Articles

Laura RoccchiettaTofani

Μετάφραση: Δημήτρης Κόκκαλης

 


 Νευροψυχιατρική Μονάδα, Νοσοκομείο της Ivrea (TO), ASLTO4, Ιταλία

 

Περίληψη

Η έρευνα της ACE απέδειξε ότι οι δυσμενείς εμπειρίες, μεταξύ των οποίων και η φτώχεια, έχουν μια επί μακρόν διατηρούμενη επίδραση στην υγεία, σε συμπεριφορές και τις δυνατότητες του ζην. Η επίπτωση της στέρησης πηγών στη διαδικασία προσαρμογής στην πραγματικότητα, με συσσώρευση στρες και τραυματικών συστατικών, υπήρξε θέμα για πολλές μελέτες και η ΠΟΥ δήλωσε ότι η φτώχεια αποτελεί τον πρώτο παράγοντα κινδύνου προς αντιμετώπιση, για να υποστηριχθεί η φυσική και ψυχική υγεία. Το άρθρο αναλύει δεδομένα από στατιστικές και διαφόρων ειδών στοιχεία από βιβλιογραφική ανασκόπηση για τη φτώχεια και για τις μεσολαβούσες μεταβλητές μεταξύ της φτώχειας, της ψυχοκοινωνικής προσαρμογής και της ψυχικής δυσφορίας, για να προσδιορίσει τα ατομικά και οικογενειακά «στοιχεία-κλειδί» που χρειάζεται να λάβουμε υπ’ όψη για μια χρήσιμη δημιουργία -σχετικών με το θέμα- εννοιών και ενός καλού θεραπευτικού πλάνου.

Βασισμένο στην κλινική εμπειρία της συγγραφέως σε μια Νευροψυχιατρική Μονάδα για Παιδιά και Εφήβους, προτείνονται παρεμβάσεις που σηματοδοτούν χαρακτηριστικά ζητήματα όπως τον διαγενεακό τρόπο ζωής που θεωρεί φυσιολογική την κατάσταση μόνιμου οικονομικού επείγοντος, τη ντροπή, την απελπισία και τον αντιδραστικό θυμό, τη μαθημένη εξάρτηση και την αποφυγή της δράσης... Ως εκ τούτου, λαμβάνονται υπ’ όψη θεωρητικά ζητήματα,  ερευνητικά δεδομένα και θεραπευτικές οπτικές.

Λέξεις-Kλειδιά: Φτώχεια και ψυχική υγεία, αντιμετώπιση τραύματος και συστημική ψυχοθεραπεία, οικογενειακή θεραπεία ευαισθητοποιημένη στους κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες.

 

Εισαγωγή

Η φτώχεια είναι μια πραγματικότητα που έχουν να αντιμετωπίσουν όλοι οι πολιτισμοί σε όλες τις ηπείρους.

Θα θέλαμε να ξεκινήσουμε αυτό το άρθρο με μια αναφορά σε ένα από τα τελευταία άρθρα που έγραψε ο διευθυντής της UNICEF μιας χώρας στην Ασία, Rolf Carriere: «...Παρόλο που συνήθως δεν σκεφτόμαστε τη φτώχεια σαν μια μορφή βίας, και αυτή βλάπτει και πονάει -έμμεσα και ως επί το πλείστον-ακούσια. Όμως η δομική βία δεν είναι αναπόφευκτη καθώς, τελικά, προκαλείται από ανθρώπινη διαμεσολάβηση. Κατασκευασμένη μέσα στη δομή του παγκόσμιου κοινωνικοπολιτικού-οικονομικού συστήματος, προσθέτει άλλη μια διάσταση στη γέννηση του τραύματος.

Σύμφωνα με την Παγκόσμια Τράπεζα, σε παγκόσμια κλίμακα, το 2010 περίπου 1.22 δις. Άνθρωποι έζησαν σε ακραία φτώχεια της τάξης του 1,50 δολ./ημέρα. Συνολικά 2.4 δις. έζησαν με λιγότερα των 2 δολ./ημέρα. Οι περισσότεροι υπέφεραν από πείνα ή χρόνιo υποσιτισμό: δηλαδή  842 εκατομμύρια άνθρωποι(...) Σε όλο τον κόσμο 202 εκατομμύρια άνθρωποι ήταν άνεργοι το 2014(...) από τους οποίους τα 45 εκατομμύρια βρίσκονται στις αναπτυγμένες οικονομίες. Ο αριθμός των παιδιών σε εργασία το 2012 ήταν 168 εκατομμύρια (...) Αυτές είναι, προφανώς συνθήκες δημιουργίας τραύματος: η φτώχεια σαν μια ύπουλα διαχεόμενη κοινωνική-παγκόσμια πραγματικότητα αποτελεί μια τραυματική κατάσταση χρόνιας δυστυχίας με τρομακτικές επιπτώσεις στην ψυχική υγεία» (R. Carriere, 2014, p.189)

Η έρευνα του ACE, όπου ACE τα αρχικά για το Adverse Children Experiences (Δυσμενείς Παιδικές Εμπειρίες), δήλωσε ότι οι δυσμενείς εμπειρίες-βιώματα όπως η φτώχεια ως τραύμα, έχουν μια μακράς διάρκειας επίπτωση στην υγεία, τις συμπεριφορές και τις δυνατότητες επιβίωσης. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) ενέκρινε ένα Λεπτομερές Σχέδιο Δράσης για την Ψυχική Υγεία (για την περίοδο 2013-2020), στο οποίο δηλώνεται η φτώχεια σαν ο πρώτος παράγων κινδύνου που χρειάζεται να αναχαιτιστεί για να υποστηριχθεί η σωματική και η ψυχική υγεία.

Από την άλλη το Διεθνές Σύστημα Ταξινόμησης DSM-5 δηλώνει πως περίπου 50 σύνδρομα και υπο-σύνδρομα προέρχονται από τραυματικές καταστάσεις. Εφ’ όσον το διαρκές οικονομικό στρες αποτελεί τραύμα, για να αναπτυχθούν αποτελεσματικές παρεμβάσεις, οι ψυχοθεραπευτές θα πρέπει να υπολογίσουν  και αυτή την αιτία δημιουργίας σημαντικού στρες ή τραύματος μεταξύ των άλλων τραυματικών εμπειριών ατόμων ή οικογενειών.

Γι’ αυτό,  αυτό το σύντομο άρθρο εστιάζει στον κίνδυνο για “ψυχολογική απώθηση” του θέματος “φτώχεια” από το μυαλό του θεραπευτή.

Σε αυτό το άρθρο θα εξετάσουμε στατιστικές αναφορές και θα διατελέσουμε μια βιβλιογραφική αναδρομή στην έρευνα για τη φτώχεια και την κοινωνική περιθωριοποίηση για να βοηθήσουμε στη συστηματοποίηση των ζητημάτων που συνδέονται με τη σχετικά μεγάλης διάρκειας φτώχεια και τις αθροιστικές επιπτώσεις στην ψυχική υγεία καθώς και στη θεραπευτική δουλειά που μπορούμε να κάνουμε μέσα σε έναν φτωχοποιημένο κόσμο για να αντιμετωπίσουμε τις ψυχολογικές επιπτώσεις αυτού του τομέα της ανθρώπινης ζωής.

 

Απόλυτη φτώχεια και βιβλιογραφική φτώχεια

Ένα τμήμα έρευνας και βιβλιογραφίας ασχολείται με την επιρροή και την επίπτωση της έλλειψης πηγών στη διαδικασία προσαρμογής στην πραγματικότητα. Οι χειρότεροι κίνδυνοι σχετίζονται με προβληματικές καταστάσεις σε διάφορα υποσυστήματα, λαμβάνοντας ως δεδομένη τη πληθώρα στρεσογόνων και τραυματογόνων συστατικών.

Θα αρχίσουμε ορίζοντας κάποιες προσδιοριστικές  έννοιες.

Η απόλυτη φτώχεια μπορεί να οριστεί σαν μια κατάσταση κατά την οποία οι βασικές ανάγκες μπορούν να εκπληρωθούν με μεγάλη δυσκολία και ασυνεχώς, για παράδειγμα, σύμφωνα με τις σταθερές διαβίωσης της Δυτικής Ευρώπης, τα γεύματα με πρωτείνες είναι εφικτά μόνο ανά τρεις η τέσσερις ημέρες και/ή δεν υπάρχουν δυνατότητες θέρμανσης και/ή σταθερός χώρος διαβίωσης.

Η σχετική φτώχεια μπορεί να οριστεί σαν μια κατάσταση όπου τα βασικά αγαθά και υπηρεσίες είναι διαθέσιμα σε ένα ποσοστό περίπου 50% του μέσου όρου, σε σύγκριση με τους άλλους κατοίκους του ίδιου γεωγραφικού περιβάλλοντος και της ίδιας κουλτούρας.

Θα εξετάσουμε μόνο την κατάσταση οικογενειών που ζουν σε σχετική φτώχεια. Η απόλυτη φτώχεια αναφέρεται σε ανθρώπους που ζουν σε καταφύγια, όπου συνήθως δεν παρέχεται βοήθεια και περίθαλψη από την Εθνική Υπηρεσία Υγείας (National Health Service), ενώ έχουμε οικογένειες σε κατάσταση σχετικής φτώχειας που προσέρχονται σε δημόσιες Υπηρεσίες Υγείας και ακόμα και σε ιδιωτικές, παρότι η οικονομική κατάρρευση είναι τόσο πρόσφατη.

Όπου κι αν εργάζεται ο θεραπευτής οικογένειας διακρίνει συνήθως τρεις τύπους φτώχειας.

Μια πρώτη κατάσταση περιορισμού των οικονομικών δυνατοτήτων μπορεί να διαπιστωθεί σε κάποιο ποσοστό του πληθυσμού κατά τη διάρκεια μαζικής οικονομικής κρίσης, μετά από απότομη αλλαγή με τραυματικές οικονομικές επιπτώσεις. Η κοινωνικοοικονομική κατάσταση μιας οικογένειας μπορεί να αλλάξει ξαφνικά μετά από γεγονότα σχετικά με την εργασία, τα οποία δεν μπορούν να προβλεφθούν. Για παράδειγμα, όταν χαθεί η εργασία μετά από την πτώχευση μιας εταιρείας ή όταν η εργασιακή σύμβαση δεν εγγυάται επαρκή οικονομική υποστήριξη και προνόμια.

Σε μια δεύτερη περίπτωση μπορεί να έχουμε χρόνια φτώχεια με κοινωνικοοικονομική περιθωριοποίηση, η οποία συνήθως βασίζεται σε ένα διαγενεακό τρόπο ζωής που επιβάλλει να ζεις πάντα σε καθεστώς οικονομικού επείγοντος. Δεν είναι σπάνιο αυτές οι οικογένειες να είναι «πολυ-προβληματικές οικογένειες» (Rocchietta-Tofani, 2002).

Ως μια τρίτη πιθανότητα έχουμε τη φτώχεια να συνδέεται με την ψυχική ασθένεια λόγω της σωρευτικής επίδρασης της ψυχιατρικής νόσου στην κοινωνικοοικονομική κατάσταση του ατόμου και της οικογένειας, καθώς περιορίζει τη δυνατότητα αξιοποίησης των προσωπικών δυνατοτήτων και πηγών.

Εν συντομία, μπορούμε να έχουμε φτώχεια συνδεμένη με ψυχική έκπτωση ή φτώχεια συνδεμένη με καταστάσεις που εκπορεύονται από το κοινωνικοοικονομικό σύστημα, τη λογική του και την κρίση που διέρχεται.

Αυτή η διαπίστωση μας οδηγεί στο ακόλουθο θεωρητικό πρόβλημα: τη διάκριση, μέσα στην κοινωνικο-ψυχολογική αντιπαράθεση, μεταξύ δύο διαφορετικών εξηγήσεων για την αιτία της φτώχειας και την ψυχοκοινωνική περιθωριοποίηση: Την «κοινωνική αιτία», από τη μια, και την «κοινωνική επιλογή», από την άλλη. Σύμφωνα με την πρώτη εξήγηση (κοινωνική αιτία), η μείωση των οικονομικών δυνατοτήτων είναι ο λόγος δημιουργίας του στρες το οποίο στατιστικά δημιουργεί ψυχολογικά και ψυχιατρικά προβλήματα. Η κοινωνική επιλογή, από την άλλη, θεωρεί μια κατάσταση ευάλωτης ψυχικής υγείας ως τη συνθήκη που αποτρέπει το άτομο από τη χρήση των προσωπικών του δυνατοτήτων και γεννά μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται κυρίως από την απώλεια της εργασίας, τη μείωση του εισοδήματος, λόγω χαμηλόβαθμης εκπαίδευσης, ως αποτέλεσμα ασταθούς επίδοσης ή ανάρμοστης συμπεριφοράς ή άλλων μηχανισμών που καθορίζουν μια παρακμιακή πτωτική κίνηση που κάποιες φορές ενισχύεται από σοβαρές οικογενειακές δυσλειτουργίες.

Το ερώτημα είναι: αυτές οι δύο εξηγήσεις είναι ανεξάρτητες η μία από την άλλη; Αυτό που διαπιστώνουμε είναι το κοινωνικοοικονομικού στρες να προκαλεί ψυχική δυσφορία και μερικές φορές ψυχική παθολογία ή, αντίθετα, η ψυχική δυσφορία και οι ψυχικές διαταραχές γεννούν φτώχεια στα άτομα και τις οικογένειες; Με άλλα λόγια, είναι το οικονομικό σύστημα η αιτία της ψυχικής δυσφορίας και της φτώχειας ή είναι τα ψυχικά προβλήματα η αιτία της;

Στοιχεία σχετικά με τη φτώχεια και δυναμικά που συνδέονται με αυτήν θα αναλυθούν και θεωρητικά ζητήματα από τη βιβλιογραφική ανασκόπηση τη σχετική με την έλλειψη πηγών για την ψυχοκοινωνική προσαρμογή, θα μας βοηθήσουν να αξιολογήσουμε και να απαντήσουμε αυτή και άλλες ερωτήσεις-κλειδιά, μεταξύ των οποίων και το κατά πόσο είναι «συστημικό σκέπτεσθαι» το να απομονώνουμε τη διάσταση της υλικής φτώχειας και, πάνω απ’ όλα, πώς μπορεί ο θεραπευτής να κάνει χρήση αυτής της γνώσης;

 

Στοιχεία από Στατιστικές Αναφορές

Σύμφωνα με την αναφορά του 2015 της Ιταλικής Στατιστικής Υπηρεσίας (ISTAT), η απόλυτη φτώχεια στην Ιταλία φτάνει στο 7.5% του συνολικού πληθυσμού και αυτό το νούμερο έχει τριπλασιαστεί σε σχέση με το 2008, λόγω της σοβαρής οικονομικής κρίσης που ξεκίνησε σχεδόν δέκα χρόνια πριν. Η σχετική φτώχεια αφορά περίπου το 15% του πληθυσμού της Ιταλίας.

Σύμφωνα με την αναφορά της Eurostat το 28,4% των κατοίκων της Ιταλίας βρίσκονται σε κίνδυνο για φτώχεια και κοινωνική περιθωριοποίηση. Η Ιταλία βρίσκεται σε ενδιάμεση θέση ενός ευρέως φάσματος το οποίο έχει δύο ακραίες θέσεις: από τη μια πλευρά η Βουλγαρία με 48% σχετική φτώχεια και από την άλλη η Γαλλία με 18%. Στην Ευρώπη η απόλυτη φτώχεια αφορά 43 εκατομμύρια ανθρώπους και η σχετική φτώχεια 128 εκατομμύρια κατοίκους.

Σύμφωνα με την Επίσημη Αναφορά Φτώχειας για το 2015 της Στατιστικής Υπηρεσίας για την Οικονομία των Η.Π.Α. (US Bureau of Census), το επίσημο ποσοστό φτώχειας είναι 13,5% και αφορά τον-κατά- εκτιμήσεις-αριθμό των 42 εκατομμυρίων ανθρώπων οι οποίοι ζουν κάτω από το «όριο της φτώχειας». Ακόμα και αν οι στατιστικές στις Η.Π.Α. οργανώνονται με διαφορετικό τρόπο και ο ορισμός της φτώχειας ακολουθεί παραμέτρους ελαφρώς διαφορετικές από αυτές στην Ευρώπη και ακόμα κι αν δεν είναι εύκολο -λόγω των παραπάνω λόγων-  να συγκρίνει κανείς στοιχεία, τα νούμερα είναι ούτως ή άλλως πολύ ψηλά και το όριο κάτω από το οποίο μπορούμε να θεωρήσουμε ότι μια οικογένεια, ένα ζευγάρι ή ένα άτομο ζει στη φτώχεια είναι συνήθως σαφές στους παρατηρητές.

 

Κύρια ερωτήματα και απαντήσεις

Σημειώσαμε πριν κάποια σημαντικά ερωτήματα. Ένα ερώτημα ήταν: «Αποτελεί συστημική σκέψη η απομόνωση της υλικής φτώχειας για να μελετηθεί η επίπτωσή της όταν έχουμε θεραπευτικούς σκοπούς;» Η απάντηση είναι «ναι»: αν σκεφτόμαστε με όρους διεργασιών και σύμπλοκων σωρευτικών επιπτώσεων και αν προχωρούμε στην ανάλυσή μας υπολογίζοντας παράγοντες που συμβάλλουν, παράγοντες που επηρεάζουν ή παρεμβαίνουν, προσπαθώντας να εκτιμήσουμε ποιοι είναι οι πιο σημαντικοί, αυτός είναι ένας συστημικός τρόπος να μελετήσεις ένα φαινόμενο.

Σχετικά με το δεύτερο σημαντικό ερώτημα-το οποίο ήταν: «Πόσο ισχυρή είναι η σύνδεση μεταξύ φτώχειας και ψυχικής υγείας και τι είναι αιτία τίνος» θα διερευνήσουμε κατά πόσον οι δύο εξηγήσεις, η κοινωνική αιτία και η κοινωνική επιλογή, αλληλο-επικαλύπτονται και πώς.

Για να δώσουμε μιαν απάντηση σε αυτά τα ερωτήματα και να προσδιορίσουμε σε ποιές κατευθυντήριες γραμμές μπορούμε να βασίσουμε τη θεραπευτική μας δουλειά με φτωχές οικογένειες, έχουμε επιλέξει τέσσερις σημαντικές συμβολές απο τέσσερις περιοχές έρευνας για τη φτώχεια και την κοινή ψυχική υγεία, την ψυχική δυσφορία και την ψυχο-κοινωνική προσαρμογή.

 

Ένας πρώτος τομέας συμβολής στην εύρεση κατευθυντήριων γραμμών

Η πρώτη περιοχή συνδέεται με την έρευνα για την επίπτωση της φτώχειας στα παιδιά.

Μια από πιο σημαντικές συμβολές είναι μια έκθεση που συντάχθηκε από το Πανεπιστήμιο του Γουισκόνσιν το 1995 μέσα στα πλαίσια μιας Εθνικής Μακροχρόνιας Έκθεσης για τη Νεότητα (Korenman,1995). Εξετάστηκαν περίπου 6000 παιδιά πέντε ετών στην Πολιτεία. Η κλινική εκτίμηση συμπεριλάμβανε την Κλίμακα Wechsler και το Αναθεωρημένο Προφίλ Συμπεριφοράς. Οι ερευνητές βρήκαν διπλάσιο αναπτυξιακό έλλειμμα και διπλάσιο έλλειμμα απόδοσης στα παιδιά που βίωναν μακροχρόνια φτώχεια σε σχέση με τα παιδιά που βίωσαν πρόσφατη φτώχεια, με την πρόσφατη φτώχεια να ορίζεται ως μια κατάσταση έλλειψης υλικών αγαθών και ευκαιριών μόνο το τελευταίο χρόνο πριν την εξέτασή τους. Τέτοια ελλείμματα δεν μπορούσαν να εξηγηθούν στη βάση της διαφορετικότητας της μητρικής συμπεριφοράς στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, της μητρικής εκπαιδευτικής λειτουργίας, της οικογενειακής δομής ή άλλων παρόμοιων μεταβλητών. Η συμβολή που εκπροσωπείται από αυτή τη μελέτη υποστηρίζει ισχυρά την εξήγηση της κοινωνικής αιτίας: η κοινωνικο-οικονομική μεταβλητή, ανεξάρτητα από άλλες μεταβλητές, συνδέεται στατιστικά με τη βλάβη τόσο με το συμπεριφορικό όσο και το γνωσιακό στοιχείο της ατομικής λειτουργίας.

Ένας δεύτερος τομέας συμβολής είναι αυτός που συνδέεται με την επίδραση μιας σημαντικής  βελτίωσης της οικονομικής κατάστασης της οικογένειας  στο επίπεδο ψυχικής της υγείας. Ως καλύτερο παράδειγμα παραθέτουμε μια μελέτη που συντάχθηκε από ένα Πρόγραμμα Επένδυσης στην Οικογένεια στη Βόρεια Καρολίνα (Costello et al., 2003). Το εγχείρημα διενεργήθηκε από το 1993 έως το 2000 μεταξύ 1500 παιδιών από οικονομικά εύρωστες οικογένειες και από οικογένειες σε χρόνια φτώχεια. Όλα τα παιδιά ήταν σε ηλικία μεταξύ 9-13 ετών.

Η σημασία της μελέτης βρίσκεται στο ότι η μεταβλητή της φτώχειας αντιμετωπίστηκε σχεδόν ως εργαστηριακή μεταβλητή, μπορούσε να μετρηθεί ως ελεγχόμενη μεταβλητή σε μια «quasi” πειραματική μελέτη. Η μελέτη διενεργήθηκε σε έναν ινδιάνικο καταυλισμό όπου είχε ανοίξει ένα Καζίνο και σαν αντάλλαγμα υπήρξε εγγύηση ότι οι οικογένειες θα μοιράζονταν ένα ποσοστό του ετήσιου εισοδήματος του Καζίνο. Κάθε άτομο που ανήκε στην ινδιάνικη κοινότητα λάμβανε το ίδιο χρηματικό ποσό, άρα κάθε ινδιάνικη οικογένεια λάμβανε μια οικονομική συμβολή που επέτρεπε οικονομική ανακούφιση και υποστήριξη ανάλογη με τον αριθμό των μελών της. Ως αποτέλεσμα, κάθε οικογένεια είχε την ίδια οικονομική δυνατότητα βελτίωσης της κατάστασής της και όλες οι οικογένειες που ζούσαν κάτω από το όριο της φτώχειας είχαν την ίδια δυνατότητα εξόδου από αυτή την κατάσταση φτώχειας. Για τέσσερα χρόνια πριν την έναρξη της χρηματοδότησης, οι οικογένειες και τα παιδιά που ανήκαν σε αυτές παρατηρήθηκαν και αξιολογήθηκαν διάφορες παράμετροι (κοινωνικο-ψυχολογικές μεταβλητές, τρόποι γονικής λειτουργίας, τρόποι συναισθηματικής πρόσδεσης (attachment), γνωστικές δεξιότητες, προβλήματα εξωτερίκευσης και εσωτερίκευσης προβλημάτων σε γονείς και παιδιά...). Πριν την έναρξη ισχύος των πειραματικών συνθηκών με την αύξηση του εισοδήματος λόγω του επιδόματος, τα παιδιά των φτωχών οικογενειών εμφάνισαν κατά 59% περισσότερες διαταραχές συμπεριφοράς από τα παιδιά των εύρωστων οικονομικά οικογενειών. Για τέσσερα χρόνια μετά την έναρξη της παροχής του επιδόματος, το 14% των οικογενειών κατάφερε να αποδράσει από την κατάσταση της φτώχειας. Η καταγραφή της ανάλυσης αυτού του αποτελέσματος ήταν η ακόλουθη: τα επίπεδα των διαταραχών συμπεριφοράς στα παιδιά των πρώην φτωχών οικογενειών έπεσαν περίπου στα ίδια επίπεδα των διαταραχών συμπεριφοράς που είχαν τα παιδιά των εύρωστων οικογενειών, που είναι τα ίδια με των παιδιών που δεν γνώρισαν ποτέ φτώχεια. Προκύπτει πάλι η σημασία της εξήγησης βάσει της έννοιας της κοινωνικής φτώχειας. Υπάρχει και κάτι ακόμα πιο ενδιαφέρον σε σχέση με την  αξιολόγηση των διαμεσολαβούντων παραγόντων, μεταξύ της βελτίωσης των οικονομικών δυνατοτήτων και την αλλαγή στο ποσοστό των εξωτερικευόμενων προβλημάτων -μεταξύ αυτών, η γονική παρεμβατικότητα, η μητρική κατάθλιψη, ο υπερ-προστατευτισμός. Ο μόνος παράγων υπεύθυνος για το 77% της αλλαγής της συμπεριφοράς των παιδιών ήταν η ποιότητα της γονικής εποπτείας, που σημαίνει ο αποτελεσματικός έλεγχος και η καθοδήγηση. Αυτό το εύρημα έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον επειδή υποδεικνύει έναν τομέα παρέμβασης θεμελιώδους σημασίας για έναν θεραπευτή οικογένειας όταν θέλει να υποστηρίξει την ανθεκτικότητα στα παιδιά και τους εφήβους των φτωχών οικογενειών.

Ένας τρίτος τομέας που συμβάλλει συνδέεται με την έρευνα ως προς τους διαμεσολαβητικούς παράγοντες, όπως αυτοί λειτούργησαν στην ανωτέρω έρευνα. Μια πολύ χρήσιμη μελέτη είναι μια μετα-ανάλυση που διενεργήθηκε από τους Murali και Oyebode του Πανεπιστημίου του Μπέρμινγχαμ (Murali and Oyebode, 2004). Επικεντρώνεται στους ψυχολογικούς παράγοντες που παρεμβαίνουν μεταξύ της φτώχειας και της ψυχολογικής δυσφορίας ή διαταραχής.

Οι διαμεσολαβούντες και παρεμβαίνοντες παράγοντες που απομονώθηκαν από τους συγγραφείς συνδέονταν αυστηρά με τα θεραπευτικά στοιχεία που κατά κανόνα λαμβάνονται υπ’ όψη και αντιμετωπίζονται στη Θεραπεία Οικογένειας: η ντροπή,  το στίγμα, η παραίτηση και η ταπείνωση από τη φτώχεια, που συνιστούν μια απειλή για τον Εαυτό και την ταυτότητα, η απελπισία και ο αντιδραστικός θυμός, όλα αυτά συδεμένα με τη δυναμική της οικογένειας και τη «σημασιοδότηση».

Ένας τέταρτος τομέας που συμβάλλει είναι οι διαπολιτισμικές αναφορές. Μια ιδιαίτερα χρήσιμή ανάλυση για τους σκοπούς αυτού εδώ του άρθρου διενεργήθηκε από τους ερευνητές του Χάρβαρντ Patel και Kleinman το 2003. Οι συγγραφείς διενέργησαν μια μετα-ανάλυση εκθέσεων από αναπτυσσόμενες χώρες σε όλες τις Ηπείρους. Τα ευρήματα που αναφέρθηκαν από τους συγγραφείς υποδεικνύουν ότι η συσχέτιση μεταξύ φτώχειας, κοινής ψυχικής υγείας και κοινών ψυχικών διαταραχών είναι παγκόσμιου εύρους, ισχύει για όλες τις κοινωνίες άσχετα από το επίπεδο ανάπτυξής τους. Αυτές οι μελέτες αξιολόγησαν τη σύνδεση, σε παγκόσμια κλίμακα, μεταξύ φτώχειας και κοινών ψυχικών διαταραχών. Σύμφωνα με αυτούς τους συγγραφείς, η φτώχεια και οι κοινές ψυχικές διαταραχές αλληλεπιδρούν εγκαθιστώντας σε ευάλωτα άτομα έναν φαύλο κύκλο φτώχειας και συναισθηματικά ευαίσθητης συμπεριφοράς και/ή ψυχιατρικών προβλημάτων. Άρα, αυτό που μπορούμε να δηλώσουμε είναι ότι η σχέση μεταξύ κοινωνικής αιτίας και κοινωνικής επιλογής είναι κυκλική,

 

Οικογένειες με μακροχρόνια σχετική φτώχεια: στοιχεία για την δημιουργία σχετικών εννοιών.

Οι θεωρήσεις μας σχετικά με τις συνηθισμένες ψυχολογικές μεταβλητές και τα ζητήματα της οικογενειακής λειτουργίας στη περίπτωση της μακροχρόνιας σχετικής φτώχειας θα εξαρτηθούν όχι μόνο απο τα αποτελέσματα που προέκυψαν απο την βιβλιογραφική ανασκόπηση και τα ευρήματα απο τις τέσσερις μελέτες που παραθέσαμε αλλά, κυρίως, απο την κλινική εμπειρία της συγγραφέως από τρεις σχεδόν δεκαετίες παρεμβάσεων οι οποίες συχνά διενεργήθηκαν σε πολυ-προβληματικές οικογένειες στο Εθνικό Σύστημα Υγείας, στο Νευρο-ψυχιατρικό τμήμα για παιδιά και εφήβους.

Αν σκεφτούμε την υποκειμενική εμπειρία των ατόμων σε κοινωνικο-οικονομική περιθωριοποίηση, βρίσκουμε συχνά συναισθήματα ντροπής, απελπισίας και αδυναμίας, αντιδραστικό θυμό ενάντια στη κατάσταση προσωπικής φτώχειας και μια μαθημένη αποφυγή δράσης εναντίον αυτής της προσωπικής κατάστασης.

Ένα δεύτερο ζήτημα που μπορούμε να υπογραμμίσουμε είναι η ανάπτυξη ανοχής σε ένα δια-γενεακό τρόπο ζωής  ο οποίος θεωρεί φυσιολογικό να βρίσκεσαι σε συνεχή κατάσταση οικονομικού επείγοντος ή το να ζεις με το επίδομα πρόνοιας σαν αυτό να είναι το «σύστημα ζωής σου».

Ένα τρίτο κεντρικό και κρίσιμο ζήτημα είναι η εξοικείωση με την αδιαφορία για τους κοινωνικούς περιορισμούς. Αν οι άνθρωποι που συνήθως, μετα απο την έναρξη μιας κατάστασης φτώχειας, μάχονται για ενα-δυο χρόνια,εναντίον μιας πτωτικής πορείας της κοινωνικο-οικονομικής τους θέσης βλέπουν τις ελπίδες τους για βελτίωση να ξεθωριάζουν, αρχίζουν να θεωρούν «φυσιολογικό» το να μη πληρώνουν φόρους, να αγνοούν το καθήκον τους σε σχέση με τη πληρωμή λογαριασμών ή εισητηρίων, να ζουν με τη προσφορά της Κοινωνικής Πρόνοιας ή εθελοντικών οργανώσεων, όπως στη περίπτωση που ακολουθεί.

Σε μια απο τις οικογένειες οι οποίες είχαν την αντιμετώπιση που προτείνουμε σε αυτό το άρθρο και οι δυο γονείς είχαν μια πολυ-τραυματική ιστορία ζωής και μια ιστορία χρόνιας φτώχειας στην οικογένεια καταγωγής τους. Η μητέρα προερχόταν απο ένα σπιτικό το οποίο χαρακτήριζε η παρουσία του αλκοολισμού και η σχετική βία. Ο πατέρας προερχόταν απο μια οικογένεια που χαρακτηριζόταν απο ασταθείς σχέσεις: και τα έξη αδέλφια του είχαν διαλυμένες οικογένειες με τα μέλη διασκορπισμένα ανα τον κόσμο. Υπήρχαν τέσσερα παιδιά,  τα δυο με ελάσσονες αδυναμίες. Τα κοινωνικά προβλήματα διακρίνονταν εμφανώς απο το γεγονός ότι δεν πλήρωναν το νοίκι τους, το λογαριασμό του ρεύματος, το αυτοκίνητο τους είχε κατασχεθεί επειδή δεν πλήρωναν τα ετήσια τέλη κυκλοφορίας. Το διαμέρισμα το οποίο διαχειριζόταν ο πατέρας βρισκόταν σε ένα χάος, η έλλειψη υγιεινής ήταν ένα πρόβλημα. Άτυπα οργανωτικά πρότυπα ρυθμίζονταν απο τις χαρακτηριολογικές δομές των δυο γονιών. Η οικογένεια βρισκόταν σε σύγκρουση με τις υπηρεσίες Κοινωνικής Πρόνοιας και η θεραπεία άρχισε όταν η μητέρα και τα παιδιά βρίσκονταν σε  μια κοινωνικο-εκπαιδευτική κοινότητα, σε μια κατάσταση παραμέλησης.

 

Παρέμβαση στην Οικογένεια: βασικοί τομείς προς αξιολόγηση για τη κατάστρωση θεραπευτικού σχεδιασμού.

Μπορούμε να αρχίσουμε καταδεικνύοντας προυποθέσεις και συστάσεις ειδικάσχεδιασμένες για να επισημάνουν τα ανωτέρω στοιχεία-κλειδιά: τον δια-γενεακό τρόπο ζωής που θεωρεί το  μόνιμο οικονομικό επείγον σαν φυσιολογικό, τη ντροπή, την απελπισία και τον αντιδραστικό θυμό, τη μαθημένη εξάρτηση και την αποφυγή δράσης.

Πάνω απ’ όλα είναι σημαντικό να σκεφτούμε πως συγκεκριμένα «υποδείγματα» δεν είναι χρήσιμα, επειδή τα οργανωτικά πρότυπα, λειτουργίες, και ρόλοι στις οικογένειες που εμφανίζουν τα οργανωτικά στοιχεία που παρουσιάστηκαν παραπάνω, είναι άτυπα και «χτισμένα» όχι μόνο γύρω απο δομές προσωπικότητας των/του γονιού/ων αλλά επίσης γύρω από τις υπάρχουσες δυνατότητες τις σχετικές με την εργασία και τις συνθήκες ζωής γενικότερα.


Για παράδειγμα, στην οικογένεια που αναφέρθηκε παραπάνω ο σύζυγος ήταν στο σπίτι και πρόσεχε τα παιδιά και το νοικοκυριό ενώ η σύζυγος είχς δυο δουλειές μακριά από το σπίτι. Αυτό το οργανωτικό πρότυπο δεν ήταν ο στόχος της παρέμβασης επειδή συνδεόταν με ένα αμφιθυμικό-αποφευκτικό πρότυπο συναισθηματικής πρόσδεσης (attachment) της μητέρας και μια διαταραχή προσωπικότητας του πατέρα αλλά την ίδια στιγμή αποτελούσε την μοναδική δυνατότητα για την οικογένεια να έχει ένα εισόδημα και να επιβιώσει. Συχνά υπάρχει μεγαλύτερη διαθεσιμότητα  εργασίας για τις γυναίκες απ’ ότι για τους άνδρες ή μια γυναίκα μπορεί να είναι πιό ικανή να προσαρμοστεί σε ένα εργασιακό περιβάλλον ή σαν μια ακραία κατάσταση, οι γονείς μπορεί να αποφασίσουν να γεννήσουν άλλο ένα παιδί επειδή αυτό θα αποσοβήσει το να απολυθο΄’υν και να χάσουν μια πηγή εισοδήματος.

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Εκτός απο την αποφυγή λαθών, με την αυστηρή εφαρμογή των φυσιολογικών υποδειγμάτων του τύπου «....χωρίστε το ζευγάρι αν ο σύζυγος δεν εργάζεται και εκμεταλλεύεται την σύζυγο...»,ποιοί είναι οι κύριοι τομείς γύρω απο τους οποίους θα οργανώσουμε ένα καλό σχέδιο αντιμετώπισης; Φυσικά καταδεικνύουμε κατευθύνσεις παρέμβασης που μπορούν να επιτελεσθούν παράλληλα ή σε διαφορετικό χρόνο, ανάλογα με τη κρίση του κλινικού και με αλληλοσυνδεόμενο τρόπο.

Είναι πάντα σημαντικό να ελέγχουμε, σαν πρώτο βήμα, για προβλήματα σε ειδικές περιοχές και να επιτελούμε εξειδικευμένες παρεμβάσεις αν είναι αναγκαίο, π.χ. σε σχέση με κατάχρηση αλκοόλ, ενδοοικογενειακή βία, ψυχιατρικά προβλήματα, δυσκολίες συναισθηματικής πρόσδεσης..., αν αυτά υπάρχουν.

Σαν ένα δεύτερο βήμα, είναι σημαντικό να διευκολύνουμε την επαφή της οικογένειας με το Δικαστήριο και άλλους θεσμούς, να αναδομήσουμε την αντίληψη της οικογένειας για το δικό της στιγματισμένη θέση στο κοινωνικό περιβάλλον, να αντιδράσει στην αίσθηση του να είσαι στιγματισμένος κάτι που έχουμε επίσης βρει και στη βιβλιογραφία.

 

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ως παράδειγμα, σε μια οικογένεια που περιγράφεται πιο πάνω, από τη στιγμή που η σχέση συναισθηματικής πρόσδεσης  μεταξύ γονιού και παιδιών αξιολογήθηκε ως θετική, ο θεραπευτής βοήθησε τη μητέρα να απευθυνθεί στο Δικαστήριο με στόχο  να τη διευκολύνει δείχνοντάς της με τον πιο κατανοητό τρόπο τη θέση και τα σχέδιά της, σε νομικό πλαίσιο στο οποίο η μητέρα δεν ήταν ικανή να εκφράσει τον εαυτό της κατάλληλα. Αυτό επέτρεψε να αλλάξει η αντίληψη της επαγγελματικής βοήθειας από την οικογένεια και να συνοψίσει θετικά την περίοδο παρατήρησης της μητέρας και των παιδιών μέσα στην κοινωνικο-εκπαιδευτική κοινότητα

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ένα τρίτο βήμα μπορεί να περιγραφεί ως η πρόκληση ενάντια στην ανικανότητα και την αποφυγή της δράσης μέσα από τη «διεργασία τραύματος» ιδιαίτερα γύρω από το πρόβλημα των περιορισμένων οικονομικών πόρων και δυσκολιών που συνδέονται με αυτό. Για παράδειγμα, μπορούμε να αποφασίσουμε να επεξεργαστούμε τη στιγμή κατά την οποία ξεκινήσαμε να ζούμε σε οικονομικά κρίσιμη κατάσταση (δηλ. πότε η ιδέα της φτώχειας ως «πεπρωμένο» γεννήθηκε; Ή ότι η φτώχεια είναι το λάθος κάποιου άλλου και δεν μπορεί να καταπολεμηθεί;). Σε άλλες περιπτώσεις, έχει σημασία να επεξεργαστούμε ειδικά δύσκολα γεγονότα, όπως η πρώτη φορά που η παροχή ηλεκτρικού και νερού διακόπηκε, ή η πρώτη φορά που η οικογένεια ζήτησε δωρεάν φαγητό και ρούχα από δεύτερο χέρι. 

Το να επεξεργαστεί κανείς επεισόδια που συνδέονται με τις επιπτώσεις της φτώχειας μέσα από ειδικές τεχνικές για τραυματικές καταστάσεις, είναι χρήσιμο για να ξεμπλοκάρουν δυσλειτουργικές αντιδράσεις στον συναισθηματικό πόνο και να ανοίξει το μυαλό σε νέες στάσεις. Στην παραπάνω αναφερθείσα κλινική περίπτωση, ο θεραπευτής χρησιμοποίησε συνηφασμένα την οικογενειακή θεραπεία και το EMDR, μια προσέγγιση η οποία έχει αναγνωριστεί χρήσιμη σε τραυματικές αντιδράσεις σε μεγάλο αριθμό κατευθυντήριων γραμμών, αλλά και κάθε άλλη αποτελεσματική προσέγγιση με την ίδια επίπτωση μπορεί να απαρτιωθεί.


Η μητέρα της κλινικής περίπτωσης μπορούσε να επεξεργαστεί τις αναμνήσεις παραμέλησης  και συνεπικουρούμενης βίας, ο πατέρας θα έπρεπε να «αναθεωρήσει» και να επεξεργαστεί τα συναισθήματά του τα σχετικά με τις σχέσεις και τον τρόπο του να αντιλαμβάνεται κάθε είδους υποχρεώσεις και όρια ως αφόρητα.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Μακροπρόθεσμα και με ένα σωρευτικό αποτέλεσμα, η ανακούφιση από προσωπικές τραυματικές εμπειρίες μπορεί να αντιπαρατεθεί στην ιδέα της ανικανότητας για αλλαγή ως μια δια βίου φιλοσοφία.  Οπωσδήποτε ο θεραπευτής δεν μπορεί να αλλάξει την οικονομική κατάσταση, αλλά δουλεύοντας σε μια κατεύθυνση προοδευτικών βελτιώσεων του ψυχικού καλώς-έχειν μπορεί τελικά, ως συνέπεια, κάποιες φορές να έχει επίσης θετική επίδραση στην κοινωνικοοικονομική κατάσταση.

Το να διεγείρει προστατευτικούς παράγοντες στα παιδιά, αντανακλαστικές και επεξηγηματικές παρεμβάσεις ειδικές για να προωθήσουν τη διανοητικοποίηση μπορεί να βοηθήσει στην προσπάθεια να σπάσει ο κύκλος της φτώχειας. Αυτό έρχεται σε συμφωνία με την παρατήρηση στις μελέτες που παρουσιάστηκαν για τη γονική διαχείριση ως τον καλύτερο προστατευτικό παράγοντα.

Αξιολογώντας τη σημασία της αφήγησης γύρω από τον εαυτό, μια τελευταία περιοχή παρέμβασης αφορά στη δυνατότητα σύνδεσης διαγενεακών οικογενειακών αποθεμάτων και στην τόνωση νέων οπτικών και πράξης για νέες αφηγήσεις που πρέπει να «επικυρωθούν» στον έξω κόσμο. Τα μέλη της οικογένειας μπορούν να βοηθηθούν να αναδιοργανώσουν τη δράση τους στην πραγματική ζωή ώστε να έχουν νέες εμπειρίες και να τις αναδιοργανώσουν ως χρήσιμες στην κοινωνία, με επίδραση στη αυτοεκτίμηση.


Στην οικογένεια που παρουσιάσαμε ως παράδειγμα, στη διάρκεια της θεραπείας η αίσθηση της συζύγου για ανικανότητα γύρισε σε δράση σε ένα καλύτερο αίσθημα δύναμης όταν, αφού έγινε επεξεργασία των τραυμάτων της  προηγούμενης ζωής της, βρήκε τη δύναμη να αφιερώσει τον εαυτό της να αγωνιστεί με τις επαγγελματικές Ενώσεις στις οποίες ανήκε, πετυχαίνοντας καλύτερες συνθήκες για τον εαυτό της και για τους συναδέλφους της. Η ντροπή του συζύγου της για τη θέση του ως άεργου άντρα και ο θυμός του αρνητικές κρίσεις που δεχόταν ακόμα κι αν φρόντιζε την οικογένειά του όσο καλύτερα μπορούσε, μετά την επεξεργασία κάποιων τραυματικών γεγονότων της παιδικής του ηλικίας, γύρισαν σε υπερηφάνεια όταν αποφάσισε να δώσει τους από δεύτερο χέρι ηλεκτρονικούς υπολογιστές που βρήκε σε κάποιους τοπικούς σταθμούς ανακύκλωσης ως δώρα σε Αφρικανούς πρόσφυγες οι οποίοι διδάχτηκαν από κάποιους ντόπιους εθελοντές πώς να τους χρησιμοποιούν.      


 

Η προσοχή στις περιοχές που απευθυνθήκαμε σχετικά με τη φτώχεια δεν εμποδίζει να υιοθετηθούν χρήσιμες παρεμβάσεις σε επίπεδο ομάδας με πολύ-προβληματικές οικογένειες (Asen Multifamily therapy), ή διαφορετικές μορφές Κοινοτικής Εργασίας, τονώνοντας κοινωνικές συνδέσεις/συνεκτικότητα

Γενικά, για να αναπτυχθούν κοινωνικοοικονομικά ευαίσθητες παρεμβάσεις οικογενειακής θεραπείας χρειαζόμαστε θεραπευτές «εκπαιδευμένους» στην αξιολόγηση της οικογένειας μέσα στο κοινωνικοοικονομικό πλαίσιο και, πάνω απ’ όλα, θεραπευτές «εκπαιδευμένους» σε κοινωνική ευαισθητοποίηση.

 

Συμπεράσματα

Στη συζήτηση του θέματος αυτού του άρθρου συναντήσαμε κάποια σημαντικά ερωτήματα της θεραπευτικής μας δουλειάς. Το πρώτο αφορά στο κατά πόσο είναι συστημική σκέψη το να απομονώνεται η διάσταση της υλικής φτώχειας και να γίνεται δουλειά ειδικά πάνω σ’ αυτήν.

Η απάντηση που δώσαμε είναι ναι, αν σκεφτόμαστε με όρους διεργασιών σε σύνθετα σωρευτικά πεδία. Το δεύτερο ερώτημα βάζει το θέμα του πόσο ισχυρός είναι ο δεσμός ανάμεσα στη φτώχεια και την ψυχική υγεία, αν αυτή εξηγείται καλύτερα από κοινωνική αιτιότητα ή κοινωνική επιλογή και όπου μεσολαβητές ή ενισχυτικοί παράγοντες είναι πιο σημαντικοί.

Διαπιστώσαμε ότι εγκυστωμένοι μεσολαβητές έχουν να κάνουν με τη δουλειά μας στην Οικογενειακή Θεραπεία, και η απάντηση που μπορούμε να δώσουμε σ’ αυτό το ερώτημα είναι ότι η σύνδεση ανάμεσα στη φτώχεια και την ψυχολογική δυστυχία είναι μεγάλη και διαμεσολαβείται από παράγοντες κινδύνου και προστατευτικούς παράγοντες που συνδέονται με οικογενειακά δυναμικά και οικογενειακές αφηγήσεις, με έννοιες και εργαλεία που ήδη υπάρχουν «στο DNA των οικογενειακών θεραπευτών».

Μάθαμε να εστιάζουμε σε σημαντικές κοινές στρεσογόνες ψυχολογικές πλευρές εξ’ αιτίας της φτώχειας (για ληφθούν προσεκτικά υπ’ όψη στη φάση της αξιολόγησης), για να αναγνωριστούν στόχοι-κλειδιά με έναν αλληλοσυνδεόμενο τρόπο όταν δουλεύουμε με χρόνια φτωχές οικογένειες σε μια συνθήκη σχετικής φτώχειας (φτώχεια ως μακρόχρονο πλαίσιο αλλά και φτώχεια ως γεγονός τραυματικής ασυνέχειας), και να αναπτύξουμε πόρους και ανθεκτικότητα μέσα από συστημική παρέμβαση θεραπείας οικογένειας, πιθανόν συνηφασμένων  με συγκεκριμένες προσεγγίσεις του τραύματος ή τεχνικές για ουσιαστικά και ικανά αποτελέσματα.  

Όπως πάντα στην «επαγγελματική μας αποστολή», οι θεραπευτές πρέπει να δείχνουμε σεβασμό σε ανοίκειες και οδυνηρές καταστάσεις από την υιοθέτηση της πραγματικότητας αλλά, πάνω απ’ όλα, πρέπει να μπορούμε να τονώσουμε τη δυνατότητα αντιμετώπισης των αντιξοοτήτων με ανθεκτικότητα κα επάρκεια.

 

Βιβλιογραφία

- Carriere, R.C., Scaling up what works: using EMDR to help confront the world’s burden of     traumatic stress, Journal of EMDR Practice and Research, vol. 8, N. 4, pp. 187-195, 2014.

- Costello, E.J., Compton, S.N. and al., Relationship between Poverty and Psychopathology: a natural experiment, JAMA, 290(15): 2023-2019.doi:10.1001/jama.290.15.2023, 2003.

- Korenman, S., Long-term poverty and child development in the United States: results from the NLSY. Doi:10.1016/0190-7409(95)00006-X, 1995.

- Murali, V. and Oyebode, F., Poverty, Social Inequality and Mental Health, Advances in Psychiatric Treatment, vol 10, 216-224, 2004.

- Malagoli Togliatti, M. and Rocchietta Tofani L.  (2002)  Le famiglie cosiddette multiproblematiche: dall’analisi all’intervento su un sistema complesso (Multiproblem families: from analysis to intervention on a complex system). Roma: Carocci.

Patel, V. and Kleinman, A., Poverty and common mental disorders in developing countries, Bulletin of World Health Organization, 81(8):609-15. Epub, 2003.

- Rocchietta Tofani L., (2006) La terapia basata sull’Adaptive Information Processing e la terapia familiare sistemica ( EMDR based on Adaptive Information Processing and Family Systems Therapy). In Balbo, M. (Ed) EMDR: uno strumento di dialogo tra le psicoterapie. Milano: Mc Graw Hill Pp 277-306

- Seponski, D.M., Lewis, D. C.,  and Megginson, M.C., A responsive evaluation of mental health treatment in Cambodia: Intentionally addressing poverty to increase cultural responsiveness in therapy” Global Public Health: an International Journal for Research, Policy and Practice. 9(10):1211-24, 2014

-World Health Organization (2009). Mental health, resilience and inequalities (by Friedli, L.), Regional Office for Europe, Copenhagen.

- World Health Organization. (2013,a). Assessment and management of conditions specifically related to stress. Retrieved from:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85623/1/9789241505932_eng.pdf

- World Health Organization. (2013,b). Comprehensive mental health action plan 2013–2020.

Retrieved from http://www.who.int/mental_health/action_plan_2013/en/