Articles

Βασιλική Φενέκου και Ευγενία Γεωργάκα 

 

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
 
 

Περίληψη

Η παρούσα κλινική μελέτη περίπτωσης αφορά μια ψυχοθεραπευτική παρέμβαση με βάση το μοντέλο των Romme και Escher (2000) με ένα ενήλικα άνδρα σε οξεία φάση ψύχωσης με εμπειρία ακρόασης φωνών. Ο στόχος της ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης ήταν η αποκωδικοποίηση του νοήματος των φωνών και η σύνδεσή τους με την προσωπική ιστορία του ατόμου. Παράλληλα, το άτομο εκπαιδεύτηκε σε γνωστικές και συμπεριφορικές στρατηγικές διαχείρισης της εμπειρίας ακρόασης φωνών, με σκοπό την ανάκτηση του προσωπικού ελέγχου. Η συγκεκριμένη κλινική μελέτη περίπτωσης επιλέχθηκε, καθώς αναδεικνύονται, μεταξύ άλλων, ζητήματα διαταραγμένης επικοινωνίας και δυναμικής ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας, τα οποία δημιουργούν συνθήκη διπλού δεσμού και παρεμποδίζουν την ανάπτυξη μιας ενήλικης ταυτότητας. Η δυσλειτουργία στην ανάπτυξη της ενήλικης ταυτότητας προκαλεί εμπόδια στην προώθηση της αυτονομίας του ατόμου και στον επιτυχή αποχωρισμό από την οικογένεια καταγωγής του. Στην εργασία παρουσιάζονται αναλυτικά οι φάσεις της παρέμβασης, με έμφαση στις αλλαγές που επιτυγχάνονται σε κάθε φάση αναφορικά με τη νοηματοδότηση και τη διαχείριση των φωνών του θεραπευόμενου, και αποτιμάται συνολικά η αποτελεσματικότητά της για την απόκτηση ελέγχου στην εμπειρία των φωνών.

Λέξεις Κλειδιά: ακρόαση φωνών, διάλογος με τις φωνές, μοντέλο Romme και Escher, οικογενειακή δυσλειτουργία, συνθήκη διπλού δεσμού, στρατηγικές διαχείρισης, ψύχωση

 

Εισαγωγή

Η εμπειρία ακρόασης φωνών αποτελεί συνήθως ένα από τα χαρακτηριστικά της ψύχωσης, ωστόσο απαντάται και σε άτομα χωρίς διάγνωση ψύχωσης ή γενικότερα προβλήματα ψυχικής υγείας (Beavan, Read, & Cartright, 2011; Johns et al., 2014; Tien, 1991). Το παρόν άρθρο εστιάζει στην εμπειρία ακρόασης φωνών σε άτομα που εκδηλώνουν ψύχωση. Συγκεκριμένα, θα παρουσιαστεί μια κλινική περίπτωση παρέμβασης με ένα άτομο που ακούει φωνές, με βάση το μοντέλο κατανόησης των φωνών και παρέμβασης των Romme και Escher (1993, 2000). Η συγκεκριμένη παρέμβαση αποτελεί μέρος μιας διδακτορικής διατριβής υπό ολοκλήρωση με τίτλο «Eφαρμογή, καταγραφή και αξιολόγηση θεραπευτικής παρέμβασης σε άτομα με εμπειρία ακρόασης φωνών», η οποία εκπονείται στο Τμήμα Ψυχολογίας του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης από την πρώτη συγγραφέα υπό την εποπτεία της δεύτερης συγγραφέως. Στο πλαίσιο της διατριβής, η πρώτη συγγραφέας ολοκλήρωσε 5 θεραπευτικές παρεμβάσεις, διάρκειας περίπου 30 συνεδριών η καθεμία, με άτομα που ακούνε φωνές, τις οποίες στη συνέχεια ανέλυσε ποιοτικά, προκειμένου να καταγραφεί και να αξιολογηθεί η πορεία της παρέμβασης αναφορικά με την επίτευξη της νοηματοδότησης και διαχείρισης της εμπειρίας ακόρασης φωνών.

Οι Romme και Escher (2000), μέσα από έρευνες με ενήλικες και παιδιά με εμπειρία ακρόασης φωνών, διαπίστωσαν τη σύνδεση της εμπειρίας ακρόασης φωνών με την προσωπική ιστορία του ατόμου, καθώς πολύ συχνά οι φωνές αναπαριστούσαν σημαντικές σχέσεις στη ζωή του ατόμου και ανεπίλυτα προβλήματα στο παρόν και στο παρελθόν. Επίσης ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στον ρόλο που διαδραμάτιζαν τα τραυματικά γεγονότα στη μετέπειτα εκδήλωση της εμπειρίας ακρόασης φωνών, σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες ευαλωτότητας στην ψύχωση. Για τον σκοπό αυτό δημιούργησαν μια ημι-δομημένη συνέντευξη, με στόχο σε πρώτο επίπεδο τη διερεύνηση της εμπειρίας ακρόασης φωνών και σε δεύτερο επίπεδο τη διατύπωση μιας υπόθεσης σε σχέση με τον τρόπο σύνδεσης της εμπειρίας ακρόασης φωνών με την προσωπική ιστορία του ατόμου. Τέλος, το μοντέλο τους συνδυάστηκε με στρατηγικές ανάκτησης του προσωπικού ελέγχου απέναντι στην εμπειρία ακρόασης φωνών και στρατηγικές που είχαν ως στόχο την αλλαγή της ισορροπίας της σχέσης εαυτού-φωνών.

 

Η εμπειρία ακρόασης φωνών και η σχέση της με την προσωπική ιστορία του ατόμου

Στο DSM-5 οι ψευδαισθήσεις ορίζονται ως αντιληπτικές εμπειρίες που λαμβάνουν χώρα απουσία εξωτερικών ερεθισμάτων, οι οποίες είναι πολύ ζωντανές και ξεκάθαρες, ενέχουν την ίδια δυναμική με άλλες φυσιολογικές αντιληπτικές εμπειρίες και δεν υπόκειται στον εκούσιο έλεγχο του ατόμου που τις ακούει (Αmerican Psychiatric Association, 2013).

Η εμπειρία ακρόασης φωνών συνδέεται με την προσωπική ιστορία του ατόμου (Corstens & Longden, 2013; Longden, Corstens, Escher, & Romme, 2012; Romme & Escher, 2000). Οι φωνές ξεκινούν συχνά έπειτα από ένα τραύμα ή ένα κοινωνικό ή συναισθηματικό πρόβλημα. Συχνά οι άνθρωποι εμπλέκονται σε ένα συνδυασμό κοινωνικών δυσκολιών, παραδείγματος χάριν προβλήματα στο σπίτι μαζί με εργασιακή ανασφάλεια, οι οποίες τους κάνουν να νιώθουν εντελώς ανίσχυροι. Κρίσεις σαν αυτές μπορούν να οδηγήσουν τους ανθρώπους σε εσωτερική σύγχυση, καθώς προσπαθούν να διαχειριστούν συναισθήματα που τους είναι πολύ δύσκολα. Η μη επίλυση του προβλήματος σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αποτελεί στρατηγική επιβίωσης. Τότε οι φωνές εντάσσονται σε αυτή την στρατηγική, και η ακρόαση φωνών λειτουργεί ως μηχανισμός άμυνας. Οι φωνές γίνονται αντιληπτές ως μια απειλή που προέρχεται από έξω και όχι από μέσα, κι έτσι ο άνθρωπος που τις ακούει μπορεί να τις κατηγορήσει και για τα προβλήματα που αντιμετωπίζει και για τα συναισθήματα που αισθάνεται. Η σχέση ανάμεσα στο άτομο που ακούει φωνές και στις φωνές μπορεί να λειτουργεί ως μεταφορά για τον τρόπο που το άτομο αλληλεπιδρά με τον εξωτερικό κόσμο. Συχνά οι φωνές αναπαριστούν μια σημαντική σχέση του ατόμου στο παρόν ή στο παρελθόν και αντανακλούν τα προβλήματα αυτών που τις ακούν.

Οι Romme και Escher (2000) βρήκαν ότι πολλές καταστάσεις μπορεί να μετατραπούν σε προβλήματα για τους ανθρώπους που ακούν φωνές και να τους καταστήσουν αδύναμους. Για κάποιους ανθρώπους, οι φωνές συνδέονται με ένα εντελώς νέο και κατακλυσμικό πρόβλημα. Για άλλους, ένα παλιό πρόβλημα μπορεί να προκύψει ξανά, προκαλώντας την αίσθηση του αβοήθητου. Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να αφορούν προβλήματα της καθημερινής ζωής ή προβλήματα σχέσεων με άλλους ανθρώπους ή με την οικογένεια, που φαντάζουν για το άτομο αδιέξοδα. Οι φωνές σε αυτή την περίπτωση μπορεί να αναπαριστούν το άτομο που προκαλεί το πρόβλημα και να αποτελούν μια μεταφορά του. Η εμπειρία ακρόασης φωνών μπορεί επίσης να προκύψει σε καταστάσεις, όπου υπάρχει υψηλή πίεση για επίτευξη. Εκεί οι φωνές δρουν ενισχύοντας την ανασφάλεια ή τις αρνητικές σκέψεις σε σχέση με τον εαυτό και την ικανότητα του ατόμου να επιτύχει. Σε άλλες περιπτώσεις, οι φωνές μπορεί να προκύψουν στην προσπάθεια του ατόμου να διαχειριστεί ένα συγκεκριμένο συναίσθημα σε όλη του τη ζωή. Όσο σκληρά και αν παλεύει να ακυρώσει το συναίσθημα αυτό, είναι παρόν. Οι φωνές σε αυτή την περίπτωση αποτελούν μια μεταφορά του συναισθήματος που δυσκολεύει το άτομο.

Σε πολλές περιπτώσεις, οι φωνές συνδέονται είτε με ένα πρόσφατο τραύμα είτε με τραυματικές εμπειρίες του παρελθόντος. Συχνά κάποιος αρχίζει να ακούει φωνές έπειτα από ένα πένθος (Ritcher, Luckstead, Otilingam, & Grajales, 2004; Watkins, 1998). Στην περίπτωση αυτή η φωνή που ακούει το άτομο ανήκει στο άτομο που έχει πεθάνει. Η διάρκεια αυτής της κατάστασης καθορίζεται από την πορεία του πένθους και οι φωνές κατά πάσα πιθανότητα δείχνουν ότι το άτομο δεν έχει ακόμα αποδεχτεί την απώλεια. Από τη στιγμή που θα γίνει η αποδοχή της απώλειας, οι φωνές θα εξαφανιστούν. Λιγότερο συχνά φαίνεται να υπάρχουν φωνές που ξεκινούν με την απώλεια που δεν αφορά το θάνατο αλλά την απόλυση από τη δουλειά ή ένα διαζύγιο.

 

Οι φωνές επίσης συνδέονται με τραύματα ή προβλήματα στην ανοχή των συναισθημάτων στην παιδική ηλικία. Σε έρευνα του Ensink (1992) αποδεικνύεται ότι το 27% των θυμάτων αιμομιξίας στην παιδική ηλικία άρχισαν να ακούν φωνές αργότερα στη ζωή τους. Ο Bentall (2004) αναφέρει ότι ορισμένα παιδιά, για οποιουσδήποτε λόγους, είναι πιθανό να έχουν στερηθεί εμπειρίες που συμβάλουν στην τελειοποίηση της δεξιότητας ελέγχου της πραγματικότητας. Τα παιδιά αυτά, έχοντας φτωχές δεξιότητες στον έλεγχο της πραγματικότητας, θα είναι ευάλωτα στη δημιουργία ψευδαισθήσεων, όταν βιώσουν ένα πλήθος ενοχλητικών σκέψεων και εικόνων. Η σύνδεση λοιπόν του τραύματος με τη γένεση των ψευδαισθήσεων έγκειται στο γεγονός ότι το τραύμα έχει ακριβώς αυτή τη λειτουργία, να προκαλεί στη συνέχεια πληθώρα ενοχλητικών σκέψεων και εικόνων.

Ωστόσο τα τραυματικά γεγονότα δεν αφορούν μόνο την παιδική ηλικία. Οι Romme και Escher (1993) αναφέρουν σύνδεση ανάμεσα στις φωνές και την εμπειρία του τραύματος και στην ενήλικη ζωή. Ως ιδιαίτερα τραυματικά γεγονότα ορίζονται καταστάσεις που περιλαμβάνουν ψυχολογική, σωματική και σεξουαλική κακοποίηση, η οποία συνήθως συντελείται από συζύγους, φίλους, πατέρες, αδερφούς, γιούς και άλλες σχέσεις. Πολλοί άνδρες και γυναίκες που ακούν φωνές αναφέρουν τέτοιες εμπειρίες. Ιδιαίτερα για τις γυναίκες η κακοποίηση είναι ένα πολύ κοινό φαινόμενο. Hσύνδεση της ψύχωσης γενικότερα και της εμπειρίας των φωνών ειδικότερα με τραυματικές εμπειρίες, τόσο κατά την παιδική ηλικία όσο και κατά την ενήλικη ζωή, είναι διαδεδομένη στη βιβλιογραφία (Longden, Madill, & Waterman, 2012; Read, van Os, Morrison, & Ross, 2005).

Συνοψίζοντας, οι Romme και Escher (2000) διαπίστωσαν, μέσα από έρευνες μελέτης περίπτωσης ατόμων με εμπειρία ακρόασης φωνών, ότι οι φωνές γνώριζαν καλά αυτούς που τις ακούν. Αυτά που λένε οι φωνές έχουν πάντα υψηλή συσχέτιση με αυτούς που τις ακούν και αυτοί που τις ακούν αισθάνονται κρινόμενοι από τις φωνές. Οι φωνές αναφέρονται σε ανεπίλυτα προβλήματα της καθημερινής ζωής, σε προβλήματα που εντοπίζονται σε ένα τραύμα που έχει συμβεί παλιότερα ή σε μη ρεαλιστικές φιλοδοξίες για το μέλλον.

Μέχρι το σημείο αυτό εξετάστηκαν οι καταστάσεις που προηγούνται συνήθως της έναρξης ακρόασης φωνών. Ωστόσο υπάρχει ένα σύνολο περιβαλλοντικών και βιολογικών παραγόντων που μπορεί να αλληλεπιδράσει και να οδηγήσει στην εκδήλωση ψύχωσης, ένα από τα χαρακτηριστικά της οποίας είναι και η εμπειρία ακρόασης φωνών, μεταξύ των οποίων και παράγοντες που αφορούν την οικογένεια.

 

Οικογενειακοί παράγοντες ευαλωτότητας στην εκδήλωση ψύχωσης

Αναφορικά με τους παράγοντες ευαλωτότητας στην εκδήλωση ψύχωσης, ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε σε ένα συνδυασμό περιβαλλοντικών και βιολογικών παραγόντων, που καθιστούν το άτομο ευάλωτο στην μετέπειτα εκδήλωση ψύχωσης. Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες αφορούν ψυχοπιεστικά γεγονότα, τραυματικές εμπειρίες, δυσμενείς εμπειρίες κατά την παιδική ηλικία, καθώς και οικογενειακές και κοινωνικές καταστάσεις που πυροδοτούν άγχος (Bentall, 2004; Morgan, McKenzie, & Fearon, 2008; Zubin & Spring, 1977). Στο παρόν άρθρο, θα γίνει ιδιαίτερη αναφορά κυρίως στις οικογενειακές σχέσεις, οι οποίες μπορεί να αποτελέσουν ψυχοπιεστικό παράγοντα που συμβάλλει στη μετέπειτα εκδήλωση ψύχωσης, καθώς στην παρουσίαση της κλινικής περίπτωσης, που θα ακολουθήσει, πολύ σημαντικό ρόλο στη μετέπειτα έναρξη της εμπειρίας ακρόασης φωνών και στην εκδήλωση ψύχωσης φαίνεται ότι διαδραμάτισε ο τρόπος επικοινωνίας ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας.

Στη βιβλιογραφία παρουσιάζονται τρία διαφορετικά είδη μη-κατάλληλων σχέσεων ανάμεσα στα παιδιά και τις οικογένειές τους, τα οποία παρατηρήθηκαν σε οικογένειες με μέλη με εμπειρία ψύχωσης. Ωστόσο οι ερευνητές, στην προσπάθειά τους να αποφύγουν τον στιγματισμό της οικογένειας, ισχυρίζονται ότι, παρόλο που τα χαρακτηριστικά της οικογένειας μπορεί να επηρεάσουν την πορεία της ψύχωσης, δεν αποτελούν αιτιολογικό παράγοντα εκδήλωσής της.

Το πρώτο περιλαμβάνει ένα είδος διατάραξης του συναισθηματικού δεσμού, που υπάρχει συνήθως ανάμεσα στο παιδί και το γονέα στην αρχή της ζωής του παιδιού. Όταν αυτός ο τύπος δεσμού, γνωστός ως δεσμός προσκόλλησης (Bowlby, 1965), είναι μη ασφαλής, υπάρχει μια ευαλωτότητα στην ψύχωση (Berry, Barrowclough, & Wearden, 2008; Gumley, Taylor, Schwannauer, & MacBeth, 2014; Ponizovsky, Vitenberg, Baumgarten-Katz, & Grinshpoon, 2013). Συγκεκριμένα, ο αποδιοργανωμένος τύπος δεσμού προσκόλλησης έχει συνδεθεί με διασχιστικές και ψυχωτικές εμπειρίες (Longden, Madill, & Waterman, 2012). Έχει μάλιστα υποστηριχθεί ότι η σύνδεση μεταξύ τραυματικών εμπειριών και αντίξοων συνθηκών κατά τη παιδική ηλικία –όπως σωματική και σεξουαλική κακοποίηση, παραμέληση και αποχωρισμός από τους γονείς –  και της εμφάνισης ψύχωσης στην ενήλικη ζωή, που έχει επανειλημμένα εντοπιστεί στη βιβλιογραφία (Skehan, Larkin, & Read, 2012; Varese et al., 2012),  διαμεσολαβείται από αποδιοργανωμένες σχέσεις με τα πρώιμα πρόσωπα φροντίδας και επομένως από αποδιοργανωμένα πρότυπα δεσμού, που καθιστούν το άτομο ευάλωτο στη βίωση διασχιστικών και ψυχωτικών εμπειριών, όταν έρχεται αντιμέτωπο με ψυχοπιεστικές συνθήκες (Read & Gumley, 2008).

Το δεύτερο είδος διαταραγμένων οικογενειακών σχέσεων σχετίζεται με την έκφραση συναισθήματος ανάμεσα στην οικογένεια και το παιδί που αναπτύσσεται σε αυτήν. Τα συστατικά στοιχεία της έκφρασης του συναισθήματος που έχουν συνδεθεί με την ψύχωση είναι: 1) έκφραση εχθρότητας προς το άτομο, που περιλαμβάνει στοχοποίηση και απόρριψη 2) αρνητική κριτική, που αφορά τι κάνει και τι νιώθει το άτομο 3) συναισθηματική υπερεμπλοκή, που περιλαμβάνει υπερπροστασία, αυτοθυσία και παρεμβατικότητα (Vaughn & Leff, 1985). Σε πολλές έρευνες έχει φανεί ότι η υψηλή έκφραση συναισθήματος στην οικογένεια συνδέεται με περισσότερες υποτροπές του μέλους της οικογένειας με διάγνωση σχιζοφρένειας (Amaresha & Venkatasubramanian, 2012; Butzlaff & Hooley, 1998).

Το τρίτο είδος σχετίζεται με διαταραγμένη επικοινωνία στην οικογένεια. Ο Bateson και οι συνεργάτες του (Bateson, 1972; Bateson, Jackson, Haley, & Weakland, 1956) ανέπτυξαν μια θεωρία για τη σύνδεση της συνθήκης διπλού δεσμού, ως ενός παράδοξου τρόπου επικοινωνίας ανάμεσα στα μέλη οικογενειών, και στη μετέπειτα εκδήλωση ψύχωσης. Πιο συγκεκριμένα, ως διπλός δεσμός ορίστηκε η συνθήκη όπου σε μια σχέση ζωτικής σημασίας, π.χ. μεταξύ παιδιού και γονέα, το άτομο λαμβάνει αλληλοαναιρούμενα και αντιφατικά μηνύματα. Ο αποδέκτης των μηνυμάτων εκτίθεται μακροχρόνια σε αυτά από την παιδική ηλικία χωρίς δυνατότητα διαφυγής. Στη συνθήκη αυτού του είδους, ο αποδέκτης του μηνύματος εμποδίζεται να διαφύγει, καθώς δεν μπορεί να αντιδράσει ή να μην αντιδράσει στο μήνυμα με μη παράδοξο τρόπο, επειδή το ίδιο το μήνυμα είναι παράδοξο. Αυτή η συνθήκη επικοινωνίας συχνά συνδυάζεται με κάποια λιγότερο ή περισσότερο απροκάλυπτη απαγόρευση να δείξει ο αποδέκτης επίγνωση της αντίφασης ή του πραγματικού ζητήματος που προκύπτει. Το άτομο που εκτίθεται μακροχρόνια σε μια τέτοια συνθήκη διπλού δεσμού μπορεί να ακολουθήσει τρεις διαδρομές: 1) στην προσπάθειά του να αναζητήσει κάποιο νόημα μπορεί να οδηγηθεί σε παράξενα βιώματα (συσχέτιση με κλινική εικόνα παρανοϊκής σχιζοφρένειας) 2) μπορεί να επιλέξει να ακολουθήσει όλες τις εντολές κατά γράμμα και να απέχει από κάθε ανεξάρτητη σχέση (συσχέτιση με κλινική εικόνα ηβηφρενικής σχιζοφρένειας) 3) μπορεί να επιλέξει να αποσυρθεί από την ενασχόληση με τους άλλους ανθρώπους ως αντιληπτική άμυνα (συσχέτιση με κλινική εικόνα κατατονικής σχιζοφρένειας).

Από την οπτική της γνωστικής θεωρίας, η συνεχής μη ξεκάθαρη, περιορισμένη και αντιφατική επικοινωνία από τους γονείς μπορεί να οδηγήσει ένα παιδί σε γνωστική σύγχυση, αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα εμφάνισης σε κατοπινή φάση κάποιας διαταραχής της σκέψης (Bentall, 2004). Και άλλοι ερευνητές διαπιστώνουν επίσης ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στην παρεκκλίνουσα επικοινωνία μέσα στην οικογένεια, το αρνητικό συναισθηματικό ύφος και τη μετέπειτα εμφάνιση ψύχωσης (de Sousa, Varese, Sellwood, Bentall, 2013; Doane, West, Goldstein, Rodnick, & Jones, 1981). Τέλος, ακόμα και όταν το άτομο έχει ήδη εκδηλώσει ψύχωση, η παρεκκλίνουσα επικοινωνία από την πλευρά των γονέων έχει συνδεθεί με την πιθανότητα υποτροπής του (Velligan et al., 1996).

Ένα άλλο χαρακτηριστικό των οικογενειών, όπου αναπτύσσεται διαταραγμένη επικοινωνία ανάμεσα στα μέλη, είναι η διατάραξη της οργάνωσης της οικογένειας αναφορικά με τους ρόλους των μελών της, που συντελεί στην αποτυχία του νεαρού ενήλικα να αποχωριστεί επιτυχώς την οικογένεια καταγωγής του και να οδεύσει προς την αυτονομία. Όταν ένα άτομο προς το τέλος της εφηβικής ηλικίας και στην αρχή της ενηλικίωσης αρχίζει να εκδηλώνει παράξενη συμπεριφορά, αποτυγχάνει να αυτονομηθεί από τους γονείς του. Η αποτυχία του νεαρού ενήλικα να αυτονομηθεί από την οικογένεια συντελεί στη διατήρηση της ισορροπίας του γονεϊκού υποσυστήματος, καθώς οι γονείς συχνά δυσκολεύονται να διαχειριστούν τα προβλήματα που υπάρχουν στη μεταξύ τους σχέση ευθέως και να λειτουργήσουν ξανά ως δυάδα. Ο νεαρός ενήλικας με αυτό τον τρόπο καθίσταται το αδύναμο μέλος που χρήζει βοήθειας και καθοδήγησης από τους γονείς. Οι γονείς τείνουν να επικεντρώνονται στα προβλήματα του παιδιού τους, αποφεύγοντας με αυτό τον τρόπο την επίλυση των δικών τους προβλημάτων (Haley, 1997).

 

Το μοντέλο των Romme και Escher

Το μοντέλο των Romme και Escher (2000) αποτελεί έναν ολοκληρωμένο τρόπο κατανόησης και διαχείρισης της εμπειρίας ακρόασης φωνών. Το βασικό πρώτο βήμα της προσέγγισής τους είναι η ανοιχτή παραδοχή του ατόμου ότι ακούει φωνές. Μέσα από την ανοικτή παραδοχή ότι ακούν φωνές οι άνθρωποι μπορούν να επιλέξουν πώς θα αντιδράσουν σε αυτές και να αποκτήσουν τον έλεγχο της εμπειρίας τους. Η συγκεκριμένη προσέγγιση ανήκει στη σχολή της κοινωνικής ψυχιατρικής, η οποία έχει ως βάση την αποδόμηση της ασθένειας στο πλήθος των συμπτωμάτων της. Σύμφωνα με αυτή, η νόσος εκφράζει την ανικανότητα του ατόμου να λειτουργήσει στην κοινωνία. Η συμπεριφορά της ασθένειας αξιολογείται ως αντίδραση στα σοβαρά κοινωνικά προβλήματα και στην αλληλεπίδραση με άλλα άτομα, τα οποία το άτομο δεν μπορεί να διαχειριστεί.

Το μοντέλο των Romme και Escher (2000) σε πρώτο επίπεδο προχωρά στην εις βάθος διερεύνηση της εμπειρίας των φωνών με τη χρήση ημι-δομημένης συνέντευξης. Μέσω της συνέντευξης αυτής συγκεντρώνονται πληροφορίες αναφορικά με την περιγραφή των φωνών, τα χαρακτηριστικά τους, το ιστορικό εμφάνισης και εξέλιξής τους, τους παράγοντες που πυροδοτούν τις φωνές, το περιεχόμενο των φωνών, τον τρόπο που το άτομο ερμηνεύει τις φωνές, την επίδραση των φωνών στην καθημερινή λειτουργία του ατόμου και τους τρόπους με τους οποίους το άτομο διαχειρίζεται τις φωνές. Σε δεύτερο επίπεδο, αφού έχουν συγκεντρωθεί οι απαραίτητες πληροφορίες, συντάσσεται μια διατύπωση υπόθεσης σε συνεργασία με το άτομο που ακούει τις φωνές, στην οποία απαντώνται τα ερωτήματα: 1) ποια σημαντική σχέση ή πρόσωπο αναπαριστούν οι φωνές και 2) ποια προβλήματα αναπαριστούν οι φωνές. Σε τρίτο επίπεδο το άτομο εκπαιδεύεται σε στρατηγικές αντιμετώπισης, κυρίως γνωστικής και συμπεριφορικής προσέγγισης, οι οποίες σε γενικές γραμμές διακρίνονται σε στρατηγικές εστίασης στην εμπειρία, στρατηγικές απόσπασης από αυτήν και τεχνικές μείωσης του άγχους, ανάλογα με τη φάση ακρόασης φωνών που βρίσκεται το άτομο (Haddock & Slade, 1996).

Μια άλλη ξεχωριστή στρατηγική αντιμετώπισης της εμπειρίας ακρόασης φωνών αποτελεί και ο διάλογος με τις φωνές (Corstens, Longden, & May, 2012). Ο σκοπός της συγκεκριμένης στρατηγικής είναι η διερεύνηση και αλλαγή της σχέσης ανάμεσα στο άτομο που ακούει τις φωνές και στις φωνές, και όχι η αλλαγή των φωνών. Για την επίτευξη του συγκεκριμένου σκοπού χρειάζεται να γίνουν κατανοητά από τα άτομα τα κίνητρα των φωνών τους και να μάθουν τρόπους διαλόγου με τις φωνές. Η προσέγγιση αυτή δανείζεται στοιχεία από τη θεωρία του Bakhtin για το διαλογικό εαυτό, σύμφωνα με την οποία η έννοια του εαυτού παρουσιάζεται ως μια δυναμική πολλαπλότητα σχετικά αυτόνομων θέσεων του εγώ. Στο διαλογικό μοντέλο το άτομο αποτελείται από διαφορετικούς εαυτούς ή προσωπικότητες. Ο κάθε ένας από αυτούς αντιλαμβάνεται τον κόσμο με τον δικό του τρόπο, με βάση την προσωπική του ιστορία, τα φυσικά του χαρακτηριστικά, τις συναισθηματικές και συμπεριφορικές αντιδράσεις και τις απόψεις σε σχέση με τη ζωή. Οι εαυτοί εμμένουν σε ό,τι έχουν μάθει τα άτομα για να επιβιώσουν. Οι επικρατούντες εαυτοί απωθούν τα πιο ευάλωτα κομμάτια και οι εαυτοί που κάποτε ήταν λειτουργικοί για την επιβίωση παραμένουν κρυφοί, χωρίς να διαδραματίζουν πλέον σημαντικό ρόλο. Οι φωνές, σύμφωνα με αυτό το μοντέλο, αντιπροσωπεύουν τους κρυφούς εαυτούς, οι οποίοι κάποτε ήταν λειτουργικοί για την επιβίωση του ατόμου, ωστόσο στην παρούσα φάση εμμένουν στον παρελθόντα προσαρμοστικό τους ρόλο, παρεμποδίζοντας το άτομο να προσαρμοστεί σε άλλες καταστάσεις στο μέλλον. Στην τεχνική διαλόγου με τις φωνές, ο διευκολυντής βοηθά το άτομο να διερευνήσει αυτούς τους διαφορετικούς εαυτούς, θέτοντάς τους απλές ερωτήσεις. Για την επίτευξη του συγκεκριμένου στόχου, η προσέγγιση αυτή δανείζεται τεχνικές από διάφορες προσεγγίσεις, όπως η σχολή Gestalt, το ψυχόδραμα και η ανάλυση των χαρακτηριστικών των φωνών.

Σε γενικές γραμμές, οι Romme και Escher (2000) διακρίνουν τρία στάδια στην εμπειρία ακρόασης φωνών: 1) η φάση της έναρξης, όταν ακόμα τα άτομα κατακλύζονται από την παράξενη καινούργια εμπειρία των φωνών, 2) η φάση της οργάνωσης, κατά την οποία το άτομο που ακούει φωνές εξοικειώνεται με την εμπειρία και ψάχνει τρόπους να τη διαχειριστεί και 3) η φάση της εδραίωσης, όταν έχει επιτευχθεί κάποια ισορροπία στη σχέση ανάμεσα στο άτομο που ακούει τις φωνές και στις φωνές. Ανάλογα με τη φάση ακρόασης φωνών εφαρμόζονται και αντίστοιχες στρατηγικές αντιμετώπισης.

 

Παρουσίαση κλινικής περίπτωσης

Σύντομο ιστορικό

Ο άνδρας 35 ετών, που θα ονομάσουμε Παύλο, προσέρχεται στα εξωτερικά ιατρεία του Αιγινητείου Ψυχιατρικού Νοσοκομείου έπειτα από έντονο άγχος, λόγω της αίσθησης ότι τον παρακολουθούν, και ακρόασης πολλών φωνών. Η διάγνωση που λαμβάνει είναι «σχιζοσυναισθηματική διαταραχή». Στο παρελθόν παρακολουθείται επί 3 έτη από ψυχολόγο, ενώ λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή μόνο περιστασιακά. Στην παρούσα φάση ζει σε μια επαρχιακή πόλη, με τον πατέρα του ηλικίας 70 ετών και τη μητέρα του ηλικίας 67 ετών. Έχει μια μεγαλύτερη αδερφή, η οποία ζει και εργάζεται σε άλλη πόλη. Στην πρώτη επίσκεψη στο ψυχιατρικό νοσοκομείο έρχεται συνοδευόμενος από την αδερφή του. Ο Παύλος εργάζεται στην εργασία του πατέρα του, αλλά επιθυμεί να ακολουθήσει κάποιο άλλο επάγγελμα, γεγονός που προκαλεί πολλές συγκρούσεις με τον πατέρα του.

Η παιδική ηλικία του Παύλου περιγράφεται ως πολύ δύσκολη, καθώς ο πατέρας του ασκούσε πίεση να εργαστεί στη δική του εργασία, χωρίς να του παρέχει την απαραίτητη υποστήριξη. Οι δυο γονείς του ασκούσαν επίσης σωματική βία. Στην οικογένεια υπήρχαν πολλά διπλά μηνύματα σχετικά με την επάρκεια ή ανεπάρκειά του να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις των γονιών του και στις προσδοκίες του πατέρα του. Η σχέση ανάμεσα στους γονείς χαρακτηρίζεται απόμακρη, ο πατέρας περιγράφεται ως αυταρχικός, επιθετικός και ισχυρογνώμων και η μητέρα ως ευάλωτη. Η μητέρα σε καταστάσεις έντονης πίεσης εκδηλώνει κρίσεις πανικού και λαμβάνει επίσης φαρμακευτική αγωγή. Η μεγάλη αδερφή αποχωρεί από την οικογένεια σε ηλικία 18 ετών για να σπουδάσει, με τη στήριξη των γονιών.

Η έναρξη ακρόασης φωνών τοποθετείται στην ηλικία των 16 ετών, χωρίς να συνοδεύεται από άγχος. Εκείνη την περίοδο περιγράφεται η ακρόαση της φωνής ενός μεσήλικα άνδρα, που τον αποπροσανατόλιζε από σημαντικές αποφάσεις. Την ίδια περίοδο ο Παύλος σταματά το σχολείο για να εργαστεί στην εργασία του πατέρα του, έπειτα από πρωτοβουλία του πατέρα του, χωρίς τη θέλησή του. Εκείνη την περίοδο ξεκινά να εργάζεται χωρίς να αμείβεται, ενώ επιθυμεί να ακολουθήσει ένα άλλο επάγγελμα. Ο πατέρας του τού ασκεί έντονη κριτική σχετικά με την ικανότητά του να αντεπεξέλθει στις απαιτήσεις του. Οι φωνές αυξάνουν στην ηλικία των 19-21 ετών και παράλληλα εγκαθίσταται η αίσθηση ότι οι άλλοι άνθρωποι τον παρακολουθούν, έπειτα από χρήση ναρκωτικών ουσιών. Η χρήση ναρκωτικών ουσιών περιγράφεται από τον Παύλο ως μια αντίδρασή του απέναντι στην πίεση που δεχόταν από τους γονείς του. Αναφέρει μια προσπάθεια αυτονόμησης από την οικογένεια καταγωγής σε ηλικία 28 ετών, μέσω εύρεσης μια άλλης εργασίας και ενός αρραβώνα, που καταλήγει σε διάλυση 5 χρόνια μετά. Εκείνη την περίοδο οι φωνές αυξάνουν την αίσθηση ανεπάρκειάς του να ανταποκριθεί στη νέα εργασία που έχει επιλέξει και προκαλούν εμπόδια στη σχέση του. Έκτοτε επιστρέφει στην οικογένεια καταγωγής του και ακολουθεί μια περίοδος απομόνωσης, που διαρκεί έως και σήμερα.

Στην παρούσα φάση ο Παύλος ακούει μια κυρίαρχη ανδρική φωνή ηλικίας 28 ετών, η οποία συνεχίζει να τον αποπροσανατολίζει από τις προσωπικές του επιλογές. Η φωνή αυτή ξεκινά να του μιλά κυρίως όταν εργάζεται στην εργασία του πατέρα του. Επίσης ακούει τη φωνή του εαυτού του ως μια ασθενή θετική φωνή και άλλες δευτερεύουσες φωνές, που έχουν επίσης το ρόλο να τον αποπροσανατολίζουν από προσωπικές επιλογές. Επιπλέον διατηρεί την πεποίθηση ότι κάποιοι άνθρωποι ελέγχουν τη σκέψη του και τον παρακολουθούν. Αναφορικά με τη φάση ακρόασης φωνών, κατά την έναρξη της παρέμβασης ο Παύλος βρίσκεται στη φάση οργάνωσης της εμπειρίας. Ο Παύλος παραπέμπεται σε εμένα από τον εφημερεύοντα ψυχίατρο, αφού ενημερώνεται σχετικά με την έρευνα που εκπονώ.

Στην πρώτη μας συνάντηση είναι ευγενικός και περιποιημένος, αλλά ιδιαίτερα αγχωμένος και αποφεύγει συστηματικά τη βλεμματική επαφή. Περιγράφει ότι ακούει πολλές φωνές μέσα στο κεφάλι του σαν οχλοβοή. Παράλληλα, πιστεύει ότι κάποιοι επιθυμούν να τον βλάψουν και ελέγχουν τη σκέψη του μέσω μικροτσιπ, που έχουν εγκαταστήσει στον εγκέφαλό του. Δυσκολεύομαι να παρακολουθήσω τη ροή της σκέψης του, καθώς δεν είναι ιδιαίτερα συγκροτημένη. Τον ενημερώνω για το σκοπό των συναντήσεών μας και δέχεται να συμμετέχει, με την ελπίδα ότι θα τον βοηθήσω να διαχειριστεί τις φωνές του.

 

Η διαδικασία της θεραπευτικής παρέμβασης

Πραγματοποιούνται συνολικά 27 συνεδρίες με τον Παύλο. Η θεραπευτική παρέμβαση διακρίνεται σε 4 φάσεις. Στην πρώτη φάση συγκεντρώνονται κυρίως πληροφορίες σε σχέση με την εμπειρία της ψύχωσης ως σύνολο και τα ψυχοπιεστικά γεγονότα που πιθανόν έπαιξαν κάποιο ρόλο στην έναρξη και εξέλιξή της, με βάση την ημι-δομημένη συνέντευξη των Romme και Escher.

Ο Παύλος περιγράφει τη στιγμή της έναρξης ακρόασης φωνών ως εξής:

Π: Οι φωνές ξεκίνησαν στα 16 μου, αλλά τις είχα δεχτεί σαν κάτι που με κατευθύνει. Στη συνέχεια κατάλαβα ότι από αυτές τις φωνές είχα χάσει φίλους μου, καταστάσεις που θα μπορούσα να τις έχω χειριστεί αλλιώς, να μην κλείσω πόρτα σε κοπέλες, έφταιγα κι εγώ, δεν έπρεπε να δώσω το τελικό χτύπημα.

Θ: Στα 16 άκουγες συστηματικά τις φωνές;

Π: Ήταν περιστασιακά, θυμάμαι μια φωνή μεγάλη … και τις περισσότερες φορές εκεί που ήταν να πάρω κρίσιμη απόφαση, να γίνει κάτι … για να αλλάξω την απόφασή μου, αυτό αποδείχτηκε ότι δεν ήταν καθόλου βοηθητικό.

Ο αριθμός των φωνών αυξάνει στην ηλικία των 19-21 ετών, έπειτα από χρήση ναρκωτικών ουσιών, και ο Παύλος αποκτά την πεποίθηση ότι οι άλλοι άνθρωποι επιθυμούν να τον βλάψουν:

Π: Ήμουν περίπου 19-21 ετών, ήταν η εποχή που είχα αρχίσει και τα ναρκωτικά, τότε αισθανόμουν επίσης ότι οι άλλοι θέλουν να μου κάνουν κακό.

Στην παρούσα φάση, ο Παύλος περιγράφει την εμπειρία του ως εξής:

Π: Θυμάμαι, γιατί αυτές τις εβδομάδες, πριν πάρω την αγωγή, είχα φτάσει στα άκρα, φοβήθηκα για τον εαυτό μου. Εκτός του ότι είχα τάσεις αυτοκτονίας, φοβήθηκα μην ξεσπάσω σε κάποιον, φοβήθηκα για τους δικούς μου, ξαφνικά έχασα την εμπιστοσύνη στον εαυτό μου, πέρασα πολύ δύσκολα.

Ο Παύλος διατηρεί ένα σχήμα πεποιθήσεων αποδυνάμωσης/κατωτερότητας σε σχέση με τον εαυτό του, το οποίο συνδέεται με τη σύγχυση ρόλου παιδιού-ενήλικα που κυριαρχεί ευρύτερα στη ζωή του. Το σχήμα αποδυνάμωσης/κατωτερότητας ενισχύεται από τις φωνές που ακούει. Το σχήμα των πεποιθήσεων σε σχέση με τους άλλους ανθρώπους εμπεριέχει την αντίληψη των άλλων ως απορριπτικών, επικριτικών και ως εχόντων μια αρνητική εικόνα για αυτόν:

Π: Συνήθως και εγώ είμαι σοβαρός άνθρωπος, αλλά συνήθως όταν βγαίνω με αντιμετωπίζουν κάπως κοροϊδευτικά, είμαι από τους ανθρώπους που δεν μπορώ να το αντέξω στον εαυτό μου και ντροπιάζομαι. Κάποια στιγμή μου είχαν βάλει κάμερα στο σπίτι, μπορούσα να το κάνω κι εγώ αυτό, να βάλω κάπου κάμερα, αλλά τι θα κέρδιζα, να κάνω κάποιον ρεζίλι;

Τα σχήματα πεποιθήσεων σε σχέση με τον εαυτό και τους άλλους ανθρώπους συνδέονται με ψυχοπιεστικά γεγονότα του παρελθόντος, που αφορούν κυρίως τη σχέση με τους γονείς.

Θ: Πώς ήταν τα πράγματα τότε με την οικογένειά σου;

Π: Δεν με έβλεπαν σαν παιδί τους, με έβλεπαν σαν προστάτη, σαν άνθρωπο που βοηθά στο μαγαζί. Όταν δεν δούλευα πήγαινε η μάνα μου και με χτυπούσε με ένα σκουπόξυλο για να σηκωθώ. Εκείνη την περίοδο πήγα σε μια σχολή και την παράτησα, τότε ήμουν 21, ήταν μια επαγγελματική σχολή, έβγαλα τον ένα χρόνο και τα παράτησα, είχα πάει και σε ηλικία 16 ετών σε σχολή, αλλά δεν την έβγαλα, έμεινα από απουσίες. Οι γονείς μου με θεωρούσαν άχρηστο, αλλά και με πίεζαν να δουλεύω στο μαγαζί.

Οι φωνές ερμηνεύονται ως εξωτερικά κατασκευασμένες, ενώ η κυρίαρχη φωνή ως συνδεόμενη με τον εαυτό του.

Π: Είναι κάτι εξωτερικό, είναι κάτι φτιαχτό.

Θ: Από ποιον;

Π: Από κάποιον άνθρωπο. Κάποιες φορές οι φωνές ακούγονται σαν να είναι κατασκευασμένες, ξεχωρίζω κάποιες φορές ότι αυτή μπορεί να είναι κατασκευασμένη.

Οι στρατηγικές αντιμετώπισης της εμπειρίας ως σύνολο, που ο Παύλος έχει υιοθετήσει είναι η ψυχοθεραπεία επί 3 χρόνια στο παρελθόν, η οποία είχε σημαντική συμβολή στο διαχωρισμό του εαυτού από τις φωνές, και η αυτό-παρατήρηση, ο διάλογος με τις φωνές, η χρήση ινδικής κάνναβης και η φαρμακευτική αγωγή στην παρούσα φάση. Η παρέμβασή μου αφορά κυρίως το διάλογο με τις φωνές και την οριοθέτηση του χρόνου ακρόασης των φωνών. Η παρέμβαση αυτή επιφέρει σημαντικό αποτέλεσμα, καθώς συντελεί στην αλλαγή της ισορροπίας της σχέσης εαυτού-φωνών ήδη από την 7η συνεδρία, στη θετική αλλαγή των χαρακτηριστικών των φωνών και των συναισθημάτων του Παύλου απέναντι σε αυτές και στην αύξηση της αίσθησης προσωπικού ελέγχου.

Π: Καταφέρνω και ελέγχω τις φωνές σε κάποιο βαθμό, με την τεχνική που συζητήσαμε την προηγούμενη φορά. Όταν πάω να σκεφτώ κάτι στο μαγαζί και με απασχολούν οι φωνές, εφαρμόζω την τακτική, τους λέω να μιλήσουμε αργότερα και οι φωνές σταματούν. Έχω φτάσει σε ένα σημείο που ψιλοελέγχω, σε ένα βαθμό περισσότερο από ότι τις άλλες φορές, έχουν μειωθεί οι περιπτώσεις, σε κάποιες φάσεις οι φωνές με αποσυντόνιζαν εντελώς, τώρα αυτό έχει μειωθεί λίγο και είμαι καλύτερα, μπορώ να πάρω πιο εύκολα αποφάσεις που θα είναι σημαντικές, κάτι που θα είναι σημαντικό μπορώ να το επεξεργαστώ καλύτερα.

   Στη δεύτερη φάση της θεραπευτικής παρέμβασης συντελούνται πολλές και σημαντικές αλλαγές, ενώ διατηρούνται και ενισχύονται οι αλλαγές που έχουν επιτευχθεί στην προηγούμενη φάση. Συγκεκριμένα, μεταβάλλονται θετικά η ταυτότητα, τα χαρακτηριστικά και οι ιδιότητες των φωνών, τα συναισθήματα του Παύλου απέναντι στις φωνές και η σχέση εαυτού-φωνών. Η πιο σημαντική αλλαγή είναι στην ισορροπία της σχέσης εαυτού-φωνών. Σε αυτή τη φάση επιτυγχάνεται σε μεγαλύτερο βαθμό ο διαχωρισμός του εαυτού και των σκέψεων από τις φωνές, οι αποφάσεις λαμβάνονται πιο αυτόνομα και οι φωνές μεταβάλλονται σε ήπιες και συνεργάσιμες. Στην 8η συνεδρία ο Παύλος περιγράφει την εμπειρία του ως εξής:

Π: Επειδή εφαρμόζω την τεχνική αναβολής με τις φωνές, τους λέω να μιλήσουν αργότερα, αφήνω κάποιο χώρο να τις ακούσω. Αυτό το κάνω και έχει αλλάξει η κακία τους, που οι φωνές μου έλεγαν … «γιατί μας γράφεις;» … έχουν γίνει ήπιες και συναινούν σε αυτό που τους ζητάω, να μιλήσουν μετά. Κάποια στιγμή κάνω ένα μικρό διάλογο, τους λέω … «πες ό,τι θέλεις, θα σε ακούσω» … και για μικρό χρονικό διάστημα τις ακούω. Ο χρόνος που πέρασα με τις φωνές ήταν 10 λεπτά τη χθεσινή νύχτα.

Και στη συνεδρία 10:

Π: Στην παρούσα φάση ακούω κυρίως τη φωνή του εαυτού μου, όταν σκέφτομαι, καταλαβαίνω ότι σκέφτομαι αυτό που ήθελα να σκεφτώ και αναγνωρίζω ότι δεν είναι φωνές αυτά που ακούω, είναι άλλα πράγματα, είναι οι σκέψεις μου.

Σε επίπεδο ερμηνείας της εμπειρίας ακρόασης των φωνών προστίθενται επιπλέον πληροφορίες για τη σχέση του Παύλου με τους γονείς του και οι φωνές ερμηνεύονται πλέον ως συνδεόμενες με τη σχέση του με τον πατέρα και με απώλειες αγαπημένων προσώπων. Χαρακτηριστικά στη συνεδρία 9 αναφέρονται μεταξύ άλλων τα εξής:

Θ: Είμαστε πολύ κοντά στο να συζητήσουμε κάποια πράγματα σχετικά με το τι έχω καταλάβει για τις φωνές που ακούς και τι έχεις καταλάβει εσύ.

Π: Έχω αρχίσει να σκέφτομαι ότι οι φωνές μπορεί να είναι αντίδραση απέναντι στον πατέρα μου, αλλά δεν ξέρω για ποιο λόγο συμβαίνει αυτό. Επίσης, όταν άρχισα να ακούω πολλές φωνές, έχασα πολλούς δικούς μου ανθρώπους.

Η σχέση με τους γονείς αλλάζει. Ο Παύλος αρχίζει να διαπραγματεύεται και να διεκδικεί σε μια πιο ισότιμη βάση. Παράλληλα διατυπώνονται και σκέψεις αυτονομίας από τους γονείς.

Θ: Πώς είναι τα πράγματα με τους γονείς;

Π: Έχει ισορροπήσει το πράγμα, σε ένα μέρος, σε κάποια πράγματα κάνω υποχωρήσεις και προσπαθώ να φέρω την ισορροπία.

Θ: Αυτό αφορά και τους δυο γονείς;

Π: Ο καθένας θέλει διαφορετική διαπαιδαγώγηση.

Στις στρατηγικές αντιμετώπισης που εφαρμόζει ο Παύλος απέναντι στην ακρόαση φωνών προστίθενται επιπλέον η αγνόηση γεγονότων που δεν επιβεβαιώνονται και η διαπραγμάτευση της διακοπής λήψης φαρμακευτικής αγωγής. Ο ρόλος μου στην παρούσα φάση της θεραπείας είναι η ενίσχυση κυρίως της συνέχισης εφαρμογής των στρατηγικών που εφαρμόζει ο Παύλος ήδη από την προηγούμενη φάση, καθώς και της διαφοροποίησης του εαυτού από την οικογένεια.

  Στη τρίτη φάση της θεραπευτικής παρέμβασης συντελούνται επίσης πολλές αλλαγές. Πιο συγκεκριμένα, συνεχίζουν οι θετικές αλλαγές σε επίπεδο ταυτότητας, χαρακτηριστικών, ιδιοτήτων των φωνών, συναισθημάτων που προκαλούν, όπως και οι αλλαγές στη σχέση εαυτού-φωνών. Η πιο σημαντική αλλαγή είναι η αίσθηση προσωπικού ελέγχου απέναντι στις φωνές και η αλλαγή στη σχέση εαυτού-φωνών, η οποία τίθεται σε πιο συνεργατική βάση. Ο Παύλος επιζητά πλέον την ακρόαση φωνών. Οι μεταβολές συντελούνται σε αλληλεπίδραση και προκύπτουν επίσης ως αποτέλεσμα αλλαγών και παρεμβάσεων των προηγούμενων φάσεων.

Οι φωνές προκαλούν πλέον θετικά συναισθήματα και η αίσθηση προσωπικού ελέγχου αυξάνει. Στη συνεδρία 14 ο Παύλος περιγράφει:

Θ: Πώς είναι τα πράγματα σε σχέση με τις φωνές;

Π: Έχω μια, κάποια στιγμή πήγαν να εμφανιστούν, ήρθε στο μυαλό μου μια ιδέα, «μην δημιουργείς στον εαυτό σου φωνές», και οι φωνές έφυγαν. Έχω κάπως τον έλεγχο αυτής της φωνής. Εξακολουθεί να παραμένει θετική. Υπάρχουν μερικές φορές κάποια πράγματα, σχολιασμοί, αλλά τα κρίνω εγώ πώς είναι.

Και στη συνεδρία 17:

Π: Ο Μίλτος έρχεται σε ώρες που εγώ ζητώ κάποια παρέα, βέβαια δεν έρχεται έτσι όπως θέλω εγώ, αλλά είναι κάτι σαν να μου κρατά παρέα.

Σε επίπεδο πεποιθήσεων σε σχέση με τον εαυτό, πραγματοποιούνται συνδέσεις ανάμεσα στη σχέση με τους γονείς και στη σύγχυση ρόλου παιδιού-ενήλικα, που δημιουργεί την αντίληψη της προσωπικής ανεπάρκειας. Συγκεκριμένα σε άλλο σημείο της συνεδρίας 14 ο Παύλος αναφέρει:

Π: Νιώθω θυμό, νιώθω και για τους δυο θυμό, δεν άκουσαν ποτέ τι τους είπα, δεν μου είχαν εμπιστοσύνη, αν κάποιος ακούει ότι δεν του έχουν εμπιστοσύνη συνέχεια, του πληγώνουν τον εγωισμό του, τη σιγουριά του. Ήθελα να κάνω δυο πράγματα πάνω στη δουλειά και δεν μπορούσα να πάρω ευθύνη, πράγματα που θα έκανε ένα παιδάκι. Περισσότερο θυμό αισθάνομαι. Πάντα με θύμωναν.

Ο Παύλος ερμηνεύει πλέον τις φωνές ως συνδεόμενες με γεγονότα ζωής που αφορούν κυρίως τη σχέση με τους γονείς.

Θ: Έχεις κάποια ερμηνεία για τις φωνές;

Π: Νομίζω πως προέρχονται περισσότερο από τα ναρκωτικά και μέσα από την οικογένειά μου, τους γονείς μου, μου δημιούργησαν κάτι αντιδραστικό. Τα ναρκωτικά βοήθησαν σε μεγάλο βαθμό σε αυτό. Εγώ βοήθησα, επειδή ήμουν αντιδραστικός σε όλα, και όλο αυτό έγινε ένα πακέτο, για να έρθω σε αυτή την κατάσταση.

Η σχέση με την οικογένεια αλλάζει θετικά, όπως και η σχέση με τους άλλους ανθρώπους. Οι στρατηγικές αντιμετώπισης που ο Παύλος εφαρμόζει σε αυτή τη φάση απέναντι στην ακρόαση φωνών εμπλουτίζονται και ξεκινά να συμμετέχει σε ομάδα αυτοβοήθειας ατόμων με αντίστοιχες εμπειρίες, ενώ παράλληλα συνεχίζει να διαπραγματεύεται τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής. Σε αυτή τη φάση εφαρμόζω κυρίως παρεμβάσεις ελέγχου της πραγματικότητας σε σχέση με την αίσθηση απειλής από τους άλλους ανθρώπους, που συνεχίζει να αισθάνεται ο Παύλος.

            Στην τέταρτη φάση της θεραπευτικής παρέμβασης συντελούνται οι πιο σημαντικές αλλαγές. Σε επίπεδο ταυτότητας και χαρακτηριστικών των φωνών, αυτές περιορίζονται σε μια φωνή που προσεγγίζει τα χαρακτηριστικά του Παύλου και την αναγνωρίζει πλέον ως φωνή του εαυτού του. Σε επίπεδο ισορροπίας σχέσης εαυτού-φωνών, η φωνή που προσεγγίζει πλέον τα χαρακτηριστικά του Παύλου έχει ως κύριο ρόλο να ενισχύει τις επιθυμίες του και γίνεται αντιληπτή ως μια πλευρά του εαυτού του. Ο Παύλος περιγράφει την εμπειρία του ως εξής στη συνεδρία 18:

Π: Στην παρούσα φάση ο Μίλτος έχει γίνει πιο σοβαρή φωνή, είναι περίπου στη δική μου ηλικία.

Θ: Πώς έχει προκύψει αυτή η αλλαγή;

Π: Δεν μπορώ να το εξηγήσω, από τη μια παίρνω τα φάρμακα, από την άλλη έχω βοηθήσει κι εγώ τον εαυτό μου. Με τον κόσμο έξω έχω μια άλλη σχέση, κάπως διαφορετική. Πριν το ένιωθα πολύ έντονα. Ένιωθα τη γλωσσοφαγιά. Ένιωθα κάποιον που με κακομελετούσε και, εκτός ότι πάθαινα κάποια πράγματα, συνέβαιναν κάποιες συμπτώσεις, και το ένιωθα και μέσα μου. Τώρα αυτό έχει σταματήσει και νιώθω πιο ελεύθερος. Αυτό με έχει βοηθήσει να αντιμετωπίζω τις φωνές, και με τη βοήθειά σου βρήκα κάποιους τρόπους να αντιμετωπίζω διαφορετικά τις φωνές, τα ραντεβού που δίνω έχουν φέρει αποτέλεσμα.

 Σε αυτή τη φάση ο Παύλος περνά στη φάση της εδραίωσης της εμπειρίας ακρόασης φωνών. Τα συναισθήματα που προκαλεί η ακρόαση της συγκεκριμένης φωνής είναι θετικά. Στην αλλαγή αυτή συντελεί κυρίως η ερμηνεία των φωνών ως προσωπική κατασκευή στην προηγούμενη φάση της παρέμβασης. Σε επίπεδο πεποιθήσεων σε σχέση με τον εαυτό, το σχήμα κατωτερότητας/αποδυνάμωσης περιορίζεται πλέον στον τομέα της αναζήτησης εργασίας. Σε επίπεδο πεποιθήσεων σε σχέση με τους άλλους ανθρώπους, υποχωρεί η αντίληψη των άλλων ανθρώπων ως επικριτικών και απορριπτικών. Στην αλλαγή αυτή συντελεί η παρέμβαση ελέγχου της πραγματικότητας στην προηγούμενη φάση της παρέμβασης.

Η πιο σημαντική αλλαγή συντελείται σε επίπεδο ερμηνείας της εμπειρίας ακρόασης φωνών, καθώς απαντώνται δυο βασικά ερωτήματα σχετικά με τα προβλήματα και τη σημαντική σχέση που αναπαριστούν οι φωνές, σύμφωνα με τη διατύπωση υπόθεσης του μοντέλου των Romme και Escher. Πιο συγκεκριμένα, τα προβλήματα που αναπαριστούν οι φωνές είναι η ανεπάρκεια δόμησης μιας ολοκληρωμένης και αυτόνομης ενήλικης ταυτότητας και η σημαντική σχέση που αναπαριστούν οι φωνές είναι η σχέση με τον πατέρα.

Θ: Αν δεις την πορεία της ζωής σου, ποιο θέμα έβγαινε πάντα μπροστά και σε δυσκόλευε;

Π: Η δουλειά, κοντά στον πατέρα μου δεν ένιωθα σιγουριά, αποκατάσταση.

Θ: Τι έκαναν οι φωνές σε σχέση με την ανασφάλεια;

Π: Με αποπροσανατολίζουν, με εξαγριώνουν.

Θ: Συνδέονται με αυτή την ανασφάλεια;

Π: Ναι, μπορεί.

Θ: Συνδέονται με τη δυσκολία να πάρεις αποφάσεις στη ζωή σου;

Π: Ναι.

Θ: Υπήρχε στο περιβάλλον σου κάποιο άτομο που προσπαθούσε να σε αποπροσανατολίσει, σε σημείο που να σε θυμώνει, με παρόμοιο τρόπο με αυτό που το έκαναν οι φωνές;

Π: Ο πατέρας μου προσπαθούσε να με αποπροσανατολίσει, να με καθοδηγήσει, και η μάνα μου με τρόπο άχαρο, «κάνε εκείνο, κάνε το άλλο».

Σε επίπεδο σχέσεων με την οικογένεια, ο Παύλος επιτυγχάνει πλέον να επιβάλει τα προσωπικά του όρια και σε επίπεδο σχέσεων με άλλους ανθρώπους αποκτά νέους φίλους.

Στη συνεδρία 20 προχωρά σε αυτόβουλη μείωση της φαρμακευτικής αγωγής, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του αριθμού και της έντασης των φωνών και της αίσθησης έκθεσης και απειλής. Ωστόσο, δεν συντελείται απώλεια προσωπικού ελέγχου σε σχέση με τις φωνές.

 

Αξιολόγηση της θεραπευτικής παρέμβασης

            Συμπερασματικά, στις τρείς πρώτες φάσεις της θεραπευτικής παρέμβασης συντελούνται αλλαγές σε επίπεδο χαρακτηριστικών των φωνών και ισορροπίας της σχέσης εαυτού-φωνών. Επιπλέον γίνονται συνδέσεις ανάμεσα σε ψυχοπιεστικά γεγονότα ζωής και πεποιθήσεις σε σχέση με τον εαυτό και τους άλλους, οι οποίες συμβάλλουν στην ερμηνεία της ακρόασης φωνών ως συνδεόμενης με τον εαυτό. Στην τέταρτη φάση της παρέμβασης συντάσσεται διατύπωση υπόθεσης με βάση το μοντέλο των Romme και Escher. Οι αλλαγές των τριών πρώτων φάσεων της παρέμβασης επιφέρουν αλλαγές και στη σχέση με την οικογένεια και τους άλλους ανθρώπους, και ο εαυτός ενδυναμώνεται.

Πρωταρχικός στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι σε ένα πρώτο επίπεδο η ανάπτυξη προσωπικού ελέγχου απέναντι στην εμπειρία ακρόασης φωνών. Ο Παύλος βρίσκεται στη φάση της οργάνωσης της εμπειρίας ακρόασης φωνών, ωστόσο δεν έχει αναπτύξει ακόμα επιτυχείς στρατηγικές αντιμετώπισης των φωνών. Ο κεντρικός αυτός στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης συνάδει και με το βασικό αίτημα του Παύλου, που είναι η διαχείριση της εμπειρίας ακρόασης φωνών. Ένας δεύτερος βασικός στόχος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι η νοηματοδότηση της εμπειρίας ακρόασης φωνών.

Αναφορικά με τον πρώτο στόχο, που αφορά την αύξηση του προσωπικού ελέγχου απέναντι στην εμπειρία ακρόασης φωνών, αυτός επιτυγχάνεται κυρίως από τη δεύτερη φάση της θεραπευτικής παρέμβασης και συνεχίζει έως το τέλος της θεραπείας. Στη δεύτερη φάση της παρέμβασης, η αύξηση του προσωπικού ελέγχου συντελεί στην αλλαγή των χαρακτηριστικών των φωνών, η οποία επιφέρει αλλαγή και στα συναισθήματα του Παύλου απέναντι σε αυτές. Με αυτό τον τρόπο, ο Παύλος κατορθώνει να διαχωρίσει περισσότερο τον εαυτό του από τις φωνές και η αίσθηση του προσωπικού ελέγχου αυξάνει. Στην τρίτη φάση της θεραπευτικής παρέμβασης, ο προσωπικός έλεγχος του Παύλου απέναντι στην ακρόαση των φωνών διατηρείται, όπως και στην τέταρτη φάση της παρέμβασης. Η διατήρηση της αίσθησης προσωπικού ελέγχου, που επιδρά στην αλλαγή των χαρακτηριστικών των φωνών και των συναισθημάτων του Παύλου απέναντι σε αυτές, οδηγεί στη σύνδεση της κυρίαρχης φωνής με τον εαυτό. Η κυρίαρχη φωνή στην τέταρτη φάση της παρέμβασης προσεγγίζει την ηλικία και τα χαρακτηριστικά του Παύλου.

Σε σχέση με το δεύτερο στόχο της θεραπευτικής παρέμβασης, που είναι η νοηματοδότηση της εμπειρίας ως σύνολο, η διεργασία απόδοσης νοήματος ξεκινά από την πρώτη φάση της παρέμβασης, όπου προκύπτει ότι η ακρόαση φωνών δρα κυρίως ενισχύοντας το σχήμα κατωτερότητας/αποδυνάμωσης, που διατηρεί ο Παύλος σε σχέση με τον εαυτό του. Ο Παύλος προβάλλει στους άλλους ανθρώπους την αντίληψη μειονεξίας του εαυτού, η οποία έχει δημιουργηθεί κατά κύριο λόγο μέσω ψυχοπιεστικών γεγονότων που αφορούν τη σχέση με τους γονείς. Τα σχήματα πεποιθήσεων σε σχέση με τον εαυτό και τους άλλους ανθρώπους επηρεάζουν και τη σχέση με την οικογένεια και τους άλλους ανθρώπους. Στη δεύτερη φάση της παρέμβασης, ο Παύλος προχωρά ένα βήμα παραπέρα και ερμηνεύει τις φωνές ως συνδεόμενες με τη σχέση του με την οικογένειά του. Η αλλαγή στην αίσθηση προσωπικού ελέγχου και στη νοηματοδότηση της εμπειρίας ακρόασης φωνών οδηγεί τον Παύλο σε μια διαπραγμάτευση της σχέσης του με την οικογένειά του. Στην τρίτη φάση της παρέμβασης, ο Παύλος προχωρά σε συνδέσεις ανάμεσα σε ψυχοπιεστικά γεγονότα ζωής και στη διαμόρφωση του συστήματος των πεποιθήσεων σε σχέση με τον εαυτό και τους άλλους ανθρώπους. Παράλληλα, διατηρεί τη νοηματοδότηση της εμπειρίας ακρόασης φωνών ως συνδεόμενης με τη σχέση με την οικογένεια. Σε αυτή τη φάση, η σχέση με την οικογένεια αλλάζει και ο Παύλος θέτει τα προσωπικά του όρια. Η αλλαγή αυτή συμβάλλει επίσης και στην αλλαγή των σχέσεων με τους άλλους ανθρώπους. Στην τέταρτη φάση της θεραπευτικής παρέμβασης, οι φωνές περιορίζονται και η κύρια φωνή προσεγγίζει την ταυτότητα και τα χαρακτηριστικά του Παύλου. Ο Παύλος αναγνωρίζει αυτή τη φωνή ως συνδεόμενη με τον εαυτό του. Σε αυτή την τέταρτη φάση, ο Παύλος περνά στο στάδιο εδραίωσης της εμπειρίας ακρόασης φωνών. Επιπλέον περιορίζεται το σχήμα των πεποιθήσεων κατωτερότητας/αποδυνάμωσης στον τομέα της εργασίας. Η αντίληψη των άλλων ανθρώπων ως απορριπτικών και επικριτικών υποχωρεί. Σε αυτή τη φάση της θεραπευτικής παρέμβασης προχωρώ, σε συνεργασία με τον Παύλο, στη διατύπωση αναφοράς με βάση το μοντέλο των Romme και Escher, όπου αναδεικνύεται η σημαντική σχέση και τα προβλήματα που αναπαριστούν οι φωνές στη ζωή του.

 

Συζήτηση

Η παρούσα θεραπευτική παρέμβαση αποτελεί έναν εναλλακτικό τρόπο προσέγγισης της διαχείρισης της εμπειρίας ακρόασης φωνών. Ο βασικός της στόχος είναι η σύνδεση της εμπειρίας ακρόασης φωνών με σημαντικά γεγονότα και σχέσεις με σημαντικούς άλλους, με απώτερο σκοπό την αποκωδικοποίηση του νοήματος των φωνών και τη σύνδεσή τους με πλευρές του εαυτού του ατόμου.

Στο παρόν κλινικό παράδειγμα αναδεικνύονται θεμελιώδη ζητήματα σύγχυσης ταυτότητας και εικόνας εαυτού, σημαντικό ρόλο στα οποία διαδραματίζει ο τρόπος επικοινωνίας και οι σχέσεις ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας. Μεταξύ άλλων αναδεικνύονται ζητήματα διπλού δεσμού ανάμεσα στα μέλη της οικογένειας και αποτυχίας αποχωρισμού του Παύλου από την οικογένεια καταγωγής του με στόχο την αυτονομία και την εδραίωση ενήλικης ταυτότητας. Παράλληλα σκιαγραφείται ο ρόλος του Παύλου στο γονεϊκό υποσύστημα, ο οποίος ουσιαστικά αποτελεί το άτομο που δέχεται την αρνητική κριτική και τον αυταρχισμό του πατέρα, τα οποία υπό άλλες συνθήκες θα στρεφόταν προς την ευάλωτη μητέρα.

Η συγκεκριμένη θεραπευτική παρέμβαση αποδεικνύεται σε κάποιο βαθμό αποτελεσματική στην ενδυνάμωση της ενήλικης πλευράς του εαυτού και στην ανάπτυξη προσωπικών ορίων απέναντι στην παρεμβατικότητα των υπόλοιπων μελών της οικογένειας. Ο βασικός περιορισμός της συγκεκριμένης παρέμβασης είναι ότι αποτελεί ένα ατομικό θεραπευτικό μοντέλο, ενώ στο συγκεκριμένο κλινικό παράδειγμα περισσότερο αποτελεσματική ίσως να ήταν μια οικογενειακού τύπου θεραπευτική παρέμβαση, με στόχο την αλλαγή του τρόπου αλληλεπίδρασης των μελών της οικογένειας συνολικά.

 


Βιβλιογραφία

Amaresha, A. C., & Venkatasubramanian, G. (2012). Expressed emotion in schizophrenia: An overview. Indian Journal of Psychological Medicine, 34, 12-20.

American Psychiatric Association (2013) Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th edition (DSM-5). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.

Bateson, G. (1972). Steps to an ecology of mind: Collected essays in anthropology, psychiatry, evolution, and epistemology. Part III: Form and pathology in relationship. San Francisco: Chandler Publications.

Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J., & Weakland, J.(1956). Towards a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251-264.

Beavan, V., Read, J., & Cartright, C. (2011). The prevalence of voice-hearers in the general population: A literature review. Journal of Mental Health, 20, 281-292.

Bentall, R. (2004). Madness explained: Psychosis and human nature. Harmondworth: Penguin.

Berry, K., Barrowclough, C., & Wearden, A. (2008). Attachment theory: A framework for understanding symptoms and interpersonal relationships in psychosis. Behaviour Research and Therapy, 46, 1275-1282.

Bowlby, J. (1965). Child care and the growth of love (2nd ed). Harmondsworth: Penguin.

Butzlaff, R. L., & Hooley, J. M. (1998). Expressed emotion and psychiatric relapse: A meta-analysis. Archives of General Psychiatry, 55, 547-552.

Corstens, D., & Longden, E. (2013). The origins of voices: Links between life history and voice hearing in a survey of 100 cases. Psychosis: Psychological, Social & Integrative Approaches, 5, 270-285.

Corstens, D., Longden, E., & May, R. (2012). Talking with voices: Exploring what is expressed by the voices people hear.  Psychosis: Psychological, Social & Integrative Approaches, 4, 95-104.

de Sousa, P., Varese, F., Sellwood, W., Bentall, R. P. (2013). Parental communication and psychosis: A meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 40, 756-768.

Doane, J. A.,West, K. L., Goldstein, M. J., Rodnick, E. H., & Jones, J. E. (1981). Parental communication deviance and affective style: Predictors of subsequent schizophrenia spectrum disorders in vulnerable adolescents. Archives of General Psychiatry, 38, 679-685.

Ensink, B. (1992) Confusing realities: A study on child sexual abuse and psychiatric symptoms. Amsterdam: Free University Press.

Frantz, T. T. (1984). Helping parents whose children have died. Family Therapy Collections, 8, 11-26

Gumley, A., Taylor, H., Schwannauer, M., & MacBeth, A. (2014). A systematic review of attachment and psychosis: Measurement, construct validity and outcomes. Acta Psychiatrica Scandinavica, 129, 257-274.

Haddock, G., & Slade, P. D. (Eds.), (1996). Cognitive-behavioural interventions with psychotic disorders. London: Routledge.

Haley, J. (1997). Leaving home: The therapy of disturbed young people (2nd ed). New York: Brunner/Mazel Publishers.

Johns, L. C., Kompus, K., Connell, M., Humpston, C., Lincoln, T. M., & Longden, E. et al (2014). Auditory verbal hallucinations in persons with and without a need for care. Schizophrenia Bulletin, 40, S255-S264.

Longden, E., Corstens, D., Escher, A., & Romme, M. (2012) Hearing voices in biographical context: A framework to give meaning to voice hearing experiences. Psychosis: Psychological, Social & Integrative Approaches, 4, 224-234.

Longden, E., Madill, A., & Waterman, M. G. (2012). Dissociation, trauma, and the role of lived experience: Toward a new conceptualization of voice hearing. Psychological Bulletin, 138, 28-76.

Morgan, C., McKenzie, K., & Fearon, P. (Eds.) (2008). Society and psychosis. Cambridge: Cambridge University Press.

Ponizovsky, A. M., Vitenberg, E., Baumgarten-Katz, I., & Grinshpoon, A. (2013). Attachment styles and affect regulation among outpatients with schizophrenia: Relationships to symptomatology and emotional distress. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 86, 164-182.

Read, J., & Gumley, A. (2008). Can attachment theory help explain the relationship between childhood adversity and psychosis? Attachment: New Directions in Psychotherapy and Relational Psychoanalysis, 2, 1-35.

Read, J., van Os, J., Morrison, A., & Ross, C. A. (2005). Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: A literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112, 330-350.

Ritsher, J. B., Lucksted, A,. Otilingam, P. G., & Grajales, M. (2004). Hearing voices: Explanations and implications. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, 219-227.

Romme, M., & Escher, S. (1993). Accepting voices. London: MIND.

Romme, M., & Escher, S. (2000). Making sense of voices: A guide for mental health professionals working with voice-hearers. London: MIND.

Skehan, D., Larkin, W., & Read, J. (2012). Childhood adversity and psychosis: A literature review with clinical and societal implications. Psychoanalysis, Culture & Society, 17, 373-391

Tien, A. T.(1991). Distribution of hallucinations in the population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 26, 287-292.

Varese, F., Smeets, F. & Drukker, M., Lieverse, R., Lataster, T., Viechbauer, W. et al (2012). Childhood trauma increases the risk of psychosis: A meta analysis of patient-control, prospective and cross sectional cohort studies. Schizophrenia Bulletin, 38(4), 661–671.

Vaughn, C., & Leff, J. P. (1985). Expressed emotion in families: Its significance for mental illness. New York: Guilford Press.

Velligan, D. I., Miller, A. L., Eckert, S. L., Funderburg, L. G., True, J. E., Mahurin, R. K., Diamond, P., & Hazelton, B. C. (1996). The relationship between parental communication deviance and relapse in schizophrenic patients in the 1-year period after hospital discharge: A pilot study. Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 490-496.

Watkins, J. (1998). Hearing voices - a common human experience. Melbourne: Hill of Content Publishing.

Zubin, J. & Spring, B. (1977).Vulnerability – a new view on schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126.