ο εξαρτημένος να ολοκληρώσει πιο αποτελεσματικά το έργο της αποκατάστασης, ο θεραπευτής πρέπει να προσανατολίσει το μεγαλύτερο μέρος των προσπαθειών του στη δημιουργία ενός συναισθηματικού δεσμού ή στην ανάπτυξη μιας θεραπευτικής συμμαχίας. Η θεραπεία λειτουργεί καλύτερα όταν είναι μια αναζωογονητική εμπειρία. Οι χρήστες ουσιών συνήθως ανταποκρίνονται πιο ευνοϊκά σε έναν θεραπευτή ο οποίος είναι αυθόρμητος, ζωντανός και συμμετοχικός, παρά στο θεραπευτή ο οποίος υιοθετεί την πιο επιφυλακτική στάση της τεχνικής ουδετερότητας που συνδέεται με τις πιο κλασικές προσεγγίσεις στη θεραπεία. Ο πιο διαθέσιμος και εμπλεκόμενος θεραπευτής μπορεί να αντιμετωπίσει τα χαρακτηρολογικά ελλείμματα αυτών των ασθενών που συνεχώς πρέπει να παλεύουν με τα συναισθήματα της πλήξης, της απονέκρωσης, της έλλειψης νοήματος, και το εσωτερικό κενό, που απειλούν να τους κατακλύσουν. Ο πιο παθητικός και αδιάφορος θεραπευτής είναι πιθανό να βιωθεί από το χρήστη ουσιών ως ανασταλτικός, δειλός, βαρετός ή απονεκρωμένος. Αυτό διεγείρει ασυνείδητους φόβους αφανισμού και ανυπαρξίας, οι οποίοι συνδέονται με πρωτόγονες ταυτίσεις. Έτσι, ενισχύονται οι στρεβλώσεις στη μεταβίβαση, οι οποίες με τη σειρά τους αυξάνουν την αντίσταση.

  Ωστόσο, το αυξημένο επίπεδο δραστηριότητας του θεραπευτή δεν σημαίνει ότι είναι υπερβολικά χαρισματικός, διότι αυτό μπορεί να προκαλέσει φόβους εγκόλπωσης, καταστροφική εξιδανίκευση, ανταγωνιστικούς αντιπερισπασμούς και αρχαϊκές συγχωνεύσεις. Επίσης, αυτό δεν σημαίνει ότι ο θεραπευτής ικανοποιεί τον ασθενή με έναν παιδικό τρόπο. Αυτό όχι μόνο είναι μη ρεαλιστικό, αντι-θεραπευτικό, και τελικά αδύνατο, αλλά επίσης τροφοδοτεί  την παιδική αίσθηση μεγαλείου του χρήστη και τα αιτήματα για άμεση ικανοποίηση. Η δημιουργία ενός κλίματος βέλτιστης απογοήτευσης παρέχει τη λεπτή ισορροπία της ικανοποίησης των εξαρτητικών αναγκών του ασθενούς μέχρι να είναι σε θέση να εσωτερικεύει τον έλεγχο πάνω στις δικές του καταστροφικές παρορμήσεις και συναισθήματα.

Δημιουργώντας Ικανότητα Συναισθηματικού Δεσμού

   Υπάρχει μια πολύ λεπτή αλληλεπίδραση μεταξύ της συναισθηματικού δεσμού, ως ασφαλούς καταφυγίου, και της συμπεριφοράς που αναζητά την εγγύτητα. Οι θεωρητικοί του συναισθηματικού δεσμού έχουν από καιρό αναγνωρίσει ένα σημαντικό παράδοξο: ο ασφαλής συναισθηματικός δεσμός απελευθερώνει (Holmes, 1996). Αυτό ισχύει τόσο για τα παιδιά όσο και για τον ασθενή, ο οποίος έχει μια σταθερή θεραπευτική συμμαχία με τον θεραπευτή του. Ακριβώς όπως το παιδί που έχει ασφαλή συναισθηματικό δεσμό θα κινηθεί σε μεγαλύτερες αποστάσεις από τον άνθρωπο που το φροντίζει, θα πάρει περισσότερα ρίσκα εξερευνώντας το περιβάλλον, έτσι κι ο ασθενής με ασφαλή δεσμό θα πάρει περισσότερα ρίσκα στη θεραπεία, διερευνώντας τον εσωτερικό του κόσμο πιο εύκολα.

   Το να βοηθηθούν οι εξαρτημένο και οι αλκοολικοί να μάθουν πώς να διαπραγματεύονται τις απαιτήσεις του δεσμού και της αμοιβαιότητας στα τελευταία στάδια της αρχικής αποκατάστασης, είναι σημαντικό και για έναν ακόμα λόγο. Οι υποτροπές είναι πάντα το κύριο μέλημα σε αυτό το στάδιο της θεραπείας και συχνά σχετίζονται με δυσκολίες στη ρύθμιση του συναισθήματος. Οι χρήστες ουσιών συνήθως αδυνατούν να χρησιμοποιήσουν τα συναισθήματά τους ως σήματα και οδηγούς στη διαχείριση ή την προστασία τους από την αστάθεια και το χάος του εσωτερικού τους κόσμου. Αυτή η διαταραχή στη ρύθμιση του συναισθήματος εκδηλώνεται ως «μια αδυναμία να εντοπίσουν και να λεκτικοποιήσουν τα συναισθήματα, μια έλλειψη ανοχής στη διαχείριση του άγχους και της κατάθλιψης, μια ανικανότητα να ρυθμίζουν τα συναισθήματα .... και ακραίες εκδηλώσεις του συναισθήματος, όπως υπομανία, φοβικές-αγχωτικές καταστάσεις, πανικός και αστάθεια» (Khantzian, 1982, σελ. 590). Αν επιστρέψουν στη χρήση ουσιών, θα επιδεινωθεί ακόμη περισσότερο η ικανότητά τους για αυτορρύθμιση.

Αλεξιθυμία

   Το μεγαλύτερο μέρος των αρχικών προσπαθειών στη θεραπεία πρέπει να αποσκοπεί στο να βοηθηθεί ο χρήστης ουσιών να διευκολυνθεί στη ρύθμιση των συναισθημάτων του, με το να τα ονομάζει και να τα καθρεφτίζει, όταν βιώνονται στη θεραπεία. Ο αρχάριος  θεραπευτής σύντομα θα μάθει ότι οι χρήστες ουσιών χρειάζονται βοήθεια για να εξοικειωθούν με τα συναισθήματά τους. Δεν έχουν δυσκολία μόνο στο να τα αναγνωρίζουν, αλλά είναι και εμφανώς ανεπαρκείς στο να τα επικοινωνήσουν στους άλλους. Το μεγαλύτερο μάθημα που πρέπει να μάθει ο χρήστης είναι ότι τα συναισθήματα δεν είναι μόνο ζωτικής σημασίας για την κατανόηση του εαυτού, αλλά και ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των συναισθημάτων των άλλων, για τη διαπραγμάτευση με όλες τις μορφές οικειότητας στις διαπροσωπικές σχέσεις.

   Η αλεξιθυμία έχει αναγνωριστεί ως ένα χαρακτηριστικό μοτίβο, ενδεικτικό της έλλειψης ικανότητας στο να κατονομάσει κάποιος και να χρησιμοποιήσει τα συναισθήματά του. Η αδυναμία των αλκοολικών και των ουσιοεξαρτημένων να λεκτικοποιήσουν τα συναισθήματά τους οδηγεί στη σωματοποίηση της συναισθηματικής ανταπόκρισης. Κατά συνέπεια, ο χρήστης ουσιών είναι αντιμέτωπος κυρίως με αισθήσεις και όχι με συναισθήματα. Αυτές οι φυσιολογικές αισθήσεις δεν είναι χρήσιμες ως ενδείξεις, αλλά παραμένουν οδυνηρά πιεστικές. Οι επώδυνες συναισθηματικές καταστάσεις γίνονται αντιληπτές ως προς την έντονη ενόχληση που προκαλούν και όχι ως προς την «ιστορία πίσω από τα συναισθήματα». Οι χρήστες ουσιών διαθέτουν μια εντυπωσιακή ανικανότητα να αρθρώσουν λόγο για τα πιο ενοχλητικά και σημαντικά συναισθήματά τους. Τα περισσότερα, αν όχι όλα τα συναισθήματά τους, μεταφράζονται σε παράπονα για σωματική δυσφορία και έντονη επιθυμία. Το αλκοόλ και τα ναρκωτικά χρησιμοποιούνται για να μπλοκάρουν αυτή την επίδραση, αποτρέποντας τον χρήστη ουσιών από το να ερμηνεύσει και να ανταποκριθεί σε αυτό το σήμα. Ο Krystal (1982) αναφέρει ότι αυτό καταλήγει σε «μια μείωση της ικανότητας για δημιουργική φαντασία. Η σκέψη γίνεται εργαλειακή, κοινότοπη και βαρετή. Η ικανότητα για ενσυναίσθηση με την ανάπτυξη της χρήσιμης μεταβίβασης είναι σοβαρά μειωμένη» (p.614).

   Η πρόσφατη εργασία της θεωρίας του δεσμού και της ψυχολογίας του εαυτού έχουν διδάξει ότι δυσλειτουργικές μορφές συναισθηματικής πρόσδεσης παρεμβαίνουν στην ικανότητα ενός ατόμου να αντλεί ικανοποίηση από τις διαπροσωπικές σχέσεις, και δημιουργούν εσωτερικά μοντέλα επεξεργασίας που διαιωνίζουν αυτήν τη δυσκολία. Εμπειρίες που σχετίζονται με  πρώιμες αναπτυξιακές αποτυχίες προκαλούν σε κάποια άτομα ευαλωτότητα που ενισχύει εθιστικές συμπεριφορές, οι οποίες είναι άστοχες προσπάθειες αυτο-επιδιόρθωσης. Η έλλειψη ικανοποίησης των, σύμφωνων με την ηλικία, αναπτυξιακών αναγκών οδηγεί τον χρήστη ουσιών σε μια συνεχή αναζήτηση για κάτι «εκεί έξω» που μπορεί να αντικαταστήσει αυτό που λείπει «εδώ μέσα».

   Η ακόλουθη βινιέτα απεικονίζει τη ματαιότητα της προσπάθειας θεραπείας με έναν εν ενεργεία αλκοολικό. Η προσήλωσή στις ουσίες επηρεάζει την ικανότητά για δημιουργία ή διατήρηση μιας θεραπευτικής συμμαχίας.

   Ο Μάικ, ένας 52χρονος εξαρτημένος και θύμα σεξουαλικής κακοποίησης, βρισκόταν μέσα-έξω από τη θεραπεία και τους Ανώνυμους Αλκοολικούς για σχεδόν τριάντα χρόνια με μικρή βελτίωση ή επιτυχία. Η μόνη μακροπρόθεσμη σχέση που είχε διατηρήσει όλη αυτή την περίοδο ήταν 25 χρόνια γάμου με μια γυναίκα την οποία έκανε να υποφέρει, και η οποία αντλούσε μεγάλη χαρά υπενθυμίζοντάς του πόσο άθλια έκανε τη ζωή της. Παρά τις συχνές συστάσεις να αναζητήσουν θεραπεία ζεύγους, η σύζυγος αρνιόταν λέγοντας ότι «δεν ήταν αυτή το πρόβλημα, αυτός ήταν». Μια σοβαρή κι επίμονη ενδοβολή αυτο-ενοχοποίησης, που προέκυπτε από τη σεξουαλική κακοποίηση, τον εμπόδιζε από το να κάνει οποιουδήποτε είδους σχέση, εκτός από σαδομαζοχιστικές. Μετά από ένα Σαββατοκύριακο με σοβαρή κατάχρηση αλκοόλ που παραλίγο να τον σκοτώσει, ο Mάικ πείστηκε τελικά να μπει σε μια ομάδα θεραπείας. Μετά από τρεις μήνες αποχής, ο Mάικ άρχισε σταδιακά να δένεται περισσότερο με την ομάδα. Με τη βοήθεια των άλλων μελών της ομάδας, άρχισε να διερευνά την καταστροφική φύση όλων των σχέσεών του, και ειδικά αυτής με τη σύζυγό του. Σύντομα έγινε προφανές ότι «η Αγία Σάλι» θα μπορούσε να διατηρεί τη θέση της ως «η καλή» όσο ο Mάικ διατηρούσε τη θέση του ως «ο κακός». Καθώς ο Mάικ δενόταν περισσότερο με την ομάδα και ανέπτυσσε νέου είδους σχέσεις, η σύζυγός του γινόταν πιο καταθλιπτική και τελικά ζήτησε ατομική θεραπεία. Κατά τη διάρκεια των επόμενων τριών μηνών ο Mάικ συνέχισε να παρουσιάζει σημαντική βελτίωση, παραμένοντας νηφάλιος και αναπτύσσοντας έναν νέο και σημαντικό ρόλο στην ομάδα. Κάθε φορά που η ομάδα παρασυρόταν από επιπολαιότητα ή προσχηματικότητα, αναλάμβανε την ευθύνη να κρατηθεί η ομάδα στο στόχο της και ενθάρρυνε τα μέλη να συνεχίσουν να λαμβάνουν σοβαρά υπόψη τους την ανάκαμψή τους και να παραμένουν ειλικρινείς ο ένας με τον άλλον. Όλο αυτό άλλαξε ξαφνικά ένα βράδυ, όταν ο Mάικ, καταρρακωμένος, ανακοίνωσε στην ομάδα ότι η σύζυγός του μόλις είχε διαγνωστεί με καρκίνο του μαστού. Κατά τη διάρκεια μιας θυμωμένης αντιπαράθεσης, τον κατηγόρησε για την κατάστασή της και του ούρλιαζε «το ότι πίνεις μου προκαλεί τόσο πολύ άγχος που έκανα καρκίνο, εσύ φταις για όλα!». Παρά τον παραλογισμό των κατηγοριών της, ο εν τη γενέσει «καλός εαυτός» του Mάικ δεν μπορούσε να αντέξει τη λεκτική επίθεσή της. Μέσα σε δύο εβδομάδες, υποτροπίασε. Μετά την υποτροπή, η συμπεριφορά του και η σχέση του με την ομάδα και τα μέλη της άλλαξε δραματικά. Αποσύρθηκε και αποστασιοποιήθηκε συναισθηματικά από την ομάδα, ενώ έλειπε σε όλο και περισσότερες συνεδρίες. Κάθε φορά που εμφανιζόταν, είτε βαριόταν είτε ήταν κατηφής, και συχνά επέκρινε τα μέλη της ομάδας, λέγοντάς τους «να σταματήσουν να κλαψουρίζουν και να λυπούνται τον εαυτό τους». Το ενθουσιώδες και ενεργό άτομο είχε πλέον αντικατασταθεί από έναν απομονωμένο, υποτιμητικό άνθρωπο που ήταν εγωκεντρικός και έδειχνε πλήρη αδιαφορία για τα συναισθήματα ή τις δυσκολίες των άλλων. Η ομάδα προσπάθησε ανεπιτυχώς τους επόμενους δύο μήνες να αποκαταστήσει τη σχέση της μαζί του και ενθάρρυνε την επιστροφή του στους ΑΑ και στην αποχή. Εκείνος, όμως, σταδιακά απομακρύνθηκε από την ομάδα και επέστρεψε στην παλιά σχέση του με τη σύζυγό του, η οποία επίσης είχε σταματήσει την ατομική θεραπεία.

 Τραυματικός Δεσμός (Trauma Bonding)

   Όσο ο αλκοολικός παραμένει συνδεδεμένος με το αλκοόλ, δεν θα είναι σε θέση να δημιουργήσει μια θεραπευτική συμμαχία. Μερικές φορές, για να δημιουργηθεί η δυνατότητα για συναισθηματικό δεσμό δεν απαιτείται τίποτα περισσότερο από το να επωφεληθούμε από ένα πολύ γνωστό γεγονός: ότι το σύστημα συναισθηματικού δεσμού ενός ατόμου ανοίγει κατά τη διάρκεια μιας κρίσης. Η κατάχρηση ουσιών και οι επείγουσες καταστάσεις συνήθως πηγαίνουν χέρι-χέρι. Αν ο θεραπευτής είναι υπομονετικός και δεν κάνει τίποτα για να επηρεάσει αυτή τη διαδικασία, οι συνέπειες της χρήσης του αλκοόλ και των ναρκωτικών τελικά θα παράσχουν στους χρήστες μια ευνοϊκή θεραπευτική ευκαιρία. Οι AA το ονομάζουν «πιάνουν πάτο». Η τέχνη της επιτυχούς θεραπείας στα πρώτα στάδια με τα εξαρτημένα άτομα που αρνούνται να δεχθούν τη διάγνωσή τους ή με τους αλκοολικούς που παραμένουν στην άρνηση, είναι να ενθαρρυνθούν, ήπια, να εξετάσουν τις συνέπειες της χρήσης χωρίς να καταστραφεί η θεραπευτική συμμαχία. Εκμεταλλευτείτε κάθε ευκαιρία για να «αναπλαισιώσετε» το πρόβλημα που παρουσιάζουν ώστε να τους βοηθήσετε να δουν ότι οι περισσότερες από τις δυσκολίες τους είναι το αποτέλεσμα της χρήσης. Η βασική ώθηση στη θεραπείας για την εξάρτηση είναι το να μπορέσει ο χρήστης να αντιληφθεί και να κατανοήσει τη σχέση μεταξύ των σημερινών δυσκολιών στη ζωή του και της χρήσης ναρκωτικών ή αλκοόλ.

Πρόληψη υποτροπής

   Ο δρόμος προς την ανάκαμψη απαιτεί μια προσεκτική ισορροπία μεταξύ συναισθηματικής απελευθέρωσης και συναισθηματικής συγκράτησης. Δεδομένου ότι οι απότομες αλλαγές στη συναισθηματική κατάσταση μπορεί να είναι δυνητικά καταστροφικές, χρειάζεται ήπια διαχείριση στα συναισθήματα των χρηστών ουσιών, έως ότου αποκτήσουν αρκετή νηφαλιότητα και  συναισθηματική σταθερότητα να αντέξουν μια πιο προσεκτική ματιά στον εαυτό τους. Η πιθανότητα για υποτροπή είναι αυξημένη οποτεδήποτε ο χρήστης ουσιών αισθάνεται πάρα πολύ καλά ή πολύ άσχημα, πολύ γρήγορα. Το να αισθάνεται πολύ καλά πολύ γρήγορα, είναι συχνά ένα σημάδι ότι οι παλιές ναρκισσιστικές άμυνες έχουν επιστρέψει και ο χρήστης ουσιών σύντομα θα σκεφτεί, «το’ κανα γαργάρα τελικά, είμαι ξεχωριστός, είμαι διαφορετικός.» Από την άλλη πλευρά, το να αισθάνεται πολύ άσχημα οδηγεί πάρα πολύ γρήγορα στο «δεν δίνω δεκάρα. Θα μπορούσα κάλλιστα να κάνω χρήση, αυτό δεν έχει πλάκα», υποδεικνύοντας ότι η αποχή έχει γίνει ανυπόφορη και η χρήση της ουσίας είναι η μόνη διαφυγή από την έντονη δυσφορία που κυριαρχεί κατά την ανάκαμψη.

    Ενώ η πρόληψη των υποτροπών είναι ένα κρίσιμο μέρος του σταδίου συντήρησης της αλλαγής, χρειάζεται μια συνεχής εστίαση για τη διακοπή της χρήσης. Οι υποτροπές είναι αναπόφευκτες για τους περισσότερους, αν όχι όλους τους αλκοολικούς και  τους τοξικομανείς. Μπορούν να είναι πολύτιμες εμπειρίες μάθησης, αν εξεταστούν κατάλληλα και  ενσωματωθούν. Μένοντας στενά συνδεδεμένος με άλλους τοξικομανείς και αλκοολικούς στο πρόγραμμα των «δώδεκα βημάτων», ο εξαρτημένος θα εξασφαλίσει ότι το να μάθει από τις υποτροπές δεν πρέπει πάντα να γίνει με προσωπική επιβάρυνση, αφού όλοι έχουν την ευκαιρία να μάθουν βλέποντας ο ένας τις υποτροπές του άλλου. Σύντομα μαθαίνουν ότι οι υποτροπές ακολουθούν ένα προβλέψιμο και αναγνωρίσιμο μοτίβο. Το γεγονός αυτό είναι ζωτικής σημασίας, δεδομένου ότι οι υποτροπές μπορεί συχνά να είναι μοιραίες. Ο θεραπευτής μπορεί να παρέχει πληροφορίες και τη βασική κατεύθυνση για να εξηγήσει τα τυπικά προειδοποιητικά σημάδια της υποτροπής, βοηθώντας έτσι στην πρόληψη ή την ελαχιστοποίηση των επιπτώσεων. Όσο σημαντικές κι αν είναι αυτές οι πληροφορίες, δεν προσφέρουν τίποτα μπροστά στον αντίκτυπο και τη συναισθηματική μάθηση που δίνει η παρακολούθηση ενός συν-εξαρτημένου ή αλκοολικού στις αρχές της δίνης μιας υποτροπής.

   Ο Σαμ ήταν νηφάλιος για λίγο περισσότερο από τρεις μήνες και είχε κάνει «ενενήντα-στις-ενενήντα» (ενενήντα συνεδριάσεις σε ενενήντα ημέρες) όπως ο συμπαραστάτης του (sponsor) τού είχε προτείνει. Ακολουθώντας πιστά όλες τις συστάσεις των ΑΑ, ο Σαμ εργαζόταν ενεργά σε κάθε ένα από τα βήματα του προγράμματος, και διάβαζε το «μεγάλο βιβλίο» των ΑΑ. Παρά τις φιλότιμες προσπάθειές του, ο Σαμ είχε κατέβει από το «ροζ σύννεφο» που βιώνουν πολλοί αλκοολικοί κατά τα πρώτα στάδια της ανάκαμψης και βίωνε πιο παρεμβατικές σκέψεις σχετικά με το αλκοόλ. Ομολόγησε αυτές τις δυσκολίες ένα απόγευμα στον συμπαραστάτη του, ο οποίος απάντησε: «Καλά, ίσως ήρθε η ώρα να κάνεις μια μικρή δουλειά σχετικά με τα “δώδεκα-βήματα”. Μόλις πριν λίγο μου έκαναν μια κλήση και θα πάω να δω κάποιον που είναι σε άσχημη υποτροπή. Γιατί δεν έρχεσαι μαζί;»

«Δώδεκα-βήματα;». Η φωνή του Σαμ ήταν γεμάτη έκπληξη και ανησυχία.«Νομίζεις ότι είμαι έτοιμος να βοηθήσω κάποιον άλλον;»

Ο συμπαραστάτης του γέλασε. «Νομίζω ότι η βοήθεια θα είναι αντίστροφη. Θυμήσου, τα “δώδεκα βήματα” είναι για να κρατιέσαι εσύ νηφάλιος, όχι ο άλλος.»

«Τι;» ψέλλισε ο Σαμ. «Δεν καταλαβαίνω. Πώς μπορεί να με βοηθήσει ένα τηλεφώνημα που αφορά στα δώδεκα-βήματα;»

«Έλα μαζί μου», τον διακόπτει ο συμπαραστάτης του. «Ίσως το ανακαλύψεις».

Πήγαν σε ένα απομακρυσμένο μέρος της πόλης και στάθμευσαν μπροστά από ένα από τα πιο σκοτεινά σπίτια που είχε δει ποτέ ο Σαμ.  O Σαμ ακολούθησε τον συμπαραστάτη του σε μια ετοιμόρροπη σκάλα κάτω από έναν αμυδρά φωτισμένο, σκοτεινό διάδρομο μέχρι να βρουν το δωμάτιο που έψαχναν.

Ο συμπαραστάτης χτύπησε την πόρτα.

«Ποιος στο διάολο είναι εκεί;» γκρίνιαξε μια περίεργη φωνή.

«Εγώ είμαι Πιτ, ο Μπομπ Κράμερ».

«Οι πόρτες δεν είναι κλειδωμένες» απάντησε η φωνή.

   Η δυσωδία του δωματίου εισέβαλε στα ρουθούνια του Σαμ μόλις ο  συμπαραστάτης του άνοιξε την πόρτα. Με το που μπήκαν στο δωμάτιο, ο Σαμ έμεινε αποσβολωμένος από το θέαμα μπροστά του.

   Στην άκρη του βρώμικου κρεβατιού του, φορώντας μόνο το λερωμένο με ούρα εσώρουχό του, καθόταν ένα αναμαλλιασμένο μεθυσμένο πλάσμα, το πιο αξιολύπητο δείγμα ανθρώπου που ο Σαμ είχε δει εδώ και χρόνια. Το δυστυχισμένο αυτό πλάσμα είχε κάνει εμετό σε όλη την μπλούζα του και ξηρός εμετός υπήρχε στα δόντια του και στο αξύριστο πρόσωπό του. Αποτσίγαρα και άδεια μπουκάλια κρασιού ήταν διασκορπισμένα στο δωμάτιο. Πριν προλάβει να αντιδράσει ο συμπαραστάτης του Σαμ ή ο μεθυσμένος στο κρεβάτι, ο Σαμ κυριεύθηκε από μια αυθόρμητη αντίδραση.

   Ο Σαμ έσπρωξε τον συμπαραστάτη του, διέσχισε το δωμάτιο και άρπαξε το χέρι του ανθρώπου, σε μια έντονη χειραψία. «Θέλω να σε ευχαριστήσω. Βλέποντάς σε σ’ αυτήν την κατάσταση, ξέρω με σιγουριά ότι δεν θα πιω, τουλάχιστον για τις επόμενες είκοσι τέσσερις ώρες».

Ελλείμματα Χαρακτήρα

   Εκτός από τη «φυσική αλλεργία» στο αλκοόλ που προτείνει το μοντέλο της νόσου του αλκοολισμού, οι αλκοολικοί φέρονται να έχουν μια αλκοολική προσωπικότητα, η οποία περιγράφεται ως ανώριμη και εγωκεντρική. Είναι πνευματικά άρρωστοι, ενώ η αφελώς εγωιστική και εγωκεντρική προσωπικότητά τους εμποδίζει οποιαδήποτε σχέση εκτός από τις ψεύτικες και επιφανειακές ή τη σχέση με μια «ανώτερη δύναμη». Ενώ η κοινωνία έχει συνδέσει άρρηκτα το αλκοόλ με τον αλκοολικό, οι AA επιμένουν στο διαχωρισμό τους. Οι AA υποστηρίζουν ότι ένα άτομο μπορεί να είναι αλκοολικό είτε πίνει είτε όχι, και ότι η συμπεριφορά του μπορεί να είναι ενός τυπικού αλκοολικού, ακόμη κι αν δεν πίνει για χρόνια. Οι AA, συνεπώς, γνωρίζουν ότι πολλοί πότες, ακόμη και βαρείς πότες, δεν είναι απαραίτητα αλκοολικοί. Ο αλκοολισμός από την οπτική του προγράμματος είναι ένας συνολικός τρόπος ζωής ή τρόπος ύπαρξης και δράσης στον κόσμο, εντός του οποίου η κατάχρηση αλκοόλ δεν είναι παρά ένα συστατικό, αν και το πιο σημαντικό συστατικό. Η εξάλειψη του ποτού είναι ένα απαραίτητο πρώτο μέλημα, αλλά είναι μόνο το πρώτο βήμα για την τροποποίηση άλλων σημαντικών πτυχών ενός συνολικά δυσλειτουργικού τρόπου ζωής. Δεν είναι ασυνήθιστο να ακούσεις τα μέλη των ΑΑ να αναφέρονται σε κάποιον ο οποίος έχει σταματήσει να πίνει, αλλά εξακολουθεί να διατηρεί τον δυσλειτουργικό τρόπο ζωής, ως «στεγνό πότη».

   Από την άποψη αυτή, ο αλκοολισμός θεωρείται κάτι περισσότερο από απλώς υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ. Αυτός είναι ο λόγος που οι AA πιστεύουν ότι η κατανάλωση αλκοόλ δεν μπορεί να περιοριστεί χωρίς την αντιμετώπιση και τη θεραπεία της υπόλοιπης διαταραχής της προσωπικότητας του αλκοολικού. Η δυσκολία που έχουν πολλοί με την προσέγγιση των AA επικεντρώνεται στο θέμα της αναγκαιότητας της συνολικής αποχής. Αν και πολλοί θεραπευτές εξακολουθούν να θεωρούν τον αλκοολισμό ως μία κομβική διαταραχή που θα μπορούσε να εξαλειφθεί ή να κοπεί όπως θα κόψεις ένα χαλασμένο σημείο από ένα κατά τα άλλα καλό μήλο, οι AA το θεωρούν ως το κύριο ζήτημα που πρέπει να αντιμετωπιστεί με την πρώτη. Η αποχή από το αλκοόλ είναι το πρώτο βήμα που απαιτείται για να σπάσει ο αλκοολικός τρόπος ζωής. Μόνο αφού εξασφαλιστεί η αποχή, μπορούν οι αλκοολικοί να μάθουν να εστιάζουν στην χαρακτηρολογική αλλαγή της προσωπικότητάς τους.

   Μέσα σε αυτό το σύστημα, οποιαδήποτε στιγμή, τα άτομα είναι υγιή ή μη- υγιή, αναλόγως με το ποιο σύστημα είναι κυρίαρχο. Το ποτό, απλώς, ενισχύει την κυριαρχία τού μη υγιούς τρόπου ζωής του αλκοολικού έναντι τού υγιούς. Όπως οι AA αναγνωρίζουν, οι αλκοολικοί είναι απομονωμένοι πνευματικά και μπορούν να σχετιστούν με τους άλλους μόνο σε ένα επιφανειακό επίπεδο. Δεν μπορούν να αυτοπροσδιοριστούν, διότι η ύπαρξή τους ελέγχεται και επισκιάζεται από το αλκοόλ. Ο αλκοολισμός καθιστά αδύνατη τη συσχέτιση με οποιονδήποτε ή οτιδήποτε με ουσιαστικό τρόπο.

O αυτοπροσδιορισμός του εαυτού ως αλκοολικού

   Όσο μεγάλη σημασία αποδίδει ο Thune στην αφήγηση της ζωής κάποιου σε μια συνάντηση των ΑΑ, τόσο σημαντικό στοιχείο της ανάκαμψης σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασης θεωρεί και τη συνεχή σύσταση του εαυτού ως αλκοολικού. Κάθε αυτο-διακήρυξη «Είμαι αλκοολικός», είναι μια συνεχής υπενθύμιση για τα μέλη των ΑΑ ότι απέχουν μόνο ένα ποτό από το να γίνουν το άτομο που ήταν κάποτε. Αυτή είναι μια πολύ συγκεχυμένη κατάσταση για εκείνους των οποίων το ενδιαφέρον για τους AA είναι μόνο παροδικό, επιφανειακό ή καθαρά θεωρητικό. Αδυνατούν να κατανοήσουν τη μεγάλη σημασία αυτού του τελετουργικού. Οι επικριτές των AA συχνά κάνουν ειδική αναφορά στην επιμονή να αυτοπαρουσιάζονται όλα τα μέλη των AA ως αλκοολικοί. Άτομα εκτός των AA  ερμηνεύουν το γεγονός αυτό ως υποτιμητικό, που χρησιμεύει μόνο ως σταθερή αρνητική υπενθύμιση των αδυναμιών του αλκοολικού. Δεν καταλαβαίνουν πώς μια τέτοια υποχρέωση από το πρόγραμμα των AA μπορεί να κάνει τα πάντα, εκτός του να αφήνει τους αλκοολικούς να έχουν μια αίσθηση συνεχούς εξευτελισμού και απώλειας αυτοσεβασμού. Αντίθετα, τα μέλη των ΑΑ που αυτοπαρουσιάζονται ως αλκοολικοί το κάνουν γιατί με τον τρόπο αυτό μεταφέρουν ένα σημαντικό μήνυμα στον εαυτό τους, κάθε φορά που σηκώνονται και κάνουν μια τέτοια διακήρυξη. Ο αυτοπροσδιορισμός των αλκοολικών μεταφέρει πολύ περισσότερες πληροφορίες για τον αλκοολικό στους ΑΑ από ό,τι για ένα άτομο έξω από το πρόγραμμα που ορίζει τον εαυτό του ως κάποιον που ήπιε μια φορά πάρα πολύ. Ο όρος «αλκοολικός» σημαίνει όλα εκείνα (εγωκεντρική συμπεριφορά, αρνητική στάση, διεφθαρμένες αξίες) από  τα οποία πρέπει να προφυλαχθούν τα μέλη των AA, αν θέλουν να διατηρήσουν μία υγιή νηφαλιότητα. Με τη συνεχή χρήση του αυτο-ορισμού ως αλκοολικού, τα μέλη των ΑΑ εννοούν αυτόματα το αντίθετο, που είναι όλα όσα πρέπει να επιτύχει ένα υγιές, νηφάλιο  και σε ανάκαμψη μέλος των ΑΑ. Έτσι, υπενθυμίζεται στα μέλη των ΑΑ, με κάθε δήλωση του εαυτού τους ως αλκοολικών, ότι είναι απλώς ένα ποτό μακριά από το να χάσουν ό,τι έχουν γίνει, δηλαδή ένα πρόσωπο του οποίου οι αξίες, οι στάσεις και η συμπεριφορά είναι το ακριβώς αντίθετο από αυτά του αλκοολικού.

   Από την άποψη αυτή, η ανακάλυψη του προσωπικού νοήματος και η εμπειρία των κοινών αφηγήσεων μεταξύ αλκοολικών της ίδιας ομάδας χρησιμεύουν στο να επιβεβαιωθει ο συναισθηματικός δεσμός. Ακριβώς όπως με σωστή θεραπεία οι αλκοολικοί και τοξικομανείς, που έχουν μόλις ανακάμψει, μαθαίνουν πώς να αποκτούν «καλύτερη αίσθηση» του εαυτού τους και της χρήσης της ουσίας. Οι αφηγήσεις παρέχουν ένα όριο που εμπεριέχει (containing boundary) και μια αίσθηση συνέχειας στο χρόνο -μια κίνηση από το παρελθόν, όσο οδυνηρό κι αν είναι, μέσω του παρόντος προς το μέλλον. Καθώς η νηφαλιότητα σταθεροποιείται με την πάροδο του χρόνου, αλκοολικοί και τοξικομανείς όχι μόνο μπορούν καλύτερα να εξετάσουν τον τρόπο που η χρήση της ουσίας επιδείνωσε τις δυσκολίες στη ζωή τους, αλλά και το πώς οι δυσκολίες τους με τη συναισθηματική σύνδεση συνέβαλαν στη χρήση ουσιών.

  

Βιβλιογραφικές αναφορές

Brown, S. (1985). Treating the alcoholic: A developmental model of recovery. New York: John Wiley & Sons.

Brown, S. & Yalom, I. (1977). Interactional group psychotherapy with alcoholic patients. Journal of Studies on Alcohol, 38, 426-456.

Durant, W. (1926). Story of Philosophy. New York: Simon & Schuster.

Flores, P. (1982) Modification of Yalom’s interactional group therapy model as a mode of treatment for alcoholism.Group, 6, 3-15.

Flores, P. (1997). Group psychotherapy with addicted populations: An integration of   twelve-step and psychodynamic theory. Binghampton, NY: Haworth press.

Flores, P. & Mahon, L. (1993). The treatment of addiction in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 43, 143-156.

Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., et al. (1994). The theory and practice of resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry 35:231-257.

Grant, I., Reed, R., & Adams, K. (1980). Alcohol & drug related brain disorder: Implications for neuropsychological research. Journal of Clinical Neuropsychology, 2(4), 321-331.

Holmes, J. (1996) Attachment, Intimacy, Autonomy. Using attachment theory in adult psychotherapy. Northdale, NJ. Jason Aronson, Inc.

Kaufman, E. & Reoux, J. (1988). Guidelines for the successful psychotherapy of substance abusers.American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 14, 199-209.

Kelly, G. (1963). A theory of personality. The psychology of personal constructs. New York: W. W. Norton & Co.

Kemker, S. S., Kibel, H. D., & Mahler, J. C. (1993). On becoming oriented to inpatient treatment: Inducing new patients and professionals to recovery movement. International Journal of Group Psychotherapy, 43, 285-302.

Khantzian, E. J., Halliday, K. S., & McAuliffe, W. E. (l990).Addiction and the     vulnerable self. New York: Guilford Press.

Krystal, H. (1982). Character disorders: Characterological specificity and the alcoholic. In: M. E. Pattison & E. Kaufman (Eds.), Encyclopedic handbook of alcoholism (607-618). New York: Gardner Press.

Kurtz, E. (1979). Not-God: A history of Alcoholics Anonymous. Center City, MN: Hazelden.

Laing, R. (1969). The self and others. London: Tavistock Publications.1-3.

Madsen, W. (1974). The American alcoholic. Springfield, Il: Charles C. Thomas.

Main, M. (1991). Metacognitive knowledge, metacognitive monitoring, and singular vs. multiple models of attachment. In Attachment Across the life Cycle, ed. C. Parkes, et al. London: Routledge.

Matano. R. A. & Yalom, I. (1991) Approaches to chemical dependency. Chemical dependency & interactive group therapy – a synthesis. International Journal of Group Psychotherapy, 41, 269-294.

Parsons, O. A. & Farr, S. P. (1981). The neuropsychology of alcohol & drug use. In S. B. Felskov & T. J. Boll (Eds.), Handbook of clinical neuropsychology (320-365). New York: John Wiley & Sons.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M. Hersen, R. M. Eisler, & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification, Vol. 28 (184-214). Sycamore, Il: Sycamore Press.

Ryan, C. & Butters, N. (1980). Further evidence for a continuum of impairment encompassing male alcoholic Korsakoff patients and chronic alcoholic men. Alcoholism, 4, 190-198.

Shore, J. J., (1981). Use of paradox in the treatment of alcoholism. Health and Social Work, 38, 11-20.

Vannicelli, M. (1992). Removing the road blocks: Group psychotherapy with substance abusers & family members. New York: The Guilford Press.

Wallace, J. (1978) Working with the preferred defense structure of the recovering alcoholic. In S. Zimberg, J. Wallace & S. Blume (Eds.) Practical approaches to alcoholism psychotherapy. (pp. 19-29). New York: Plenum Press.

Wallace, J. (1984). Myths and misconceptions about Alcoholics Anonymous! New York: AA World Services.

Washton, A. M. (1992) Structured outpatient group therapy with alcohol & substance abusers. In J. Lowinson, P. Ruiz, & R. Millman (Eds), Substance abuse: A comprehensive textbook. (2nd ed), 509-519, Baltimore, MD. Williams & Wilkens.

Wells, H. L. (1982).Chronic brain disease: An update on alcoholism, Parkinson’s disease, and dementia. Hospital and Community Psychiatry, 33(2), 111-126.